李佩文教授基于“骨玄府”理論辨治乳腺癌骨轉(zhuǎn)移經(jīng)驗

張晨陽 陳冬梅 羅璠 袁夢琪 萬冬桂

乳腺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移在晚期乳腺癌中的發(fā)生率約為70%，中位生存期只有2-3年[2]，骨相關(guān)事件嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。李佩文教授為全國名老中醫(yī)，50余年來致力于中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤的臨床研究[3]。李佩文教授從玄府理論認(rèn)識乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制，臨證采用“開玄”與“養(yǎng)玄”的治療方法，臨床療效確切，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

玄府是物質(zhì)與信息交流的最細(xì)微結(jié)構(gòu)和功能單位，以通為用，貴開忌闔，發(fā)揮著流通氣液，灌滲氣血，轉(zhuǎn)運神機(jī)的作用[4]。骨玄府發(fā)揮的是溝通內(nèi)外、運行氣血、滋養(yǎng)骨骼、支撐運動的作用[5]。現(xiàn)代解剖學(xué)對于骨骼內(nèi)含大量微細(xì)空腔，分布有血管、神經(jīng)及淋巴管，發(fā)揮承重、運動、物質(zhì)傳輸交換作用的論述佐證了骨玄府理論的合理性。現(xiàn)代學(xué)者以“玄府”為切入點治療各種骨病，均取得了確切的療效[6]，為玄府理論在骨病治療中應(yīng)用的有效性提供了證據(jù)，也為基于骨玄府理論辨治乳腺癌骨轉(zhuǎn)移奠定了基礎(chǔ)。

1 骨玄府失和是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的核心病機(jī)

1.1 氣、痰、瘀、毒互結(jié)，骨玄府郁閉

骨骼富含精密細(xì)小的網(wǎng)狀管道結(jié)構(gòu)，是血液生成和貯存的器官，李佩文教授認(rèn)為其有可能因為血液灌注的狀態(tài)造成骨玄府氣血郁滯?，F(xiàn)代研究亦證實了乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移部位最常見的為脊柱[7]，肩胛骨等形狀不規(guī)則骨、扁骨以及四肢長骨相對少見。女子以肝為先天，且經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為乳房為肝、胃二經(jīng)所屬，乳腺癌患者多有肝氣郁結(jié)的臨床癥候。多項針對乳腺癌患者體質(zhì)、中醫(yī)證候的臨床研究顯示乳腺癌患者以氣郁質(zhì)居多[8]，常見的證型為肝氣郁滯、腎精虧虛型[9]。手術(shù)損傷患者血絡(luò)，可導(dǎo)致血液停滯或離經(jīng)妄行而形成瘀血。乳腺癌患者?？梢娧焊吣隣顟B(tài)[10]。術(shù)后化療常引起嚴(yán)重的消化道不良反應(yīng)，此乃中焦脾胃受損表現(xiàn)，脾失健運，水濕不化而內(nèi)聚為痰。癌毒具有生命力旺盛、極難去除的特點，多長期留戀于乳腺癌患者體內(nèi)。當(dāng)氣滯、痰濁、血瘀、癌毒等病理產(chǎn)物蓄積的量超過骨玄府所能運行轉(zhuǎn)化的限度時，則出現(xiàn)氣失宣通、痰濕內(nèi)阻、瘀血阻絡(luò)、毒邪蘊結(jié)等病理狀態(tài)，骨玄府郁閉失用，癌毒侵骨而出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。多項研究顯示，Luminal型乳腺癌較其他分型更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[11]，李佩文教授認(rèn)為這是由于該型患者長期接受內(nèi)分泌藥物治療，藥毒蓄積，加重骨玄府郁閉所致。

