張 磊，何仙平，朱偉權(quán)

（南方醫(yī)院贛州醫(yī)院/贛州市人民醫(yī)院胃腸疝外科，江西 贛州 341000）

成人疝氣（adult hernia）在臨床比較常見，其中以腹股溝疝為主，是一種由腹部器官?gòu)母构蓽喜课坏娜睋p處向外凸出的包塊，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，可分為腹股溝直疝和腹股溝斜疝。直疝在本病中所占的比重較小，以不入陰囊和內(nèi)環(huán)為特征；斜疝是一種常見的疾病，可以通過腹股溝淺環(huán)進(jìn)入陰囊，最常見的是右側(cè)。造成疝氣的原因有很多，比如吸煙引起的咳嗽，飲食不平衡造成的便秘，以及由于年齡增長(zhǎng)而造成的腹股溝區(qū)功能減退、腹壁肌肉力量下降、腹內(nèi)壓升高等。成人疝氣是普外科的一種常見疾病，目前臨床以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的疝氣修補(bǔ)術(shù)，是用肌肉、韌帶、腱膜等不同組織進(jìn)行縫合，不但會(huì)影響到其他組織恢復(fù)，且在縫合的過程中經(jīng)常發(fā)生皮膚組織重疊，導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)加重，甚至影響傷口愈合，由于創(chuàng)傷大、疼痛多、愈合時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，導(dǎo)致其臨床效果不佳，逐步被無張力疝修補(bǔ)術(shù)替代。無張力疝修補(bǔ)術(shù)的使用時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)過幾十年的臨床實(shí)踐和改良，使其具有較好的臨床效果，除增強(qiáng)腹股溝管后壁外，其修補(bǔ)的重點(diǎn)是薄弱的腹橫筋膜，若手術(shù)過程正確，術(shù)后出現(xiàn)疼痛、異物的可能性很小。基于此，本研究結(jié)合2021年1月-2022年1月我院收治的80例成人疝氣患者臨床資料，比較不同方式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人疝氣的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年1月南方醫(yī)院贛州醫(yī)院收治的80例成人疝氣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床確診腹股溝疝；②年齡18歲及以上；③接受外科手術(shù)，且無手術(shù)禁忌證；④患者配合良好，術(shù)后可進(jìn)行隨訪，臨床資料無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管疾病者；②合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者；③合并嚴(yán)重肝、腎功能損害者；④合并精神疾病、智力障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為填充組和平片組，各40例。平片組男29例，女11例；年齡25～76歲，平均年齡（46.21±2.56）歲。填充組男28例，女12例；年齡27～75歲，平均年齡（46.56±2.71）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行持續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉，部分患者進(jìn)行局部麻醉。麻醉結(jié)束后，沿外斜肌纖維切開患者的皮膚，沿精索上端游離患者的疝囊，直到患者腹膜外的脂肪，再沿精索下端進(jìn)行游離手術(shù)，直到恥骨節(jié)外側(cè)2 cm。

1.2.1 平片組 采用平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)：高位結(jié)扎術(shù)，對(duì)患者提睪肌進(jìn)行縫線，將其放置于患者的精索內(nèi)，同時(shí)確保其上端的開口能順利地通過患者的精索。然后將縫合在補(bǔ)片下端的圓形角處，并將其固定在腱膜上，縫合時(shí)，縫針不少于2針，取恥骨面上與恥骨邊緣之間的1.5～2 cm的距離。為了達(dá)到有效的縫合上端開口，在縫合時(shí)，縫合切口的數(shù)量控制在1～2針之間。最后，根據(jù)患者的皮下組織情況，采用科學(xué)的方法進(jìn)行縫合。

1.2.2 填充組 采用填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)：在距離疝囊5 cm的位置進(jìn)行縫扎，然后進(jìn)行離斷，用傘形填充物將其回納，用1針縫合疝囊，在此過程中應(yīng)保證環(huán)口邊緣以及底部區(qū)域平整狀態(tài)，之后給予4針至8針的縫合，完成固定操作，置入平片，方法同平片組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①術(shù)后疼痛程度：分別于術(shù)后1 、3 d采用視覺模擬（VAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，VAS評(píng)分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重；②不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括發(fā)熱、尿潴留、陰囊積水。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；平片組術(shù)中出血量小于填充組，住院時(shí)間短于填充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 平片組術(shù)后1、3 d VAS評(píng)分均低于填充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 填充組出現(xiàn)發(fā)熱3例，尿潴留3例，陰囊積水2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為16.00%（8/40）；平片組僅出現(xiàn)陰囊積水1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.00%（1/40）。平片組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于填充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.507，=0.034）。

