卵巢癌根治術(shù)行腸管部分切除的臨床觀察及術(shù)后感染研究

牛亞丹

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，河南 洛陽 471000

卵巢癌，尤其是晚期患者極易出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞廣泛盆腹 腔轉(zhuǎn)移，特別是腸道轉(zhuǎn)移，其中以直腸轉(zhuǎn)移最為常見。隨著人們認(rèn)識(shí)的不斷加深和腫瘤外科技術(shù)的進(jìn)展，多數(shù)患者主張通過有效且積極地治療來幫助提高患者預(yù)后，因此腸道手術(shù)逐漸被認(rèn)為是卵巢癌根治術(shù)的重要組成部分[1]。在卵巢癌根治術(shù)中，一般腸道手術(shù)方式會(huì)給患者帶來極大的痛苦，影響其生活質(zhì)量，但只行病灶剝除則會(huì)出現(xiàn)病變切除不徹底，導(dǎo)致患者預(yù)后受到影響[2-3]。因此如何徹底切除病灶，提高患者的生存率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率就成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。樣本醫(yī)院對(duì)行直腸轉(zhuǎn)移腸段切除吻合術(shù)的卵巢癌直腸轉(zhuǎn)移患者采取了手縫法低位結(jié)-直腸吻合術(shù)，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年7月—2013年11月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受卵巢癌根治術(shù)的49例卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象，患者年齡24～80歲，平均年齡（58.73±10.90）歲；病理檢查：漿液性癌27例，子宮內(nèi)膜樣癌5例，黏液性癌10例，透明細(xì)胞癌2例，內(nèi)胚竇瘤2例，畸胎瘤鱗癌變1例，未成熟畸胎瘤1例，混合性癌1例。臨床表現(xiàn)：37例可見明顯腹脹伴盆腔包塊，其中21例合并有超過1 500 mL的大量腹水，9例下腹隱痛，3例出現(xiàn)排便困難，且腹部平片顯示有明顯的腸梗阻表現(xiàn)。組織學(xué)分級(jí)：低分化31例，中分化15例，高分化3例；FIGO臨床分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期36例，Ⅳ期2例。所有患者均為直腸侵犯型，其中13例為乙狀結(jié)腸和直腸共同侵犯。49例患者中39例為首診病例，10例為復(fù)發(fā)病例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)方式均為全麻下卵巢癌根治術(shù)，術(shù)前常規(guī)糾正一般情況，充分做好腸道準(zhǔn)備。其中21例腸道手術(shù)方式為乙狀結(jié)腸直腸切除低位吻合術(shù)，28例為腫瘤局部切除術(shù)。前者的操作要點(diǎn)：（1）暴露腸系膜血管走形，在距離腫瘤病灶緣3 cm以上處將腸系膜剪開，并延長至腸系膜根部。（2）將欲切除腸段的腸系膜血管和腸管周圍組織（乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈等分支）分離、切斷、結(jié)扎，充分游離近側(cè)端的乙狀結(jié)腸，注意保留血供。（3）將陰道后壁和直腸間隙分離，深度為3～4 cm，將直腸前壁充分暴露。（4）分離直腸后和骶前間隙直至骶尾關(guān)節(jié)處，將處于骶骨膜和直腸固有筋膜的致密結(jié)締組織帶剪開，注意避免撕拉，避免損傷骶前靜脈叢，引發(fā)出血。（5）將兩側(cè)直腸旁組織切斷和縫扎，至肛提肌水平。此時(shí)直腸已經(jīng)游離，可提出受侵犯的腸段至骨盆入口水平。（6）保留的乙狀結(jié)腸和直腸橫切端用長直角鉗夾住，在距離癌灶緣2～3 cm處分別用切割閉合器將腸管切斷，直腸保留長度為5～8 cm。（7）消毒直腸殘端后，用吻合器行乙狀結(jié)腸-直腸斷端吻合術(shù)，吻合口處用可吸收線間斷縫合加固并止血。（8）結(jié)束腸吻合后，將引流管置于吻合口下方、骶骨凹深處，從腹壁引出。術(shù)后10～14 d給予常規(guī)TP方案化療：紫杉醇（135～175 mg/m2）或多西紫杉醇（75 mg/m2）聯(lián)合卡鉑（AUC5），6～8個(gè)療程，間隔3周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為2年以上，記錄患者術(shù)后1年、3年和5年的生存率，以及術(shù)后2年以上和5年以上的緩解率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