1.2 精、氣、血、津虧虛，骨玄府痿閉

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移多為溶骨性轉(zhuǎn)移[12]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要機(jī)制是癌細(xì)胞刺激破骨細(xì)胞的生成[13]。骨玄府依賴來源于先天和后天的氣血精津充養(yǎng)。乳腺癌患者發(fā)病時多處于圍絕經(jīng)期[14]，此階段女性先天之腎精漸衰，加之綜合治療手段以及癌毒對臟腑精氣的消耗，腎精益虛；或因先天稟賦不足，或因治療手段及癌毒損傷，中焦脾土虛衰，可使運化失司，氣血生化乏源。關(guān)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中醫(yī)證型的研究也顯示，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移以肝腎陰虛證與脾腎陽虛證最為多見[15]；郁結(jié)之肝氣或阻礙氣血運行，或橫逆犯中焦脾胃都可阻礙氣血化生；放射性治療多傷肺部[16]，可致津液不布，以上諸多因素直接或間接地導(dǎo)致骨玄府失于氣血精津的潤養(yǎng)而虛衰。此時，骨玄府無力承受癌毒的戕伐而出現(xiàn)骨實質(zhì)的破壞，臨床表現(xiàn)為溶骨性轉(zhuǎn)移。南宋齊仲甫《女科百問》[17]云“女子以血為源”，乳腺癌患者氣血不會驟然虧虛，而是緩慢進(jìn)展的過程。骨玄府較身體其余組織更為堅實致密，癌毒攻伐所需時間較長，故在乳腺癌中，骨轉(zhuǎn)移通常發(fā)生較晚，多出現(xiàn)在在原發(fā)腫瘤切除后長達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年[18]。骨玄府形態(tài)微觀，疾病進(jìn)展過程隱匿，故骨轉(zhuǎn)移病灶多經(jīng)過數(shù)年的潛伏期才成為臨床可檢測的轉(zhuǎn)移灶[19]。作為氣血運行之“道路”“門戶”的骨玄府虛衰，運行氣血的功能失常，則失養(yǎng)愈加嚴(yán)重，骨玄府痿閉的程度進(jìn)行性加重，臨床表現(xiàn)為乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移多為全身多部位漸發(fā)[20]。

2 調(diào)養(yǎng)玄府是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵治則治法

本病實質(zhì)是郁閉、痿閉導(dǎo)致的骨玄府失和，病位在骨玄府，故調(diào)養(yǎng)玄府應(yīng)貫穿于治療全程。李佩文教授強(qiáng)調(diào)臨床辨證治療當(dāng)以開通玄府與充養(yǎng)玄府為總綱，著眼于去除玄府閉塞之因，增強(qiáng)玄府氣血精津榮養(yǎng)。辨清郁結(jié)之因后選擇行氣、化痰、化瘀、解毒的治法，使血絡(luò)得通，痰瘀得化，癌毒得制，則玄府得以開通；辨明虧虛之本后采用益氣、補(bǔ)血、生津、填精的治法，使得氣血充盈，精津充盛，則玄府得以充養(yǎng)。骨玄府得通得養(yǎng)，則郁閉、痿閉之勢得以逆轉(zhuǎn)，溝通內(nèi)外、運行氣血、支撐運動的功能得復(fù)。調(diào)養(yǎng)玄府既是治則，也是目的，骨玄府通和是中醫(yī)在防治乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中要達(dá)到的目標(biāo)所在。

2.1 開通玄府

2.1.1 行氣通玄 行氣通玄法主要針對肝氣郁結(jié)證患者，此證型多見明顯的情緒抑郁不舒或急躁易怒，多嘆息、噯氣，腹脹，頭目、乳房、脅肋脹痛，月經(jīng)不調(diào)，煩躁多夢，夜寐欠安等表現(xiàn)。氣郁既是致病重要原因，又可致運化不利，藥物難達(dá)病位而難以奏效，故處方更應(yīng)注重增強(qiáng)行氣解郁功效以暢通骨玄府，防止其進(jìn)一步郁閉而病情進(jìn)展。

2.1.2 化痰利玄 化痰利玄法是針對痰濕內(nèi)阻型患者的主要治法，此證型多可見眩暈伴頭重昏蒙，胸悶乏力，納呆，或自覺咽中異物感，咳不出，咽不下，或時吐痰涎，兼見上肢淋巴水腫、子宮肌瘤、卵巢囊腫、肝囊腫等多部位囊腫等表現(xiàn)。針對不同病機(jī)，治法應(yīng)各有側(cè)重，或清熱化痰，或行氣化痰，或除濕化痰，或溫陽化痰，同時注重補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，可使痰濕得化，骨玄府得以開通。

