某醫(yī)院2019—2021年276例住院患者萬古霉素臨床用藥分析

朱 倩， 檀崇斌， 汪 麗， 楊東梅， 劉晨露， 周 舟， 李 華， 程慶榮

寧國市人民醫(yī)院 1.藥劑科；2.急診科，安徽 宣城 242300

萬古霉素是糖肽類抗菌藥的典型代表，對(duì)革蘭陽性菌的抗菌作用極強(qiáng)，臨床上主要用于治療革蘭氏陽性菌感染的嚴(yán)重疾病，由于具有良好的抗菌活性，其在臨床得到了越來越廣泛的應(yīng)用[1]。而隨著其應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，相關(guān)耐藥問題和不合理應(yīng)用問題也隨之出現(xiàn)。萬古霉素的不合理應(yīng)用容易誘發(fā)產(chǎn)生耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌(vancomycin resistant Staphylococcus aureus，VRSA)和耐萬古霉素的腸球菌(vancomycin resistant Enterococcus，VRE)，對(duì)人體有著極高的威脅性[2]。為了促進(jìn)其合理應(yīng)用，原衛(wèi)生部于2004年發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]，對(duì)其適應(yīng)證和相關(guān)注意事項(xiàng)給出了具體規(guī)范，并要求醫(yī)院嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行應(yīng)用。但是，萬古霉素的不合理應(yīng)用情況仍然存在。本研究對(duì)寧國市人民醫(yī)院萬古霉素的具體應(yīng)用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，以期促進(jìn)本院萬古霉素的合理應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源 通過本院的醫(yī)療信息系統(tǒng)調(diào)取本院于2019—2021年收治的應(yīng)用萬古霉素的276例住院患者的臨床資料。

1.2 研究方法 采用Excel 2003數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)記錄并統(tǒng)計(jì)患者的基本情況、科室分布情況及用藥性質(zhì)、病原學(xué)檢查結(jié)果、臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況、萬古霉素與其他抗菌藥物聯(lián)用情況，以及萬古霉素應(yīng)用的合理性。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：治愈為患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)為病情明顯好轉(zhuǎn)，但患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查尚未完全恢復(fù)正常；未愈或其他為用藥后病情無改善或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。參照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》[4](2011年)、《新編藥物學(xué)》[5](第18 版)及萬古霉素說明書對(duì)萬古霉素應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 患者科室分布情況及用藥性質(zhì) 276例患者中，萬古霉素治療用藥患者156例，其中，腎病學(xué)科50例(32.05%)、骨科46例(29.49%)、眼科11例(7.05%)、神經(jīng)外科11例(7.05%)、內(nèi)分泌科8例(5.13%)、血液內(nèi)科7例(4.48%)、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科7例(4.48%)、感染科4例(2.56%)、泌尿外科3例(1.92%)、重癥醫(yī)學(xué)科3例(1.92%)、腫瘤/介入科2例(1.28%)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科1例(0.64%)、急診科1例(0.64%)、心血管內(nèi)科1例(0.64%)、普外一區(qū)(胃腸外科)1例(0.64%)；萬古霉素預(yù)防用藥患者120例，其中，骨科99例(82.50%)、眼科15例(12.50%)、神經(jīng)外科6例(5.00%)。治療用藥主要分布于腎病學(xué)科，預(yù)防用藥主要分布于骨科。

2.2 病原學(xué)檢查結(jié)果 156例萬古霉素治療性用藥患者中，138例進(jìn)行了病原學(xué)檢查，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率為88.47%(138/156)，其中，58例未檢出病原菌；80例病原學(xué)檢查結(jié)果呈陽性，有4例患者存在檢測出兩種細(xì)菌的現(xiàn)象，因此標(biāo)本檢測結(jié)果共142份。送檢樣本包括血液、分泌物、腦脊液、痰液、腹透液等。結(jié)果顯示：金黃色葡萄球菌檢出率最高，為20.42%(29/142)，表皮葡萄球菌檢出率為14.09%(20/142)，溶血性葡萄球菌檢出率為2.12%(3/142)，頭狀葡萄球菌檢出率為3.52%(5/142)，人葡萄球菌亞種檢出率為3.52%(5/142)，科氏葡萄球菌解脲亞種檢出率為0.70%(1/142)，屎腸球菌檢出率為0.70%(1/142)，糞腸球菌檢出率為3.52%(5/142)，無乳鏈球菌檢出率為0.70%(1/142)，停乳鏈球菌檢出率為0.70%(1/142)，不解乳鏈球菌檢出率為0.70%(1/142)，無細(xì)菌生長檢出率為40.86%(58/142)，其他菌種檢出率為8.45%(12/142)。