3 討論

成人疝氣是由多種原因引起的，例如：鞘狀突不閉是其先天因素；腹內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、瞬時(shí)腹內(nèi)壓升高都會(huì)導(dǎo)致腹外疝；腹壁的強(qiáng)度較低，腹股溝區(qū)的L膜膠原代謝紊亂，或腹直肌鞘結(jié)構(gòu)異常變化所致的腹壁較弱，都會(huì)誘發(fā)成人疝氣；其它原因如肥胖，遺傳，長(zhǎng)期吸煙等。從解剖上看，根據(jù)“肌恥骨孔”的概念，可將疝氣分成直疝、斜疝、股疝等各種不同形態(tài)。根據(jù)疝氣入疝氣的大小，可將疝氣分成4大類：①易復(fù)性疝：一般在腹壓升高、運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者平躺或用手推拉，便能將腹內(nèi)收納，只有局部包塊、脹痛異常；②難復(fù)性疝：不能充分回納疝囊，并伴有明顯的局部腫脹，但沒有發(fā)現(xiàn)疝囊的器質(zhì)性病變；③嵌頓性疝：疝環(huán)中的內(nèi)容物受壓，無法還納，同時(shí)伴有疝囊增大、腹痛、機(jī)械性梗阻等異常征象；④絞窄疝：嵌頓疝若不能及時(shí)處理，可造成血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起腸壞死、腹膜炎等不良反應(yīng)。因此，對(duì)成人疝氣需進(jìn)行早期診斷和治療，可以延緩疾病發(fā)展，減少不良反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量。目前臨床對(duì)于成人疝氣多采取手術(shù)治療，外科手術(shù)治療注意事項(xiàng)如下：①有明顯的成人疝氣、近期疝囊明顯擴(kuò)大的患者，必須在限期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；②對(duì)于沒有明顯表現(xiàn)的成人疝氣，應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，并根據(jù)臨床表現(xiàn)，適時(shí)行外科手術(shù)；③如發(fā)生嵌頓性、絞窄性疝，應(yīng)立即進(jìn)行緊急外科治療；④對(duì)于復(fù)發(fā)性成人疝氣，在避免上一次手術(shù)的情況下，應(yīng)重新進(jìn)行。

成人疝氣臨床既往常采用傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)術(shù)，但傳統(tǒng)疝氣修補(bǔ)術(shù)牽引力較大，術(shù)后疼痛較重，同時(shí)手術(shù)方式改變了腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致結(jié)締組織或瘢痕替代了正常的組織，組織愈合速度降低，愈合時(shí)間長(zhǎng)，療效不佳，而且復(fù)發(fā)率高達(dá)10%。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，無張力疝手術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床治療疝氣中。無張力疝修補(bǔ)術(shù)有兩種常用的方法，即無張力填充式疝修補(bǔ)術(shù)和無張力平片疝修補(bǔ)術(shù)。無張力填充式疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)便，使用聚丙烯網(wǎng)塞充填，與補(bǔ)片的相容性較好，手術(shù)時(shí)間短、損傷少、牽引力小、術(shù)后不良反應(yīng)少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，是治療成人疝氣的有效方法；無張力平片疝修補(bǔ)術(shù)不需要大范圍的腹股溝，減少了患者的疼痛，并通過補(bǔ)片加固，使腹股溝管后壁得到了更好的保護(hù)，補(bǔ)片還具有一定的抗菌作用，且具有操作簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，異物感小等優(yōu)點(diǎn)。

目前，多數(shù)成人疝氣患者可通過外科手術(shù)得到根治，但對(duì)年老體弱、不能進(jìn)行手術(shù)的患者，應(yīng)采用保守療法。因此在對(duì)成人疝氣患者進(jìn)行治療時(shí)，要綜合考慮病情、個(gè)人意愿、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院條件等因素，制定出合理的治療方案，確保療效。為確保患者治療的安全性，還必須了解相關(guān)的禁忌和注意事項(xiàng)：①對(duì)外科手術(shù)的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，建議采用美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)的外科危險(xiǎn)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則；②非急診疝氣修補(bǔ)術(shù)屬于無菌操作，故手術(shù)部位有感染，應(yīng)作為禁忌，等感染消退后，擇期進(jìn)行手術(shù)；③嵌頓性疝在緊急手術(shù)中不得采用補(bǔ)片；如果有污染危險(xiǎn)，則不能采用非吸收性的材料；④對(duì)有前列腺肥大、便秘、慢性咳嗽等有可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的患者，一定要進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，對(duì)癥治療，確保長(zhǎng)期療效，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；⑤對(duì)于腹壁缺損、疝囊腔較大的患者，應(yīng)采用多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，共同制定合理的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；平片組術(shù)中出血量小于填充組，住院時(shí)間短于填充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平片組術(shù)后1、3 d VAS評(píng)分均低于填充組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平片組不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.00%，低于填充組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間無明顯差異，平片無張力疝修補(bǔ)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單，且不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。分析認(rèn)為，無張力平片疝修補(bǔ)術(shù)以人造生物材料為主，在不影響正常組織解剖的情況下，能有效地減少畸形和異物發(fā)生，術(shù)后不會(huì)影響患者運(yùn)動(dòng)功能；無張力填充式疝修補(bǔ)術(shù)能有效地將遠(yuǎn)端疝囊切除或翻轉(zhuǎn)，使腹橫筋膜得到充分的填充，但在手術(shù)中容易發(fā)生不均勻的受力，容易發(fā)生錯(cuò)位或產(chǎn)生異物感覺；而平片疝修補(bǔ)術(shù)將補(bǔ)片置于腹股溝管后壁上，能迅速與周圍組織結(jié)合，形成一層纖維結(jié)締組織，使腹股溝區(qū)的缺損得到有效的修補(bǔ)，達(dá)到了真正的無張力，并增加了外科適應(yīng)范圍。

綜上所述，無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人疝氣的應(yīng)用效果確切，但不同的術(shù)式仍存在差異，其中平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)與填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)時(shí)間無明顯差異，但平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有安全性高、術(shù)中出血量及不良反應(yīng)少、術(shù)后恢復(fù)迅速、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。