2.1.3 化瘀開玄 化瘀開玄法是針對瘀血內(nèi)阻型患者的主要治法，此證型多可見血液高凝狀態(tài)，癌性疼痛，周圍神經(jīng)病變，手足綜合征，頭痛，月經(jīng)失調(diào)，痛經(jīng)或閉經(jīng)等表現(xiàn)。骨內(nèi)含豐富而細(xì)密的血管，易郁易壅，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移更需及時活血化瘀，開通骨玄府。寒凝、氣滯、氣虛、血虛、外傷等各種原因均可導(dǎo)致血液郁滯，故活血化瘀的同時應(yīng)配合溫陽、行氣、補(bǔ)益氣血等治法。

2.1.4 解毒護(hù)玄 解毒護(hù)玄法是針對毒邪蘊結(jié)型患者的主要治法，此證型多處于乳腺癌終末期，患者出現(xiàn)全身多發(fā)性轉(zhuǎn)移，而非單純性骨轉(zhuǎn)移，臨床出現(xiàn)疼痛、咳嗽、咯血、氣短、腹水、嘔吐、健忘等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，故治療重點是顧護(hù)未受邪之地，解癌毒以防深陷。此型患者體內(nèi)毒邪深重，正氣受癌毒、藥毒損傷的程度較重，整體狀況極差，故以解癌毒扶正為主要治法。

2.2 充養(yǎng)玄府

2.2.1 益氣充玄 益氣充玄法適用于氣虛型患者的治療。此證型多由先天體質(zhì)或多次化療導(dǎo)致，主要出現(xiàn)神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，胸悶氣短，納差，消瘦，自汗，尿頻，面色淡白，舌淡，脈虛無力等元氣不足，臟腑功能衰退表現(xiàn)。治療重點是補(bǔ)益元氣以充養(yǎng)骨玄府，同時應(yīng)注重健脾和胃，培補(bǔ)中焦脾土，以開氣血化生之源。

2.2.2 補(bǔ)血養(yǎng)玄 補(bǔ)血養(yǎng)玄法適用于血虛型患者的治療。此證型常出現(xiàn)于化療治療階段或結(jié)束化療后，主要出現(xiàn)面色淡白或萎黃，唇舌爪甲色淡，頭暈眼花，心悸，失眠多夢，手足發(fā)麻，月經(jīng)后期，月經(jīng)量少、色淡，或經(jīng)閉等表現(xiàn)。治療重點是補(bǔ)充血液以充養(yǎng)骨玄府，氣血同源，血虛與氣虛多相互兼夾，故采用補(bǔ)血治法時亦需配合補(bǔ)益脾胃的治法。

2.2.3 生津潤玄 生津潤玄法是針對津液虧虛型患者的治法。此證型常出現(xiàn)皮膚干燥，潮熱盜汗，兩顴潮紅，咽干口燥，五心煩熱，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。治療重點是養(yǎng)陰生津以潤骨玄府，津液輸布主要與肺、脾、腎三臟有關(guān)，故在應(yīng)用甘涼濡潤復(fù)津之法的同時應(yīng)注重補(bǔ)益肺、脾、腎三臟。益生津之源，則津液充沛，輸布全身，潤膚澤毛，骨玄府得潤。

2.2.4 填精補(bǔ)玄 填精補(bǔ)玄法是針對腎精虧虛型患者的治法。此證型常出現(xiàn)腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲健忘，早衰，小便頻數(shù)甚或失禁，骨質(zhì)疏松，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，脈沉細(xì)等表現(xiàn)。腎主骨生髓，癌病日久，腎精虧虛，骨玄府失養(yǎng)，骨蝕髓空，癌毒入骨，故治療尤應(yīng)注重補(bǔ)腎陽、益腎陰、填腎精，以達(dá)到填精益髓而充養(yǎng)骨玄府的目的。