2.3 臨床療效 276例患者經(jīng)萬古霉素治療后治愈139例(50.36%)，好轉(zhuǎn)117例(42.39%)，未愈或其他20例(7.25%)，總有效率為92.75%(256/276)。

2.4 萬古霉素與其他抗菌藥物聯(lián)用情況 276例使用萬古霉素的患者中，共74例患者聯(lián)用了其他抗菌藥物，聯(lián)合用藥比例為26.81%(74/276)，其中，聯(lián)用1種抗菌藥物情況最多，共60例(81.08%)，聯(lián)用2種抗菌藥物共14例(18.92%)；聯(lián)用抗菌藥物中美羅培南應(yīng)用最多，其次是頭孢他啶。萬古霉素與其他聯(lián)用抗菌藥物的具體種類及應(yīng)用次數(shù)見表1。

表1 聯(lián)用抗菌藥物具體種類及應(yīng)用次數(shù)

2.5 萬古霉素應(yīng)用合理性 276份病歷中，萬古霉素使用合理的有140份，占比50.72%(140/276)；不合理的有136份，占比49.28%(136/276)。136份不合理病歷中共存在166處不合理的現(xiàn)象，其中，圍術(shù)期給藥時(shí)機(jī)不適宜85例(51.20%)，占所有患者比例為30.80%(85/276)；預(yù)防用藥療程不適宜14例(8.43%)，占所有患者比例為5.07%(14/276)；給藥途徑不適宜12例(7.23%)，占所有患者比例為4.35%(12/276)；給藥頻次不適宜16例(9.64%)，占所有患者比例為5.79%(16/276)；藥物遴選不適宜25例(15.06%)，占所有患者比例為9.06%(25/276)；聯(lián)合用藥不適宜6例(3.62%)，占所有患者比例為2.17%(6/276)；溶媒不適宜8例(4.82%)，占所有患者比例為2.90%(8/276)。以圍術(shù)期預(yù)防用萬古霉素的給藥時(shí)機(jī)不適宜的患者例數(shù)最多，藥物遴選不適宜次之，給藥頻次不適宜位列第三。

