范仁宴 劉巧珍

江西省九江市第三人民醫(yī)院乳腺外科，江西九江 332000

乳腺癌是女性群體常見的惡性腫瘤疾病，受到環(huán)境污染、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)及心理壓力及內(nèi)外因素造成激素水平變化等影響，近年來，其發(fā)病率有明顯上升且年輕化的趨勢(shì)，這不但降低患者的生活質(zhì)量，還嚴(yán)重威脅其生命安全，必須引起臨床醫(yī)療人員和患者的高度重視。早期乳腺癌患者癥狀多不明顯，常以乳房腫塊、乳房皮膚異常、乳頭溢液、乳頭或乳暈異常等局部癥狀為主。對(duì)于早期乳腺癌患者，可行積極的手術(shù)治療，常用術(shù)式包括乳腺癌改良根治術(shù)、保乳手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)等，其中應(yīng)用較多的術(shù)式為乳腺癌改良根治術(shù)。保乳手術(shù)則是有選擇性地為患者切除乳房中的惡性腫瘤，確保整個(gè)乳房的完整性。其除了保存乳房的生理功能外，也最大程度地保障美觀性效果。目前，在患者對(duì)疾病治療效果及自身生活質(zhì)量要求日益提升的情況下，保乳術(shù)更能滿足患者心理、生理方面的要求，還有助于保障較高的生活質(zhì)量，因此逐漸替代改良根治術(shù)成為目前應(yīng)用的常規(guī)手術(shù)。本研究選取江西省九江市第三人民醫(yī)院收治的80 例早期乳腺癌患者，主要探討改良根治術(shù)與保乳手術(shù)在早期乳腺癌患者中應(yīng)用的療效及影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月于江西省九江市第三人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的80 例早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（40例）和對(duì)照組（40 例）。觀察組中，患者均為女性；年齡45～65 歲，平均（55.2±2.9）歲；位置：左側(cè)18 例，右側(cè)22例；TNM 分期：Ⅰ期28 例，Ⅱ期12 例；疾病類型：浸潤導(dǎo)管癌23 例，浸潤小葉癌15 例，其他癌2 例。對(duì)照組患者中，患者均為女性；年齡45～64 歲，平均（55.0±2.8）歲；位置：左側(cè)19 例，右側(cè)21 例；TNM 分期：Ⅰ期26 例，Ⅱ期14 例；疾病類型：浸潤導(dǎo)管癌24 例，浸潤小葉癌12 例，其他癌4 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西九江市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：JJSDSRMYY20210016），患者均知情且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院后經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)診斷證實(shí)為早期乳腺癌患者，且為單一病灶；②患者腫瘤直徑在3 cm 以內(nèi)；③患者腫塊屬周圍型，距離乳頭3 cm 以上，經(jīng)卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分評(píng)估＞90 分；④患者具有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)禁忌證的患者；②多發(fā)病灶，腫瘤直徑＞3 cm 的患者；③存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者；④病灶位置與乳頭位置距離在3 cm以內(nèi)的患者；⑤乳腺鉬靶提示廣泛微小鈣化灶；⑥配合度低，臨床資料不完整的患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用改良根治術(shù)治療，患者取平臥位，采用乳房梭形切口，距離腫瘤邊緣位置3 cm 左右將乳頭、乳暈包繞在梭形切口內(nèi)，切開皮膚、皮下組織后作皮瓣游離處理，上至鎖骨下方，內(nèi)至胸骨旁，下至腹直肌上端，外至前鋸肌前緣，將乳房、乳腺間隙脂肪層與胸大肌筋膜進(jìn)行完整切除，完成后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，手術(shù)完成后于腋窩處及乳房切除創(chuàng)面處放置兩條引流管。

觀察組患者應(yīng)用保乳術(shù)進(jìn)行治療，采用乳房及腋窩雙切口，結(jié)合腫瘤位置、乳房大小及下垂選擇弧形、放射、橫行切口。如果腫瘤位于乳房尾部，采用單個(gè)切口。除原發(fā)病灶外，至少應(yīng)將距腫瘤邊緣2 cm 正常乳腺組織切除，包括胸大肌筋膜。將標(biāo)本的不同方位分別縫線予以標(biāo)記，在空腔內(nèi)剔除內(nèi)、外、上、下、基底及表面切緣，進(jìn)行快速冷凍病理檢查，確保切緣均呈陰性，若出現(xiàn)陽性則要擴(kuò)大切除。術(shù)中行前哨淋巴結(jié)活檢，若檢測(cè)為陽性，則須要為患者清掃腋窩淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②比較兩組患者的滿意度，采用江西省九江市第三人民醫(yī)院自制的乳房美容效果滿意度調(diào)查問卷供患者填寫，視診過程必要時(shí)可請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員輔助，患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部，患者雙手舉過頭或叉腰，背部后伸，使乳房懸韌帶拉緊，進(jìn)行視診。其中乳房外形豐滿，對(duì)稱性好，且乳頭端正的效果為優(yōu)；外形豐滿、乳頭端正，對(duì)稱性較好的效果為良；對(duì)照健側(cè)乳房外觀差別明顯，效果為一般；患者術(shù)后乳房的功能與美觀上均存在缺陷，效果為差。滿意度=（優(yōu)+良+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。問卷的信度系數(shù)為0.955。共發(fā)放問卷80 份，回收80 份，有效回收率為100%。③比較兩組患者手術(shù)前和術(shù)后半年的生活質(zhì)量，采用歐洲癌癥研究與治療組織（The European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）研制的生活質(zhì)量量表評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量情況，核心量表以生活質(zhì)量問卷核心30 項(xiàng)（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）為主，結(jié)合專用量表，內(nèi)容包括社會(huì)狀況、家庭狀況、感情狀況、功能狀況、生理狀況，附加癌癥關(guān)注，共計(jì)6 個(gè)維度30 個(gè)因子，分值為0～100 分，各維度對(duì)應(yīng)分值分別為0～15、0～15、0～15、0～20、0～20、0～15 分，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組患者效果滿意度的比較