3 風(fēng)藥為治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移之要藥

風(fēng)藥是指具有升、散、透、竄、燥、動特性的藥物[21]，升可發(fā)越陽氣，散可輸布津液，透可穿越屏障，竄可加速起效，燥可降濁化濕，動能去壅除積。風(fēng)藥具有辛開散邪、祛瘀通絡(luò)、行氣開郁、升陽助脾勝濕、燥濕導(dǎo)痰、啟閉開竅、引經(jīng)報使、配伍倍效等諸多功效。風(fēng)藥上行下達(dá)，內(nèi)透外散，骨節(jié)毛竅，無不可至，故可使氣血周流，津液暢達(dá)，玄府暢通，實為開通玄府之要藥。風(fēng)藥所含藥物廣泛，包括麻黃、防風(fēng)、細(xì)辛、羌活、白芷等辛散疏風(fēng)、辛溫通陽藥物，柴胡、薄荷、郁金等行氣開郁藥物，藿香、蒼術(shù)、桔梗、威靈仙等燥濕化痰藥物，川芎、白蒺藜等活血化瘀藥物，麝香、冰片、石菖蒲等芳香開竅藥物，天麻、白芍、石決明、鉤藤、地龍等平熄內(nèi)風(fēng)藥物，蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣、白花蛇等搜風(fēng)通絡(luò)藥物。其中，全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲類藥物藥力峻猛，攻沖走竄之性強(qiáng)勁，開通骨玄府功效極佳。葉天士云：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間?！倍蚁x類藥物屬血肉有情之品，更易入血分而通玄府，現(xiàn)代藥理學(xué)亦研究證實其對癌毒、藥毒具有破解之效[22]。

李佩文教授臨證時總結(jié)發(fā)現(xiàn)，風(fēng)藥的優(yōu)勢在骨玄府的應(yīng)用中體現(xiàn)得更明顯。藥物在組織中的分布濃度以及留存時間對藥物效用的發(fā)揮極為重要。治療骨病時，藥物先穿透結(jié)構(gòu)更為致密的骨膜后，才能進(jìn)入更深層次的骨質(zhì)、骨髓中發(fā)揮相關(guān)的藥理作用。由于骨玄府至微至深至密的特點，藥物若非有竄透之性者，莫能入內(nèi)，更難以達(dá)到和維持有效濃度。風(fēng)藥不僅可行暢氣解郁，活血通絡(luò)，化痰散結(jié)之功，收祛散痰、瘀、癌毒等病邪之效，還可發(fā)其升、散、透、竄、燥、動特性，攜諸補(bǔ)虛祛邪之藥直達(dá)骨玄府發(fā)揮藥效，一舉而多得。

4 李佩文治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的經(jīng)驗方藥

4.1 開通玄府

4.1.1 行氣通玄 逍遙散為主方，逍遙散為解肝經(jīng)郁逆之名方，疏肝解郁、養(yǎng)血健脾的療效顯著，行氣通玄的同時還具有補(bǔ)益之效。

李佩文教授常配伍荔枝核、香附、郁金、八月札、合歡皮、玫瑰花、綠萼梅等藥物以求疏肝氣、補(bǔ)肝血、調(diào)肝用。荔枝核行氣散結(jié)作用較強(qiáng)，為李佩文教授開通玄府常用之藥，其提取物還可抑制乳腺癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移[23]。郁金、八月札理氣止痛之功較強(qiáng)，為李佩文教授常用理氣藥對。李佩文教授同時強(qiáng)調(diào)此型患者尤應(yīng)注重身心同治，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)對于療效的最大化發(fā)揮也極為重要。

4.1.2 化痰利玄 二陳湯為主方，二陳湯為燥濕化痰的基礎(chǔ)方，可隨癥靈活化裁，同時具有理氣和中之效，開通骨玄府的功效卓著。

《丹溪心法》[24]云：“治痰之法，實脾土，燥脾濕，是治其本?！崩钆逦慕淌诔Ｔ诙悳A(chǔ)上配伍瓜蔞皮、枳實、浙貝母、白芥子等化痰之品，以及厚樸、白術(shù)、草果、黨參等健脾燥濕之品。其中，瓜蔞皮化痰散結(jié)功效良好，還具有提高免疫功能[25]、抑制乳腺癌細(xì)胞增殖[26]的作用。白芥子、浙貝母二藥，一溫一寒，共奏化痰散結(jié)之效，尤善去無形之痰，為李佩文教授常用化痰開通骨玄府的藥對。

