加速康復(fù)外科護理干預(yù)對老年股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

向 云，王 玲，金 劍

萍鄉(xiāng)市贛西醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337016

股骨頸骨折常發(fā)于老年人群，且發(fā)病率較高，約占全部骨折的3.58%。隨著我國人口老齡化加速，其發(fā)生率呈逐年增高趨勢［1］。手術(shù)是目前臨床治療股骨頸骨折的主要方式，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為常用的術(shù)式。雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效確切，但它作為大型手術(shù)，對機體造成的創(chuàng)傷較大，易引起患者強烈的應(yīng)激反應(yīng)，加之老年人身體機能下降，機體免疫力、抵抗力較差，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險較高［2］。以往傳統(tǒng)護理模式已不能滿足老年股骨頸骨折患者生理及心理需要，而加速康復(fù)外科是微創(chuàng)外科領(lǐng)域的一個延伸，它通過優(yōu)化圍術(shù)期各項護理措施，減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激，以加快患者術(shù)后康復(fù)為目標(biāo)［3］?；诖?，本研究就加速康復(fù)外科護理干預(yù)對老年股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響展開研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年12月萍鄉(xiāng)市贛西醫(yī)院收治的78例老年股骨頸骨折患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各39例。對照組男22例，女17例；年齡61～77歲，平均年齡（69.14±3.26）歲；Garden分型Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型13例，Ⅳ型11例；合并高血壓7例，糖尿病5例；手術(shù)時間55～110 min，平均手術(shù)時間（72.67±12.31）min；術(shù)中出血量197～320 mL，平均術(shù)中出血量（242.68±35.41）mL。觀察組男21例，女18例；年齡62～78歲，平均年齡（68.94±3.47）歲；Garden分型Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型12例，Ⅳ型12例；合并高血壓9例，糖尿病6例；手術(shù)時間50～118 min，平均手術(shù)時間（74.15±14.20）min；術(shù)中出血量188～313 mL，平均術(shù)中出血量（245.05±33.28）mL。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《成人股骨頸骨折診治指南》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。（2）接受單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（3）年齡≥60歲。（4）傷前可獨立行走。（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)性、陳舊性骨折。（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。（3）心血管、肝腎等臟器功能障礙。（4）精神疾病，認知障礙。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護理。醫(yī)護人員術(shù)前常規(guī)訪視，將手術(shù)方式、流程及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告知患者及家屬；術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，術(shù)前晚給予500 mL生理鹽水灌腸；術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿；控制手術(shù)室溫度適宜，術(shù)中輸液、沖洗液與室溫相同，切口內(nèi)置引流管；術(shù)后麻醉清醒后6 h給予流質(zhì)飲食，導(dǎo)尿管、引流管2～3 d拔除；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后自愿活動，拆線后或家屬要求可出院。

觀察組實施加速康復(fù)外科護理。（1）術(shù)前評估。采用美國醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級標(biāo)準(zhǔn)，評估患者手術(shù)、麻醉風(fēng)險。合并糖尿病者，術(shù)前血糖控制在6～10 mmol/L；合并高血壓者，控制術(shù)前血壓＜150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；合并心臟疾病者，心內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師會診評估其手術(shù)耐受度。（2）術(shù)前宣教。責(zé)任護士利用股骨頸骨折健康宣傳手冊及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)護理視頻，快速講解加速康復(fù)外科護理的目的、主要內(nèi)容、優(yōu)勢等，給予患者及家屬心理安撫，建立醫(yī)護患信任關(guān)系。（3）飲食管理。術(shù)前6 h可進低脂非固體食物，術(shù)前2 h禁水，口服5%葡萄糖或糖水250 mL，不予常規(guī)灌腸；術(shù)后2 h飲用20～30 mL溫開水，無不適后4 h可進流食，術(shù)后第1 d可恢復(fù)正常飲食，對術(shù)后進食不足或大出血患者，口服琥珀酸亞鐵片，嚴(yán)重者靜脈輸入血白蛋白。（4）術(shù)中護理?？刂剖覝貫?4～26℃，術(shù)中輸液、沖洗液、血制品加溫至36～38℃，使用保溫毯，減少患者皮膚暴露；限制術(shù)中輸液量，晶體液與膠體液比值1∶1。（5）鎮(zhèn)痛措施。術(shù)前采取超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后根據(jù)疼痛視覺模擬評分（VAS）盡早使用鎮(zhèn)痛藥物，結(jié)合音樂療法、深呼吸放松、聊天等方式轉(zhuǎn)移疼痛注意力。（6）管道管理。麻醉后導(dǎo)尿，術(shù)后1 d內(nèi)拔除尿管和引流管。（7）康復(fù)鍛煉。術(shù)后盡早協(xié)助患者主被動活動，定時按摩四肢，患者穿防旋鞋保持術(shù)肢外展；術(shù)后1～3 d指導(dǎo)患者雙踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、上肢拉伸訓(xùn)練、臀部抬高訓(xùn)練等；術(shù)后3～5 d，床頭抬高30～45°，指導(dǎo)患者關(guān)節(jié)活動、術(shù)側(cè)屈髖屈膝訓(xùn)練、術(shù)側(cè)肢體外展訓(xùn)練等；床頭抬高90°后無不適情況可協(xié)助患者床旁坐、站立練習(xí)，在護士或家屬攙扶下行走。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后疼痛。術(shù)后第3 d應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法（VAS）［5］評估疼痛程度，疼痛賦值0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛。（2）髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)前、術(shù)后3個月于門診應(yīng)用髖關(guān)節(jié)Harris評分進行評估［6］，包括關(guān)節(jié)疼痛（44分）、關(guān)節(jié)功能（47分）、關(guān)節(jié)活動度（5分）、畸形（4分）4個維度，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越佳。（3）生活自理能力。術(shù)前、術(shù)后3個月于門診應(yīng)用改良Barthel指數(shù)（BI）［7］進行評估，包含上下樓、洗漱、穿衣、上廁所等方面，總分0～100分，評分越高提示生活自理能力越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后至出院前并發(fā)癥發(fā)生情況。（5）護理滿意度。出院前，向兩組患者發(fā)放護理滿意度評價量表［8］，進行匿名填寫，量表包含護患溝通、健康教育、護理技術(shù)等方面，共25個條目，總分25～100分，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.984，根據(jù)得分劃分為非常滿意（80～100分）、一般滿意（61～79分）和不滿意（25～60分）3個等級。滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后第3 d疼痛程度情況