觀察組患者的效果滿意度高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者效果滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后半年的生活質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分，±s）

3 討論

乳腺癌是目前臨床中較為常見的一種惡性腫瘤疾病。研究顯示，其目前的發(fā)病率為15%左右，近些年呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，且年輕人群的乳腺癌患者總量越來越多。對(duì)于乳腺癌患者的治療方案，以往多以手術(shù)治療為主，但由于乳腺癌發(fā)生的部位較為特殊和隱蔽，不但會(huì)給患者生理形態(tài)方面帶來較大的變化，還容易引發(fā)很多術(shù)后的心理問題，產(chǎn)生心理和精神方面的負(fù)性影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和治療理念和需求的改變，以往的經(jīng)典的乳腺癌改良根治術(shù)在臨床中的使用已經(jīng)逐漸減少。更多的患者為了乳房的美觀性及保證生活質(zhì)量而選擇保乳手術(shù)。因此，該術(shù)式也逐漸成為早期乳腺癌患者臨床首選的手術(shù)方法。在現(xiàn)代人更注重自身健康的大環(huán)境下，更多潛在患者通過每年定期體檢檢出早期乳腺癌疾病，這也為保乳術(shù)的實(shí)施與應(yīng)用提供了條件。

臨床中，乳腺癌患者行手術(shù)治療的術(shù)式選擇包括保乳手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、改良根治術(shù)等，其中最為經(jīng)典的術(shù)式是改良根治術(shù)，其有助于保留患者的胸小肌與胸大肌，尤其針對(duì)Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者應(yīng)用效果俱佳。保乳術(shù)的應(yīng)用是在醫(yī)療技術(shù)持續(xù)發(fā)展達(dá)到一定程度，且女性患者對(duì)疾病治療要求增高、對(duì)自身人體美學(xué)需求增強(qiáng)的背景下而興起，在臨床專家對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為進(jìn)行深入全面的研究后，應(yīng)用該手術(shù)更是滿足了療效及外觀美觀性的雙重要求，因此得到越來越多的醫(yī)療人員和早期乳腺癌患者的認(rèn)可，逐漸取代了過去經(jīng)典的改良根治術(shù)。保乳手術(shù)的操作是有選擇性地針對(duì)可切除腫瘤進(jìn)行切除，最大程度地幫助患者保留整個(gè)患側(cè)乳房，使其生理功能和美容效果都能達(dá)到最高的要求。保乳手術(shù)的操作主要為乳房局部、 象限或擴(kuò)大將腋窩及乳房腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃，保乳的前提是已能局部切除乳腺腫瘤和掃清腋窩淋巴結(jié)，其中應(yīng)用的局部切除就包括區(qū)段切除術(shù)、腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)、象限切除術(shù)，而最長應(yīng)用的擴(kuò)大切除術(shù)要求將患者腫瘤病灶周圍的少量正常乳腺組織切除掉，范圍控制在2 cm 左右，確保肉眼下無癌組織殘留，且鏡下切緣顯示陰性，這樣才能達(dá)到安全化標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)再配合個(gè)體化的放射治療或化療、內(nèi)分泌治療等綜合治療手段，最大程度地降低患者的復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率，提高遠(yuǎn)期的治療效果。

本研究中，采用保乳手術(shù)治療的觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間短于采用改良根治術(shù)治療的對(duì)照組，且手術(shù)出血量少于對(duì)照組，效果滿意度和術(shù)后半年生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與齊力在其研究《保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的臨床分析》中的結(jié)論相似，再一次證實(shí)保乳手術(shù)在早期乳腺癌患者中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)與價(jià)值。此外，還有學(xué)者在對(duì)比兩種術(shù)式時(shí)對(duì)照了不同組別患者術(shù)后5年的相關(guān)情況，即手術(shù)治療下的近期療效和遠(yuǎn)期療效，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用保乳術(shù)治療的患者3年內(nèi)的局部復(fù)發(fā)率為5.2%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為7.7%，與采用改良根治術(shù)患者7.5%的局部復(fù)發(fā)率和5.3%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 采用保乳術(shù)治療的觀察組患者的3年生存率為97.1%，5年生存率為94.7%，與改良根治術(shù)患者的95.4%和93.2%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)了保乳術(shù)應(yīng)用的安全性、美觀性和有效性價(jià)值。本研究由于選入病例時(shí)期較近，無法跟隨遠(yuǎn)期效果。另外，本研究結(jié)合保乳手術(shù)的治療情況對(duì)其要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，具體如下。①要考慮術(shù)后可能復(fù)發(fā)的關(guān)鍵性因素，因此手術(shù)過程還需考慮患者年齡、病理組織類型、手術(shù)切緣情況、腋窩淋巴結(jié)清掃情況；②治療過程注重個(gè)體化需求和規(guī)范化宗旨，嚴(yán)格控制患者的手術(shù)指征，確保手術(shù)療效及價(jià)值得到發(fā)揮。

綜上所述，針對(duì)臨床早期乳腺癌患者，提倡在具備相關(guān)應(yīng)用指征的基礎(chǔ)上采用保乳手術(shù)治療，不但具有較好的療效，還能保障患者的生活質(zhì)量以及滿足對(duì)乳房美觀性的要求，值得廣泛推廣應(yīng)用。