李儀靜 曾繼蘭 尤小英 向平

慢性腎衰竭由腎臟長期受到損傷引起，患者機體多存在水、電解質和酸堿平衡失調等問題。當慢性腎衰竭發(fā)展至終末期時常規(guī)治療方式已無法進行有效治療，血液透析是處于終末期腎臟病患者替代治療的主要方式，可明顯緩解癥狀和延長患者生命。但長時間的血液透析易導致患者出現(xiàn)不良心血管事件，對患者生活質量以及預后產生影響，嚴重時可危及患者生命［1］。目前研究尚未完全明確維持性血液透析患者在治療期間發(fā)生不良心血管事件的具體機制。近年來不少研究顯示，全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）以及鐵蛋白（ferritin，F(xiàn)ER）均可對維持性血液透析患者不良心血管事件進行預測，但有學者認為單一的檢查準確性和特異性較差［2-4］。因此，本文對iPTH、AKP 聯(lián)合FER 檢測在老年維持性血液透析患者不良心血管事件預測中的應用進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年8月至2020年12月于重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院進行維持性血液透析治療的134 例患者設為研究組。納入標準：①透析時間＞6 個月；②臨床資料均完整，無缺失。排除標準：①存在合并嚴重內分泌紊亂、自身免疫性疾病或惡性腫瘤者；②伴隨嚴重器臟疾病患者；③存在精神疾病無法配合本研究或依從性差者；④中途退出研究者。研究組男75 例，女59 例，平均年齡（66.18±8.43）歲。原發(fā)疾病類型：慢性腎小球腎炎48 例、糖尿病腎病50 例、高血壓性腎病36 例。另選取87名同時間段進行健康體檢者作為健康組，其中男46 名，女41 名，平均年齡為（65.51±9.01）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，受試者已簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

收集所有參與研究者早晨空腹靜脈血5 mL，使用離心機（離心半徑10 cm）3 000 r/min 分離血清，10 min 后取出低溫保存。使用放射免疫法測定iPTH、AKP 水平，采用散射比濁法檢測FER 水平，試劑盒均購自德國Siemens 公司，具體操作方法嚴格按照說明書進行。

1.3 隨訪

通過電話、復查等方式進行為期半年的隨訪，隨訪時間截止至2021年6月，根據(jù)患者有無不良心血管事件［5］（心絞痛、心肌梗死、心衰、惡性心律失常、心源性猝死等）的發(fā)生分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；采用多元Logistic回歸分析不良心血管事件發(fā)生的危險因素；使用ROC 曲線分析iPTH、AKP、FER 及三者聯(lián)合檢測對不良心血管事件發(fā)生的預測價值，計算ROC 曲線下面積（Area Under Curve，AUC），以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組iPTH、AKP、FER 水平比較

研究組iPTH、AKP、FER 水平均高于健康組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組iPTH、AKP、FER 水平比較（±s）Table 1 Comparison of the levels of iPTH，AKP and FER between the two groups（±s）

表1 兩組iPTH、AKP、FER 水平比較（±s）Table 1 Comparison of the levels of iPTH，AKP and FER between the two groups（±s）

組別研究組健康組t 值P 值n 134 87 iPTH（pg/mL）206.84±84.95 47.92±9.38 17.367＜0.001 AKP（U/L）176.84±39.15 65.84±20.19 24.408＜0.001 FER（ng/mL）280.41±64.26 49.58±13.84 32.987＜0.001

2.2 發(fā)生以及未發(fā)生不良心血管事件患者的iPTH、AKP、FER 水平比較

通過隨訪資料得知：發(fā)生不良心血管事件患者43 例（32.09%），未發(fā)生不良心血管事件患者91 例（67.91%）。發(fā)生組iPTH、AKP、FER 水平均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 發(fā)生以及未發(fā)生不良心血管事件患者的iPTH、AKP、FER 水平比較（±s）Table 2 Comparison of iPTH，AKP，and FER levels in patients with and without adverse cardiovascular events（±s）

表2 發(fā)生以及未發(fā)生不良心血管事件患者的iPTH、AKP、FER 水平比較（±s）Table 2 Comparison of iPTH，AKP，and FER levels in patients with and without adverse cardiovascular events（±s）

組別未發(fā)生組發(fā)生組t 值P 值n 91 43 iPTH（ng/mL）196.75±71.85 228.19±90.36 2.172 0.032 AKP（IU/L）169.81±34.84 191.72±41.51 3.192 0.002 FER（ng/mL）272.49±59.48 297.17±66.23 2.161 0.033