3 討論

萬古霉素是一種臨床常見的殺菌劑，能夠促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞的溶解并抑制細(xì)菌RNA的合成，從而有效殺除病菌[6-7]。本研究結(jié)果顯示，治療用藥在腎病學(xué)科應(yīng)用較多，預(yù)防用藥在骨科應(yīng)用較多。分析其原因?yàn)槟I病學(xué)科選用萬古霉素多用于治療腹膜透析患者發(fā)生的腹腔感染，腹膜透析的患者因免疫力低下、貧血等多種因素易發(fā)生腹腔感染[8]，以金黃色葡萄球菌最為多見，選用萬古霉素符合《國家抗微生物治療指南》[9]推薦。而骨科常見手術(shù)治療[10]，為避免術(shù)后感染需要應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。有研究報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨科的常見手術(shù)，患者術(shù)后一旦發(fā)生感染后果十分嚴(yán)重，而對(duì)某些手術(shù)感染后果嚴(yán)重者若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植可能或該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率較高，可應(yīng)用萬古霉素預(yù)防感染[11-12]。由此可見，萬古霉素應(yīng)用在本院科室分布較為合理。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，156例萬古霉素治療性用藥患者中，138例進(jìn)行了病原學(xué)檢查，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率為88.46%，符合接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%的規(guī)定[13]。而本研究調(diào)查顯示，萬古霉素對(duì)其有強(qiáng)有力抗菌作用的菌種(金黃色葡萄球菌)的檢出率最高(20.42%)，說明本院醫(yī)師能夠根據(jù)患者情況選擇是否應(yīng)用萬古霉素，對(duì)萬古霉素的選用是有針對(duì)性的合理用藥。276例患者經(jīng)萬古霉素治療后總有效率高達(dá)92.75%，說明本院醫(yī)師能夠及時(shí)應(yīng)用萬古霉素對(duì)對(duì)癥患者進(jìn)行治療，且療效顯著。本研究結(jié)果還顯示，276例萬古霉素治療患者中聯(lián)合用藥比例為26.81%，其中，聯(lián)用1種抗菌藥物情況最多。而聯(lián)用抗菌藥物中以美羅培南應(yīng)用最多，其次是頭孢他啶。本院萬古霉素聯(lián)合美羅培南多見于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的高?；颊?，且存在耐藥菌感染的高危因素，如長期反復(fù)住院、有耐藥菌定植或感染病史、重癥疾病等，臨床治療選用美羅培南聯(lián)合萬古霉素，符合《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2020年版)》推薦[14]；276份病歷中有22份病歷選用萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶抗感染治療，多見于腎病學(xué)科的腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者，《腹膜透析相關(guān)感染的防治指南》中指出[15]，這類患者應(yīng)盡早開始進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，且抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌，針對(duì)陰性菌推薦三代頭孢(如頭孢他啶)。因此，臨床選用該聯(lián)合方案也符合相關(guān)指南[15]的推薦。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，276份病歷中有136份存在萬古霉素應(yīng)用不合理情況，占比49.28%，其中，136份病歷中共存在166處不合理的現(xiàn)象，不合理現(xiàn)象包括圍術(shù)期給藥時(shí)機(jī)不適宜、預(yù)防用藥療程不適宜、給藥途徑不適宜、給藥頻次不適宜、藥物遴選不適宜、聯(lián)合用藥不適宜以及溶媒不適宜。圍術(shù)期給藥時(shí)機(jī)不適宜是因?yàn)槭中g(shù)前超過2 h或手術(shù)前45 min給予萬古霉素，超過2 h給藥會(huì)影響預(yù)防效果，而小于1 h給藥容易出現(xiàn)紅人綜合征、低血壓等不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥不適宜是因?yàn)獒t(yī)師對(duì)萬古霉素聯(lián)用的知識(shí)了解不夠全面，選擇聯(lián)用藥物未能達(dá)到“1+1>2”的效果。預(yù)防用藥療程不適宜是因?yàn)榛颊咔闆r良好，切口無紅腫滲出，而預(yù)防用藥時(shí)間超過了48 h。給藥途徑不適宜是因?yàn)椴糠轴t(yī)務(wù)人員將萬古霉素直接涂抹在手術(shù)切口處。給藥頻次不適宜是因?yàn)榇嬖谀I功能正常的患者，治療性用藥萬古霉素每天1次的給藥頻次不適宜，以及對(duì)于慢性腎病五期患者，萬古霉素每12 h給藥1次的給藥頻次不適宜現(xiàn)象。藥物遴選不適宜是本院存在藥敏結(jié)果顯示為青霉素耐藥、苯唑西林敏感的葡萄球菌選用萬古霉素不適宜現(xiàn)象；另外，椎間融合內(nèi)固定術(shù)或骨折切開復(fù)位術(shù)選用萬古霉素預(yù)防用藥，檔次偏高。溶媒不適宜主要體現(xiàn)在單次劑量為1.0 g的萬古霉素選用100 ml的5%葡萄糖或0.9%氯化鈉作為溶媒，或萬古霉素選用乳酸鈉林格氏液作為溶媒，不符合藥品說明書的推薦。

綜上所述，本院萬古霉素總體應(yīng)用基本合理，不存在濫用現(xiàn)象。但在萬古霉素具體應(yīng)用過程中仍存在圍術(shù)期給藥時(shí)機(jī)不適宜、預(yù)防用藥療程不適宜、給藥途徑不適宜等現(xiàn)象。因此，針對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，建議在本院開展萬古霉素血藥濃度監(jiān)測和合理用藥培訓(xùn)，從而提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識(shí)和能力，規(guī)范萬古霉素的臨床使用。