非小細(xì)胞肺癌血漿EGFR基因突變豐度對(duì)吉非替尼治療效果的影響

張馨文，王 波，許 果

肺癌是常見惡性腫瘤之一，在我國(guó)惡性腫瘤中致死率居第一位，其中80%為非小細(xì)胞肺癌，臨床約75%患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于中晚期，錯(cuò)過最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，5年生存率很低。臨床對(duì)中晚期患者通常應(yīng)用放化療治療[1-3]。表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因是重要的腫瘤驅(qū)動(dòng)基因，其編碼的EGFR蛋白可啟動(dòng)PI3K/AKT等多條信號(hào)通路，在惡性腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲、血管生成等惡性生物學(xué)進(jìn)程中發(fā)揮重要作用[4-6]。目前臨床常用靶向藥物——吉非替尼治療EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌。吉非替尼是針對(duì)EGFR靶點(diǎn)的小分子酪氨酸激酶抑制劑[7]。但在治療中，EGFR敏感型患者對(duì)吉非替尼臨床療效存在顯著個(gè)體化差異。研究顯示，EGFR基因突變豐度與EGFR酪氨酸抑制劑藥物的療效密切相關(guān)，但受限于組織取材大小條件無(wú)法進(jìn)行大樣本研究。本研究主要研究血漿EGFR基因突變豐度與非小細(xì)胞肺癌患者吉非替尼療效的相關(guān)性，探討血漿EGFR基因突變豐度預(yù)測(cè)吉非替尼對(duì)EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌療效的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月—2019年6月本院收治的經(jīng)病理檢查證實(shí)的非小細(xì)胞肺癌患者，取手術(shù)切除癌組織標(biāo)本及血漿標(biāo)本進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；有可測(cè)的局部病灶或轉(zhuǎn)移病灶；腫瘤組織可滿足基因分析條件；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者對(duì)吉非替尼治療方案不耐受。共收集符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的非小細(xì)胞肺癌135例，其中男83例，女52例；年齡18～53(31.24±4.37)歲；臨床分期：ⅢB期71例，Ⅳ期64例；病理類型：腺癌85例，鱗癌47例，腺鱗癌3例；有吸煙史76例，無(wú)吸煙史59例?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2方法

1.2.1基因突變檢測(cè)：通過組織DNA提取試劑盒(美國(guó)OMEGA公司)提取組織基因組DNA，嚴(yán)格參照試劑盒說明書進(jìn)行操作。采用PCR擴(kuò)增，加入PNA 2 μl，引物序列為CTACGCCACCAGCTC，反應(yīng)體系為10×PCR緩沖液10 μl，2.5 mmol/L的dNTP 8 μl，正反向引物各0.5 μl，Taq酶5 μl， 100 μmol/L的PNA 2 μl，模板DNA 6 μl，添加去離子水至100 μl。PCR反應(yīng)程序?yàn)?95 ℃預(yù)熱3 min，95 ℃ 30 s ，60 ℃ 30 s，72 ℃ 15 s，后3個(gè)步驟重復(fù)35次。若突變含量>20%，判定為高豐度突變;突變含量≤20%，判定為低豐度突變。

1.2.2EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者治療方案：吉非替尼(AstraZeneca UK Limited，批號(hào)20140142)250 mg，固定時(shí)間服用，1/d，持續(xù)服用至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)毒副作用。吉非替尼治療期間不進(jìn)行其他抗腫瘤治療。

1.2.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者(EGFR突變者)規(guī)范服用吉非替尼治療后行腹部B超、胸部CT、頭顱MRI檢查，對(duì)目標(biāo)病灶及轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行評(píng)價(jià)，以入組時(shí)基線檢查結(jié)果為參照，按照文獻(xiàn)[8]中實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,完全緩解(CR)+部分緩解(PR)為療效好，疾病穩(wěn)定(SD)+疾病進(jìn)展(PD)為療效差。

1.2.4隨訪:入組患者采用電話或門診檢查等方式進(jìn)行隨訪，每8周1次。主要觀察指標(biāo)：總生存時(shí)間(OS)為從吉非替尼治療開始至任何原因引起死亡的時(shí)間。無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)為從吉非替尼治療開始至腫瘤進(jìn)展或任何原因引起死亡的時(shí)間。所有患者隨訪3.5～36.9個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為21.7個(gè)月，隨訪率為100.0%。以隨訪期間患者發(fā)生腫瘤進(jìn)展以及死亡為預(yù)后不良，腫瘤無(wú)進(jìn)展為預(yù)后良好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 20.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；EGFR基因檢測(cè)結(jié)果比較采用一致性檢測(cè)；生存分析采用Kaplan-Meier法，兩兩比較采用Log-Rank檢驗(yàn)，使用Bonferroni法進(jìn)行檢驗(yàn)水準(zhǔn)的校正；影響因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，采用輸入法為變量篩選方法。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1腫瘤組織與血漿EGFR基因突變一致性檢測(cè) 135例腫瘤組織中EGFR基因突變率為34.8%(47/135)，血漿中EGFR基因突變率為29.6%(40/135)。二者檢測(cè)結(jié)果高度一致(Kappa=0.813，P<0.01)。見表1。