2.3 影響不良心血管事件發(fā)生的危險因素

經(jīng)多因素Logistic 回歸模型分析結果得出，iPTH、AKP、FER 為影響不良心血管事件發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響不良心血管事件發(fā)生的危險因素分析Table 3 Analysis of risk factors affecting adverse cardiovascular events

2.4 iPTH、AKP、FER 及三者聯(lián)合檢測對不良心血管事件發(fā)生的預測價值

ROC 曲線顯示：iPTH、AKP、FER 單獨檢測及三者聯(lián)合檢測AUC 分別為0.812、0.836、0.809、0.913，其中以三者聯(lián)合檢測AUC 值最大。見表4、圖1。

表4 iPTH、AKP、FER 及三者聯(lián)合對不良心血管事件發(fā)生的預測價值Table 4 Predictive value of iPTH，AKP，F(xiàn)ER and the combination of the three on the occurrence of adverse cardiovascular events

圖1 預測價值Figure 1 The predictive value

3 討論

臨床治療慢性腎衰竭主要以延緩病程發(fā)展、減輕或消除癥狀以及防治并發(fā)癥為主。血液透析是通過吸附、彌散及對流等方法將血液中多余的有害物質及水分進行清除，使機體內酸堿及水、電解質維持相對平衡。血液透析可延長患者存活時間，但透析器對毒素清除具有局限性，易導致機體代謝產物殘留、患者發(fā)生不良心血管事件，從而誘發(fā)并發(fā)癥，造成患者死亡［6-7］。有學者認為準確而有效的診斷有助于減少維持性血液透析患者不良心血管事件發(fā)生［8-9］。

有研究發(fā)現(xiàn)礦物質及骨代謝紊亂是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，與維持性血液透析患者的心血管事件密切相關，主要以AKP、iPTH 等作為監(jiān)測指標［10］。本研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者iPTH、AKP、FER 均高于健康人群，這與Hanatani 等［11］的研究結果相似。進一步研究顯示發(fā)生組者iPTH、AKP、FER 水平高于未發(fā)生組，這與既往研究結果相似［12］。由此可看出維持性血液透析可在一定程度上對iPTH、AKP、FER 水平產生影響。甲狀旁腺激素是由甲狀旁腺主細胞分泌的人體重要的鈣、磷調節(jié)因子，而iPTH 可準確地反映患者甲狀旁腺的分泌水平。常規(guī)血液透析難以清除體內多余的磷，隨著透析齡的增長，血磷在體內蓄積量逐漸增加，iPTH 水平上升［13］。AKP 是一種膜結合的同型二聚體酶，能在堿性環(huán)境下水解磷酸單酯鍵，可將無機焦磷酸（inorganic pyrophosphate，PPi）水解為無機磷酸鹽（Inorganic phosphate，Pi），解除PPi 對骨鹽形成的抑制作用，造成局部的Pi 與PPi 比例失衡，從而引起AKP 水平出現(xiàn)變化［14］。過量鐵沉積促進心肌細胞損傷、凋亡及纖維化，同時鐵過載可引起鐵的氧化還原電位產生細胞毒性，使羥基自由基大量生成，從而損害心肌細胞及血管內皮細胞，促進動脈硬化；FER 是人體內鐵的主要儲存形式，是機體缺鐵或鐵超載的主要評價指標之一，其與患者的心血管事件具有一定的相關性［15］。有研究認為FER 處于高水平時是維持性血液透析患者死亡的獨立危險因素［16］。本研究分析發(fā)現(xiàn)，iPTH、AKP、FER 為影響維持性血液透析患者不良心血管事件發(fā)生的獨立危險因素，說明當iPTH、AKP、FER 水平出現(xiàn)變化時可在一定程度上影響不良心血管事件發(fā)生。考慮其中緣由可能是因為iPTH、AKP、FER 水平異常升高，引起骨骼畸形、血管及心瓣膜鈣化等，導致不良心血管事件發(fā)生。魯曉涵等［17］認為聯(lián)合檢測ALP 和iPTH 可更好地預測維持性血液透析患者預后。本研究發(fā)現(xiàn)iPTH、AKP、FER 三者聯(lián)合檢測不良心血管事件發(fā)生的AUC 值最大，靈敏度、特異度最高，說明聯(lián)合檢測能夠有效提高診斷的準確度。

綜上所述，iPTH、AKP、FER 聯(lián)合檢測有利于臨床預測不良心血管事件發(fā)生，其對維持性血液透析患者預后的具有重大的意義。