鐘 兵，劉保國，朱 飚，黃 斌，張 龍，龍潮新，鄭建橋，張 能

（粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 韶關(guān) 512026）

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科中較為常見的一種疾病，好發(fā)于老年人。CSDH占位效應(yīng)明確，患病后病灶部位會(huì)對(duì)周圍腦組織造成推擠及壓迫，前期主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛等癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，則可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、智力障礙、精神異常、意識(shí)改變、肢體乏力等問題，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生極大威脅。微創(chuàng)鉆孔外引流術(shù)治療該疾病的主要方法，能夠有效去除病灶，達(dá)到治療疾病的效果，但該方式部分患者治療后存在較大的癲癇及腦出血風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后恢復(fù)。目前，腦血流及腦電圖變化的檢查均廣泛應(yīng)用于臨床，但其側(cè)重點(diǎn)不同，對(duì)患者神經(jīng)功能與血管功能的評(píng)估需要更加準(zhǔn)確及更有針對(duì)性的數(shù)據(jù)?；诖?，本研究旨在對(duì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流前后腦電圖、腦血流量（CBF）、Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，分析患者腦功能恢復(fù)情況，以便于為后期止血藥物的使用奠定基礎(chǔ)，以改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取粵北人民醫(yī)院2020年1月-2021年3月收治的18例CSDH患者為研究對(duì)象，其中男10例，女8例；年齡42～82歲，平均年齡（65.67±9.34）歲；病程1～5個(gè)月，平均病程（3.23±0.85）個(gè)月；血腫部位：雙側(cè)硬膜下血腫2例，單側(cè)硬膜下血腫16例；血腫量105～245 ml，平均血腫量（169.56±20.67）ml；臨床表現(xiàn)：肢體無力5例，頭痛3例，言語障礙4例，意識(shí)障礙6例；基礎(chǔ)病史：高血壓13例，糖尿病5例；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分8～15分，平均GCS評(píng)分為（11.45±2.33）分。所有患者對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性硬膜下血腫的診治》中CSDH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)頭部CT或頭顱MR的等檢查確診為CSDH；③均存在明確頭部外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②合并器官衰竭、全身嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等重大疾病者；③合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；④存在顱腦手術(shù)史者；⑤臨床資料不完整者。

1.3 方法 所有患者實(shí)施硬膜下血腫鉆孔外引流：患者取仰臥位，行氣管插管后予以全身麻醉，將軟枕置于患者肩部，頭偏向一側(cè)（健側(cè)），以最高點(diǎn)為切口，于發(fā)際線內(nèi)血腫最厚處行做直切口，切口長度在2～3 cm，再對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔，電凝后切開硬腦膜及血腫外層包膜，將引流管置于硬膜下，使引流管穿出皮下隧道，閉合切口，縫合，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腦電圖檢查 于治療前后行腦電圖檢查，檢查前3 d停服鎮(zhèn)靜劑、興奮劑、抗癲癇藥物及其他影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，如特殊治療不能停藥，需告知醫(yī)生；檢查前1 d清潔頭部，忌用發(fā)膠、頭油等定型、護(hù)發(fā)用品，同時(shí)避免穿尼龍材質(zhì)的衣服，以免檢查時(shí)造成靜電干擾；將電極片安放于頭皮特定位置上，將電極線另一端與腦電圖機(jī)相連，記錄下受檢者腦部活動(dòng)狀況曲線圖。檢測(cè)結(jié)果：①正常腦波為雙側(cè)半球相應(yīng)部位的波幅不超過30%，且清醒期全頭部α波頻率差不超過2 Hz；后頭部α節(jié)律9～11 Hz，主要分布于雙側(cè)枕區(qū)；雙側(cè)枕區(qū)α節(jié)律的波幅最高，調(diào)幅最好，生理反應(yīng)最明顯；同一時(shí)段內(nèi)左右兩側(cè)α波頻率差不超過0.5 Hz，有正常調(diào)幅；α指數(shù)平均為75%；β活動(dòng)在20%以下，波幅不超過20 μV，以額、顳區(qū)為主；θ活動(dòng)不超過5%，波幅不超過30 μV；全部記錄中偶見δ活動(dòng)，波幅不超過50 μV；②輕度異常腦電圖為α節(jié)律不規(guī)則、不穩(wěn)定，調(diào)節(jié)、調(diào)幅不佳，頻率減慢至8 Hz，波幅超過100 μV，生理反應(yīng)不明顯；兩側(cè)半球相應(yīng)部位波幅差超過50%；β活動(dòng)明顯增多，波幅高于50 μV；θ活動(dòng)明顯增多，主要出現(xiàn)在額區(qū)；δ活動(dòng)輕度增多；③中度異常為基本節(jié)律明顯減慢，枕區(qū)為7～8 Hz的慢α節(jié)律，或α節(jié)律完全消失，被4～7 Hz的θ節(jié)律取代且左右明顯不對(duì)稱，出現(xiàn)較多散3 Hz左右中等波幅的δ波或δ活動(dòng)；正常生理性睡眠波在一側(cè)或雙側(cè)消失，或正常睡眠周期消失；較多廣泛散在或少量節(jié)律性癲癇樣放電；④重度異常為正常節(jié)律完全消失，背景以δ波為主，可有少量θ活動(dòng)，或少量α或β頻段的低波幅快波復(fù)合在慢波之上；背景以θ節(jié)律為主，有少量散在δ、α、β波、α泛化；波幅和頻率無規(guī)則，完全失去節(jié)律性；有陣發(fā)節(jié)律性的癲癇樣放電；周期現(xiàn)象、持續(xù)低電壓或電靜息狀態(tài)。