兩組患者術(shù)后疼痛程度比較，觀察組患者較對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后第3 d疼痛程度情況

2.2 兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評分情況

兩組患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris各維度評分均較術(shù)前提升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評分情況（±s） 分

表2 兩組患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評分情況（±s） 分

a表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值P值關(guān)節(jié)疼痛術(shù)前16.78±4.41 15.13±5.22 1.508 0.136術(shù)后3個月29.29±5.73a 34.42±6.35a 3.746 0關(guān)節(jié)功能術(shù)前12.96±3.82 13.21±4.36 0.269 0.788術(shù)后3個月30.02±5.45a 36.98±5.18a 5.781 0關(guān)節(jié)活動度術(shù)前1.30±0.41 1.22±0.58 0.703 0.484術(shù)后3個月3.10±0.53a 4.12±0.36a 9.942 0畸形術(shù)前1.14±0.46 1.08±0.37 0.635 0.528術(shù)后3個月2.93±0.60a 3.48±0.25a 5.284 0

2.3 兩組患者手術(shù)前后BI評分情況

兩組患者術(shù)前BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者BI評分均較術(shù)前提升，且觀察組BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后BI評分情況（±s） 分

表3 兩組患者手術(shù)前后BI評分情況（±s） 分

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）t值11.262 13.562術(shù)前46.93±6.47 47.30±6.62 0.250 0.804術(shù)后3個月66.28±8.56 74.33±10.54 3.702 0 P值00 t值P值

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.5 兩組患者護理滿意度情況

兩組患者護理滿意度比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度情況 例（%）

3 討論

老年股骨頸骨折的發(fā)生主要由意外傷導(dǎo)致，因此，患者希望術(shù)后盡早回歸正常生活及社會活動，但此類全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)期較長，難以達到患者預(yù)期效果。同時，骨科手術(shù)患者因長時間禁食水、麻醉等刺激，術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者身心健康，因此，老年股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床護理工作具有一定難度［9］。

加速康復(fù)外科護理通過優(yōu)化手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后的一系列護理措施，提高護理質(zhì)量，以加快患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛程度輕于對照組，術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)Harris評分中各維度評分及護理滿意度均較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示加速康復(fù)外科護理干預(yù)可減輕老年股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛感，并加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者滿意度。漆紅等［10］研究對350例髖關(guān)節(jié)置換患者隨機分組，分別采用常規(guī)護理和加速康復(fù)外科（ERAS）護理，結(jié)果顯示，ERAS組Harris評分高于常規(guī)組。劉媛媛等［11］通過對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采取快速康復(fù)外科和常規(guī)護理，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后2周疼痛程度均較術(shù)后1 d降低，且觀察組低于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組。上述研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相近。分析其原因在于相較于傳統(tǒng)護理，加速康復(fù)外科護理加強了術(shù)前評估和心理干預(yù)?？焖佟?zhǔn)確的術(shù)前評估能夠為醫(yī)護人員提供全面的患者信息，從而通過各學(xué)科會診制定術(shù)前干預(yù)措施，針對患者疾病與健康狀況有效提高患者對手術(shù)的耐受程度。有效的術(shù)前宣教及心理干預(yù)可改善患者術(shù)前心理狀況，使患者自主配合手術(shù)及護理，從而安全度過圍術(shù)期。飲食管理是加速康復(fù)外科護理干預(yù)中的一項重要內(nèi)容，加速康復(fù)外科理念縮短傳統(tǒng)術(shù)前12 h禁食、6 h禁水時間，術(shù)前2 h給予患者能量補充，可降低其生理應(yīng)激反應(yīng)；不予常規(guī)灌腸可避免水電解質(zhì)紊亂，術(shù)后盡早進食利于胃腸功能恢復(fù)，增強抵抗力，從而加速術(shù)后康復(fù)［12］。術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管和引流管，可減少因管道細菌感染引起的并發(fā)癥，且拔除管道后，患者活動范圍不受限制，便于早期下床活動，盡早恢復(fù)生活自理能力。加速康復(fù)外科護理干預(yù)中采用超前鎮(zhèn)痛和多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛措施，促進早期進食、活動及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而早期康復(fù)鍛煉是老年股骨頸骨折患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，鎮(zhèn)痛措施在一定程度上提高了康復(fù)鍛煉效果，進而加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，取得患者信任與滿意。

綜上所述，對老年股骨頸骨折患者采取加速康復(fù)外科護理干預(yù)，可有效降低術(shù)后疼痛程度，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者護理滿意度。