49例患者術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺、不完全性腸梗阻、腹膜炎等，其中腸管部分切除組術(shù)后切口感染5例（23.81%），腸瘺3例（14.29%），腹膜炎1例（4.76%）；腫瘤剝除術(shù)組切口感染2例（7.14%），不完全性腸梗阻4例（14.29%）。切口感染者給予抗生素抗感染、及時(shí)換藥后均愈合良好，腸瘺和不完全性腸梗阻給予禁食禁水、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、胃腸減壓、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療后治愈。腹膜炎給予加強(qiáng)營養(yǎng)和抗感染治療后治愈。

2.2 不同腸道手術(shù)組生存率情況

對(duì)兩組患者隨訪2年以上，腸管部分切除術(shù)組患者1年、3年和5年的生存率分別為90.48%、66.67%和57.14%，均高于腫瘤剝除術(shù)組的82.14%、42.86%和21.43%，其中兩組患者5年生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.586，P=0.010）。

2.3 不同腸道手術(shù)組緩解率情況

腸管部分切除術(shù)組隨訪2年以上和5年以上的緩解率分別為66.67%和28.57%，明顯高于腫瘤剝除術(shù)組的7.14%和0.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且腸管部分切除組的死亡率均明顯低于腫瘤剝除組，2年以上的復(fù)發(fā)率也明顯低于腫瘤剝除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。?

表1 不同腸道手術(shù)組患者緩解率情況 例（%）

2.4 腸管部分切除術(shù)組患者術(shù)后感染發(fā)生情況

腸管部分切除組患者術(shù)后切口感染共計(jì)5例，發(fā)生率為23.81%，切口感染的發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后4～10 d，其中2例發(fā)現(xiàn)切口化膿性感染后，給予排膿和碘鹽水徹底沖洗，將壞死組織和異物消除后立即對(duì)傷口給予全層縫合，1例于14 d傷口愈合，1例于17 d后傷口愈合。1例給予處理和換藥，5 d后傷口處的分泌物明顯減少，且有新鮮肉芽組織生長出，之后再進(jìn)行全層縫合，21 d后傷口愈合。2例患者切口出現(xiàn)化膿性感染，但未出現(xiàn)腹壁裂開，給予排膿、碘鹽水徹底沖洗、異物和壞死組織清除及傷口開放換藥等治療，39 d后傷口愈合。5例切口感染者檢出病原菌6株，主要為腸桿菌屬、大腸埃希菌和變形菌屬，對(duì)環(huán)丙沙星、氨芐青霉素、頭孢唑林等的耐藥率高達(dá)90%以上。

3 討論

卵巢癌易向鄰近臟器發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，其中腸道轉(zhuǎn)移較為多見，而由于其位置特點(diǎn)，卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移中又以乙狀結(jié)腸和直腸轉(zhuǎn)移最為常見[4]，轉(zhuǎn)移率超過95%。因直腸轉(zhuǎn)移灶所處位置較深、暴露困難，腸切除腸吻合術(shù)的實(shí)施難度較大，但如果不對(duì)腸轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行有效處理，術(shù)后可能腫瘤殘留，導(dǎo)致耐藥和復(fù)發(fā)，且腫瘤進(jìn)展可能引起腸梗阻，甚至腸穿孔等，危害患者的生命[5]。因此，腸管部分切除或部分直腸、乙狀結(jié)腸切除就成為卵巢癌根治術(shù)的重要內(nèi)容，對(duì)于徹底清除盆腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤，改善患者預(yù)后，延長患者生存時(shí)間具有重要意義。