姜黃、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎等藥物常被應(yīng)用以增強(qiáng)化瘀之效。姜黃[27]、莪術(shù)[28]具有抗腫瘤之效，破血化瘀功效較強(qiáng)，可強(qiáng)力開玄府之郁閉，為李佩文教授臨床常用藥對。李佩文教授認(rèn)為將黃芪、當(dāng)歸、川芎等藥物在神闕穴及背俞穴進(jìn)行穴位貼敷也適宜于血瘀證患者，腧穴有開玄通絡(luò)、行氣血榮周身的作用，穴位貼敷還可使藥物作用直達(dá)皮膚腠理。此外治之法有較好的疏通血管、活血通絡(luò)的作用。

4.1.4 解毒護(hù)玄 人參養(yǎng)榮湯為主方，此方氣血陰陽并補(bǔ)，扶正固本，固護(hù)骨玄府，以其為主方是求祛邪不傷正之效。

李佩文教授常配伍半夏、天南星、馬錢子、水蛭、蜈蚣、全蝎和地龍等攻毒藥物求其開通玄府、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤之效。李佩文教授強(qiáng)調(diào)此階段癌毒深重，必不可為求快速解毒而過用蟲類藥物，如此病人不能耐受藥毒攻伐而促進(jìn)病情進(jìn)展，應(yīng)少量配伍以求緩緩解毒之效。值得注意的是，蟲類藥物多具有肝腎毒性[29]，故應(yīng)用時應(yīng)關(guān)注患者肝腎功能，及時調(diào)整處方。

4.2 充養(yǎng)玄府

4.2.1 益氣充玄 補(bǔ)中益氣湯為主方，此方有補(bǔ)氣升陽之效，全方藥性向上，具有彌散升提之效，故可在補(bǔ)益中氣充養(yǎng)骨玄府的同時暢通骨玄府，有一舉兩得之妙。

此型常用藥物為細(xì)辛、肉桂、山海螺。細(xì)辛、肉桂既補(bǔ)中溫陽，又辛溫發(fā)散通暢玄府；山海螺益氣養(yǎng)陰又解毒消腫，還具有通乳絡(luò)之效。諸藥相合，通補(bǔ)合用而善于調(diào)養(yǎng)骨玄府。李佩文教授同時囑患者可用藥渣泡腳，以發(fā)揮藥物最大的補(bǔ)益作用。

4.2.2 補(bǔ)血養(yǎng)玄 八珍湯為主方，八珍湯為氣血雙補(bǔ)之劑，既滋陰養(yǎng)血，又可補(bǔ)益脾胃而開氣血化生之源，補(bǔ)血養(yǎng)玄療效極佳。

當(dāng)歸、川芎為李佩文教授臨床常用補(bǔ)血藥對。當(dāng)歸補(bǔ)血行血，川芎通達(dá)氣血，二者可和血、補(bǔ)血及散血，補(bǔ)血養(yǎng)血以開源，開暢玄府以通路，可收“開玄”與“養(yǎng)玄”雙重之效。人參可助補(bǔ)血之功，《本草發(fā)揮》[30]云：“仲景以人參為補(bǔ)血者，蓋血不自生，須得生陽氣之藥乃生，陽生則陰長，血乃旺矣?！崩钆逦慕淌谥匾暼嬷委?，故在湯藥治療的基礎(chǔ)上多囑患者日常可多服用紅棗、龍眼、阿膠等補(bǔ)血之品，藥食同補(bǔ)，全面調(diào)養(yǎng)。

4.2.3 生津潤玄 增液湯為主方，方中生地黃涼血，滋陰，生津，可濡潤津枯閉塞之骨玄府。玄參滋潤的同時，又能解毒散結(jié)助骨玄府開通。

李佩文教授多配伍天冬，可與麥冬協(xié)同發(fā)揮益胃生津的功效。李佩文教授認(rèn)為生津當(dāng)以補(bǔ)益肺、脾、胃為重點，多加用枇杷葉、杏仁、北沙參、玉竹、西洋參等補(bǔ)益臟腑、養(yǎng)陰生津之品。枇杷葉、杏仁養(yǎng)陰潤肺而生津；北沙參、玉竹滋養(yǎng)胃陰而生津；西洋參在滋陰的同時，還補(bǔ)益脾氣促氣血化生而生津，其提取物還具有抑制乳腺癌細(xì)胞增殖的能力[31]。