2.2EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者吉非替尼臨床療效與臨床病理特征關(guān)系 40例EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者吉非替尼治療后CR 9例，PR 16例，SD 8例，PD 7例，即療效好25例，療效差15例。EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者吉非替尼療效與患者性別、年齡、吸煙與否、TNM分期、病理類型、分化程度無(wú)關(guān)(P>0.05)。見表2。

表2 EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者吉非替尼臨床療效與臨床病理特征關(guān)系(例)

2.3血漿EGFR基因突變豐度與EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者臨床療效相關(guān)性 根據(jù)患者血漿EGFR基因是否突變及突變豐度，將40例EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者分為低豐度組22例、高豐度組18例。基因突變高豐度組療效好15例，療效差3例；基因突變低豐度組療效好10例，療效差12例?；蛲蛔兏哓S度組療效優(yōu)于基因突變低豐度組(P<0.01)。

2.4血漿EGFR基因突變豐度對(duì)EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者臨床預(yù)后的影響 EGFR基因突變低豐度組、高豐度組OS分別為14(13.1～14.8)個(gè)月、17(15.6～18.4)個(gè)月；EGFR基因突變高豐度組OS長(zhǎng)于低豐度組(P<0.05)。見圖1。EGFR基因突變低豐度組、高豐度組PFS分別為12(9.3～14.6)個(gè)月、15(12.9～17.1)個(gè)月；2組PFS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

圖1 不同血漿EGFR基因突變豐度EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者OS的Kaplan-Meier曲線

圖2 不同血漿EGFR基因突變豐度EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者PFS的Kaplan-Meier曲線

2.5影響EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者吉非替尼治療預(yù)后的因素 以EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者治療后預(yù)后不良為因變量，EGFR基因突變低豐度、EGFR基因突變高豐度作為自變量，Cox分析顯示，EGFR基因突變高豐度是吉非替尼治療后預(yù)后不良的保護(hù)因素(P<0.01)。見表3。

表3 非小細(xì)胞肺癌吉非替尼治療預(yù)后的影響因素Cox回歸分析

3 討論

EGFR是上皮生長(zhǎng)因子細(xì)胞增殖和信號(hào)傳導(dǎo)的受體，可與配體結(jié)合產(chǎn)生受體的二聚體，激活下游信號(hào)通路，通過PI3K/AKT等通路促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖與遷移[9]。靶向EGFR的單克隆抗體可阻礙EGFR與其配體結(jié)合，阻斷下游信號(hào)通路激活，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移及血管生成[10]。

EGFR激酶區(qū)突變已成為公認(rèn)的有效預(yù)測(cè)吉非替尼療效的生物學(xué)指標(biāo)[11]，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使同為攜帶EGFR突變的肺癌患者對(duì)吉非替尼療效也存在差異性[12]，推測(cè)EGFR突變豐度可能與吉非替尼對(duì)晚期肺癌的療效有關(guān)。此前研究多采用病理組織穿刺、活檢等手段獲取，為有創(chuàng)性檢查，且穿刺獲取組織量少，也無(wú)法排除正常組織對(duì)結(jié)果的影響，MATSUMOTO等[13]研究表明，非小細(xì)胞肺癌組織腫瘤細(xì)胞比例>80%時(shí)才可得到可靠結(jié)果。李文清等[14]研究顯示，腫瘤患者血漿k-ras DNA突變水平高，提示檢測(cè)血漿DNA突變具有可行性。本研究結(jié)果顯示，非小細(xì)胞肺癌患者血漿EGFR突變率為29.6%，主要集中在外顯子21。有研究顯示，亞洲患者EGFR突變率高于歐洲白種人，同時(shí)吉非替尼對(duì)亞洲非小細(xì)胞肺癌患者療效高于歐洲白種人，提示EGFR突變與吉非替尼療效有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，血漿EGFR基因突變狀態(tài)與腫瘤組織檢測(cè)一致性較高，提示血漿EGFR基因狀態(tài)檢測(cè)可以部分代替患者腫瘤組織檢測(cè)以指導(dǎo)藥物靶向治療。

本研究結(jié)果顯示，EGFR基因突變高豐度組療效優(yōu)于低豐度組，高豐度組OS長(zhǎng)于低豐度組，提示非小細(xì)胞肺癌患者EGFR基因突變豐度的高低以及是否發(fā)生突變與吉非替尼的療效有關(guān)，但EGFR基因突變高豐度組與低豐度組PFS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因?yàn)楸狙芯坎±龜?shù)較少。進(jìn)一步Cox回歸分析顯示，EGFR基因突變高豐度可降低非小細(xì)胞肺癌吉非替尼治療預(yù)后不良的發(fā)生率，提示血漿EGFR基因突變豐度檢測(cè)可能可作為非小細(xì)胞肺癌臨床療效及預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，避免EGFR基因突變低豐度患者盲目用藥，為臨床個(gè)性化治療提供參考。

綜上所述，血漿EGFR基因突變豐度檢測(cè)與EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌患者吉非替尼臨床療效相關(guān)，檢測(cè)EGFR基因突變豐度可較好預(yù)測(cè)吉非替尼治療EGFR敏感型非小細(xì)胞肺癌臨床效果，可作為預(yù)測(cè)吉非替尼獲益的有效手段。