1.4.2 TCD檢查 于治療前后采用TCD檢查健側(cè)及患側(cè)的CBF，包括大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、椎動(dòng)脈（VA）血流的平均流速。

1.4.3 Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分 于治療前后評(píng)估神經(jīng)功能，神經(jīng)系統(tǒng)功能正常為0級(jí)（0分）；存在輕微頭痛等臨床癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能存在輕微缺損為1級(jí)（1分）；患者意識(shí)水平下降，出現(xiàn)嗜睡、偏癱或伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀為2級(jí)（2分）；患者處于昏迷狀態(tài)，受到外界刺激時(shí)可做反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損嚴(yán)重為3級(jí)（3分）；患者處于昏迷狀態(tài)，受到外界刺激時(shí)無反應(yīng)，去腦強(qiáng)直或者去皮層強(qiáng)直為4級(jí)（4分）。

2 結(jié)果

2.1 治療前后腦電圖檢查結(jié)果比較 治療后腦電圖結(jié)果優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=11.701，=0.008），見表1。

表1 治療前后腦電圖檢查結(jié)果比較[n（%）]

2.2 治療前后健側(cè)及患側(cè)CBF比較 治療后患側(cè)MCA、ACA、PCA、VA的血流速度快于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 治療前后健側(cè)及患側(cè)CBF比較（±s，cm/s）

2.3 治療前后Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療后Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分為（0.42±0.12）分，低于治療前的（1.46±0.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=16.930，=0.000）。

2.4 腦電圖、TCD與Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分相關(guān)性分析 腦電圖異常與Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分呈正相關(guān)（=0.872，＜0.05）；TCD檢測(cè)血流速度與Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（=-0.865，＜0.05）；腦電圖異常與TCD檢測(cè)血流速度呈負(fù)相關(guān)（=-0.894，＜0.05）。

3 討論

CSDH是臨床較為常見的一種顱內(nèi)出血性疾病，主要病灶部位位于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間，大多由外傷所導(dǎo)致，受傷后前期無明顯癥狀，隨著疾病的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、視物模糊等癥狀，嚴(yán)重者還會(huì)引起失語、偏癱等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全。目前，硬膜下血腫鉆孔引流是該疾病的常用治療方法，能夠通過引流的方式將病灶去除，以改善患者臨床癥狀，但該方式治療后部分患者會(huì)出現(xiàn)腦出血等問題，導(dǎo)致病情難以康復(fù)，因此合理的評(píng)估診斷方式則成為患者進(jìn)一步治療的有效依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后腦電圖結(jié)果優(yōu)于治療前（＜0.05），提示腦電圖能夠有效反映患者腦細(xì)胞功能恢復(fù)情況，為疾病的判斷及治療提供參考依據(jù)。腦電圖是臨床較為常用的一種現(xiàn)代化電子放大技術(shù)，能夠利用電極對(duì)人體腦神經(jīng)細(xì)胞自發(fā)生物電活動(dòng)進(jìn)行描述及記錄，還可將患者腦電波性有效放大，通過腦電波形式將患者病情變化進(jìn)行呈現(xiàn)，有助于醫(yī)師規(guī)劃患者下一步治療方案。同時(shí)，腦電圖檢查還可對(duì)患者腦器質(zhì)性病理變化進(jìn)行有效觀察，分析患者神經(jīng)細(xì)胞電生理功能，確定患者皮質(zhì)功能的損傷程度，進(jìn)而對(duì)CSDH早期進(jìn)行確診，以抓住最佳治療時(shí)機(jī)；腦電圖還可對(duì)腦功能進(jìn)行有效反映，通過分析患者腦細(xì)胞功能，對(duì)病情的變化進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)而預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生。此外，通過α波的特征性表現(xiàn)可分析患者認(rèn)知功能是否存在障礙，借助相關(guān)腦電圖數(shù)據(jù)直觀的判斷人體腦波變化。一般情況下，腦組織受損時(shí)腦電波周期則會(huì)延長，波幅則會(huì)降低，對(duì)提供對(duì)癥預(yù)防及治療奠定基礎(chǔ)。