4.2.4 填精補(bǔ)玄 龜鹿二仙膠為主方，此方具有滋陰填精，益氣壯陽之功效，填精補(bǔ)髓充養(yǎng)骨玄府療效顯著。

李佩文教授多配伍淫羊藿、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、生地黃、女貞子、黃精、千年健等滋陰補(bǔ)陽壯骨之品。骨碎補(bǔ)、透骨草為李佩文教授治療此型乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常用藥對。骨碎補(bǔ)具有補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛的功效，《開寶本草》[32]言其主“補(bǔ)傷折”?，F(xiàn)代藥理研究顯示，骨碎補(bǔ)可遏制破骨細(xì)胞生成，從而遏制骨的吸收和破壞[33]，因此極為適用于以溶骨性改變?yōu)橹鞯娜橄侔┕寝D(zhuǎn)移治療。透骨草藥性辛溫，具有活血化瘀、利尿解毒、通經(jīng)透骨之功效。透骨草貫透骨玄府功效較強(qiáng)，可協(xié)助方中其余補(bǔ)益藥物入里，增強(qiáng)填精補(bǔ)髓之功效。

5 驗案舉隅

患者，女，59歲。主訴：左乳腺癌術(shù)后3年余，胸骨疼痛3月余?；颊哂?017年10月27日行左乳癌切除術(shù)，術(shù)后行4周期AC方案化療，后行依西美坦內(nèi)分泌治療。2020年7月自覺胸骨處疼痛明顯，行PET-CT及穿刺，診斷為：左乳浸潤性導(dǎo)管癌、胸骨轉(zhuǎn)移、胸壁轉(zhuǎn)移、腋窩、縱隔、鎖骨區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。行TP方案一線化療4周期。2020年11月13日初診，癥見：左側(cè)胸骨處疼痛劇烈，累及雙側(cè)肋骨部、后背、腰及脊柱，咳嗽、噴嚏或轉(zhuǎn)體時疼痛加重，胸悶心慌，頭痛頭暈，神疲乏力，情志抑郁，納可，眠欠佳，二便調(diào)，面色蒼白，舌紫黯有瘀點，苔薄白，脈細(xì)弱無力。診斷：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，辨證：骨玄府郁閉。治法：行氣化痰，祛瘀解毒，補(bǔ)益氣血，生津填精。處方：荔枝核12 g、郁金10 g、八月札10 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、瓜蔞皮15 g、桃仁10 g、莪術(shù)15 g、姜黃15 g、山慈菇15 g、山海螺15 g、黃芪15 g、黨參15 g、肉桂10 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、北沙參15 g、西洋參15 g、狗脊10 g、淫羊藿15 g、骨碎補(bǔ)15 g、威靈仙10 g、川續(xù)斷10 g、透骨草15 g、蜈蚣2條、全蝎6 g。共15劑，日1劑，水煎服，分早晚溫服。

2020年12月2日二診：患者胸骨處疼痛程度較前減輕，雙側(cè)肋骨及腰背部疼痛、胸悶心慌癥狀明顯緩解，第5周期化療期間出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，現(xiàn)仍有胸骨處疼痛，乏力、頭痛頭暈癥狀，納眠可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。原方基礎(chǔ)上將黃芪、黨參、當(dāng)歸加量為30 g，共15劑，煎服法同前。