臨床研究證明[6]，卵巢癌根治術(shù)后殘留腫瘤的體積直接影響患者的預(yù)后。有學(xué)者對(duì)晚期卵巢癌患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，卵巢癌根治術(shù)后殘留灶體積在2 cm以下患者的無瘤生存期和生存率明顯高于殘留灶體積在2 cm以上者，而且殘留灶體積為2～3 cm、4～5 cm、6～9 cm組患者的生存率比較無顯著性差異。說明卵巢癌根治術(shù)后只有殘留灶體積達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后，患者的生存率才能得到有效改善，手術(shù)才具有價(jià)值。一般超過半數(shù)＞1.5～2 cm的卵巢癌轉(zhuǎn)移灶主要位于腸管，其中50%以上又處于乙狀結(jié)腸-直腸部位，因此將該部位的轉(zhuǎn)移灶切除是保證根治術(shù)達(dá)到理想效果、提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸-直腸或直腸轉(zhuǎn)移灶位置深，切除受侵腸管后應(yīng)用傳統(tǒng)手法縫合較為困難，以往臨床多行結(jié)腸造瘺術(shù)。但人工肛門往往會(huì)給患者造成很大的生活不便，帶來沉重心理負(fù)擔(dān)，甚至有患者拒絕腹壁造瘺而無法對(duì)直腸轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行切除[7]。我們則以轉(zhuǎn)移灶多位于乙狀結(jié)腸-直腸交接處或距離肛門10 cm的子宮直腸反折腹膜處，以及轉(zhuǎn)移灶受盆地腹膜屏障作用這一特點(diǎn)，采用盆腔根治術(shù)的操作技巧，將直腸下段在盆地腹膜處充分游離，將受侵的腸管切除后用吻合器行低位-結(jié)直腸吻合術(shù)。該方法能夠保留5～8 cm長度的直腸，避免了結(jié)腸造瘺，效果較好。本研究中，對(duì)49例卵巢癌根治術(shù)行腸管部分切除的卵巢癌直腸或乙狀結(jié)腸-直腸轉(zhuǎn)移患者的臨床效果進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，腸管部分切除術(shù)組患者1年、3年和5年的生存率，均高于腫瘤剝除術(shù)組。其中5年生存率兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腸管部分切除術(shù)組隨訪2年以上和5年以上的緩解率高于腫瘤剝除組。提示在卵巢癌根治術(shù)達(dá)到理想效果的前提下行乙狀結(jié)腸-直腸切除低位腸吻合術(shù)，術(shù)后給予完善的化療可有效提高患者的生存率，改善預(yù)后。

在手術(shù)并發(fā)癥方面，腸管部分切除術(shù)后常見的并發(fā)癥包括感染、吻合口瘺、出血、狹窄等，其中以切口感染、吻合口瘺等最為常見[8]。本研究結(jié)果顯示，腸管部分切除術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生主要與手術(shù)切口部位、切口類型、患者機(jī)體免疫機(jī)能、病原菌耐藥性等有關(guān)。為了進(jìn)一步降低術(shù)后感染的發(fā)生，保證手術(shù)的成功，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：（1）準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證，充分做好手術(shù)前的腸道和皮膚準(zhǔn)備，改善患者營養(yǎng)狀況。（2）術(shù)前詳細(xì)檢查并確定轉(zhuǎn)移灶的位置及其侵及直腸的范圍，估計(jì)直腸保留長度。（3）術(shù)中對(duì)乙狀結(jié)腸和直腸進(jìn)行充分游離，保證良好血運(yùn)同時(shí)確保吻合口無張力。（4）減少吻合口和切口周圍感染因素。腸吻合結(jié)束后可在滲液較多的骶前間隙放置引流管，防止?jié)B液蓄積引發(fā)感染。（5）用聚維酮碘稀釋液沖洗盆腔和吻合腸段后再關(guān)腹。（6）加強(qiáng)術(shù)后管理。給予有效抗生素預(yù)防感染；對(duì)感染切口進(jìn)行早期清創(chuàng)、早期全層縫合；加強(qiáng)和患者營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

綜上所述，晚期卵巢癌?？梢娔c道轉(zhuǎn)移，因此在行卵巢癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)及時(shí)將受累的部分腸管切除，有助于改善患者的預(yù)后。此外，腸管部分切除術(shù)后容易發(fā)生切口部位感染，可通過術(shù)前完善的腸道清潔準(zhǔn)備、加強(qiáng)患者營養(yǎng)及預(yù)防性應(yīng)用抗生素等方式降低感染發(fā)生率，提高手術(shù)效果。