TCD是臨床一種新型超聲技術(shù)檢查方式，具有評(píng)估、定位血腫體積的作用，能夠利用低發(fā)射頻率結(jié)合脈沖技術(shù)的方式，使多普勒超聲波順利通過頭顳窗口進(jìn)入顱內(nèi)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流信號(hào)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，進(jìn)而分析出顱內(nèi)壓、血管功能狀態(tài)等指標(biāo)，可作為判斷CSDH病情狀態(tài)的一種重要手段。有學(xué)者指出，CSDH會(huì)使顱內(nèi)出現(xiàn)升高，進(jìn)而對(duì)患者腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)產(chǎn)生影響，而TCD則可根據(jù)對(duì)參數(shù)所產(chǎn)生的影響來判斷腦血管阻力及顱內(nèi)壓，進(jìn)而對(duì)患者CSDH病情進(jìn)行有效掌握，對(duì)治療方案的建立及治療后疾病的恢復(fù)情況提供參考。TCD的技術(shù)原理是建立在腦血管血流動(dòng)力學(xué)上的，通過顱窗與探頭傳感器行同步動(dòng)態(tài)定量測(cè)量，主要通過三維立體定位定量技術(shù)判斷血管軌跡的分布，還可準(zhǔn)確定位血腫位置，同步對(duì)腦前、后血液循環(huán)的功能狀態(tài)，對(duì)腦動(dòng)脈的走向、分布、血腫進(jìn)行有效判斷。本研究結(jié)果顯示，治療后患側(cè)MCA、ACA、PCA、VA的血流速度快于治療前，說明TCD能夠有效檢測(cè)出患者的CBF，對(duì)患者病情進(jìn)展進(jìn)行有效判斷，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。

Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分作為一種評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度的方法，能夠有效反映患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，是評(píng)估CSDH患者病情變化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究結(jié)果顯示，治療后Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分低于治療前（P＜0.05）。CSDH發(fā)生后患者受到血腫的壓迫會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損問題，接受治療后血腫壓迫狀態(tài)得到解除，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)；治療前采用腦電圖進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，由于患者處于疾病進(jìn)展期，因此結(jié)果均會(huì)呈現(xiàn)異常，治療后腦電圖結(jié)果則會(huì)逐漸恢復(fù)正常；治療前血腫壓迫會(huì)導(dǎo)致患者腦部組織血循環(huán)受阻礙，采用TCD進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，CBF相對(duì)較慢，血腫清除后腦組織則恢復(fù)正常血液循環(huán)，CBF逐漸加快，恢復(fù)至正常速度。本研究結(jié)果顯示，腦電圖異常與Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分呈正相關(guān)；TCD檢測(cè)血流速度與Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；腦電圖異常與TCD檢測(cè)血流速度呈負(fù)相關(guān)，說明腦電圖與TCD均可對(duì)CSDH鉆孔引流前后腦功能進(jìn)行評(píng)估，且具有相關(guān)性，有利于識(shí)別患者疾病恢復(fù)情況，為進(jìn)一步治療提供基礎(chǔ)。

綜上所述，腦電圖、TCD均可評(píng)估CSDH鉆孔引流前后腦功能，且兩者存在密切相關(guān)性，聯(lián)合使用則可進(jìn)一步提高腦功能評(píng)估的準(zhǔn)確性，有助于預(yù)防性措施的實(shí)施。