2020年1月6日三診：患者已完成6周期化療，胸骨處疼痛程度進(jìn)一步減輕，現(xiàn)為隱隱作痛，乏力較前明顯減輕，囑患者續(xù)服二診方15劑。

2020年2月10日四診：患者胸骨疼痛癥狀明顯緩解，僅表現(xiàn)為偶爾發(fā)作的隱痛，精神可見明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查PET-CT示:胸骨及周邊軟組織病變范圍較前減小、代謝減輕，縱隔區(qū)及左側(cè)鎖骨區(qū)、左側(cè)腋窩胸壁組高代謝淋巴結(jié)消失，左腋窩部分淋巴結(jié)變小，代謝略減低，考慮治療后代謝部分緩解。在二診方基礎(chǔ)上減去全蝎、蜈蚣兩味藥，共15劑，煎服法同前。

后患者于2021年2月行左胸壁病灶放射治療28次，并于2021年3月1日行氟維司群內(nèi)分泌治療及伊班膦酸鈉抗腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療，過程順利，于2021年3月、2021年4月復(fù)診，以原方隨癥化裁，胸骨疼痛未再出現(xiàn)，精神好，納眠可，二便調(diào)，體重?zé)o明顯變化。

按 患者乳腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)歷長周期治療，辨證病機(jī)復(fù)雜，可歸納為骨玄府郁閉?；颊呔瘛Ⅲw力、面色俱呈一派虛弱之象，必有骨玄府失于氣血精津的榮潤。患者因病情不斷進(jìn)展，情緒較抑郁，肝氣郁結(jié)。胸悶心慌、頭暈當(dāng)為痰飲凝于胸膈所致，故可見隨體位變動加重。根據(jù)舌象，頭痛為頭部血絡(luò)被血瘀阻滯所致，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移提示體內(nèi)癌毒彌散?；颊吖寝D(zhuǎn)移部位疼痛應(yīng)為氣滯、痰濁、瘀血、癌毒、藥毒結(jié)聚于骨玄府，骨玄府不耐癌毒攻伐出現(xiàn)骨質(zhì)破壞所引起的。故關(guān)鍵治法為調(diào)養(yǎng)骨玄府，采用行氣、化痰、化瘀、解毒法以開通玄府，益氣、補(bǔ)血、生津、填精法以充養(yǎng)玄府，同時配伍風(fēng)藥以加強(qiáng)開通玄府之效。方中荔枝核、郁金、八月札有行氣之效，茯苓、白術(shù)、瓜蔞皮化痰寬胸散結(jié)，桃仁、姜黃、莪術(shù)活血化瘀，山海螺、山慈菇解毒散結(jié)，黃芪、黨參、肉桂、川芎、當(dāng)歸溫中健脾補(bǔ)益氣血，北沙參、西洋參行生津之效，狗脊、淫羊藿、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，威靈仙、川續(xù)斷、透骨草屬風(fēng)藥，開通骨玄府，甘草調(diào)和諸藥?？謨H用草本藥物效力不足，故李佩文教授應(yīng)用全蝎、蜈蚣，取其攻竄入血分之性，加強(qiáng)開通骨玄府之力，以挽重疴。全方針對諸癥全面施治，總以調(diào)養(yǎng)骨玄府為目的。二診時患者疼痛癥狀改善，可知骨玄府得通得養(yǎng)，功能改善，但化療傷正，正虛之象更顯，故原方基礎(chǔ)上將黃芪、黨參加量以增強(qiáng)補(bǔ)益之功。患者出現(xiàn)骨髓抑制，現(xiàn)代研究證實當(dāng)歸、黃芪兩藥配伍可為促進(jìn)骨髓干細(xì)胞分化發(fā)育創(chuàng)造條件，故將當(dāng)歸加量以增滋補(bǔ)氣血之效。四診時，患者胸骨疼痛癥狀改善明顯，故刪去功效峻猛之蟲類風(fēng)藥以防正氣耗傷。后以原方隨證加減，以善其后。

5 結(jié)語

目前關(guān)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的具體機(jī)制尚在探索階段，骨微環(huán)境是研究的熱點所在，這與作為骨最微小單位的骨玄府具有相通之處。李佩文教授繼承發(fā)展玄府理論，從骨玄府理論的新視角認(rèn)識乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的病機(jī)，并進(jìn)行了中醫(yī)辨證治療探索，療效確切，為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療提供了新的思路與方法，在臨床及科研中都極具價值，但仍需進(jìn)行大樣本臨床研究以更好地評價療效。