沈麗花 楊 菁

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)質(zhì)量管理科，福建莆田 351100；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院病案室，福建福州 350000

在臨床中，病案資料涉及到院內(nèi)醫(yī)療信息的記錄以及保存，是重要的臨床資料之一，針對(duì)病案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)管理，能夠有效提升醫(yī)院的管理以及現(xiàn)代化水平。隨著現(xiàn)代信息化技術(shù)水平的不斷發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)病案管理也逐步向信息化管理轉(zhuǎn)變，電子病案管理系統(tǒng)即是其中的代表技術(shù)，其改變了傳統(tǒng)的病案管理工作方式，有效提升了工作人員的效率，節(jié)省了人力資源，降低了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的損壞、丟失發(fā)生率。但是，隨著病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的逐漸普及，其使用存在的相關(guān)問(wèn)題也隨之而來(lái)，例如病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)失誤等。本研究以病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制效果為重點(diǎn)，探討病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年8月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)的5 600 份病案資料，采用病案統(tǒng)計(jì)順序?qū)⑵浞譃橛^察組和對(duì)照組，每組各2 800 份病案資料。觀察組涉及患者中，男1 429 例，女1 371 例；年齡2～86 歲，平均（52.19±11.37）歲；內(nèi)科病案865 份，外科病案1 201 份，兒科病案422 份，婦科病案312份。對(duì)照組涉及患者中，男1 420 例，女1 380 例；年齡2～88 歲，平均（52.35±11.44）歲；內(nèi)科病案892 份，外科病案1 164 份，兒科病案406 份，婦科病案338 份。兩組歸檔病案資料、患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。病案錄入為病案室10 名工作人員完成，其中男2 名，女8 名；年齡24～38歲，平均（32.02±1.16）歲；工作年限5～18年，平均（10.12±2.02）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病案資料的納入均取得患者同意，獲得知情同意書；②病案內(nèi)容不涉及患者隱私及無(wú)法公開內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不愿公開等不適宜納入病案資料；②研究開始后發(fā)現(xiàn)丟失、缺損病案資料。

1.2 方法

觀察組病案資料實(shí)施數(shù)據(jù)質(zhì)量控制管理。①病案資料收集的質(zhì)量控制： 在病案資料數(shù)據(jù)收集過(guò)程中，需嚴(yán)格控制質(zhì)量，即在患者入院后，即開展實(shí)名登記制度，要求患者提供有效的身份證明證件，如對(duì)應(yīng)急診患者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際就診情況，可在患者先就診、后提交身份證明材料，在病案的首頁(yè)中，注明患者的身份信息、戶口地址、聯(lián)系方式或監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式，所有信息均以患者自身的基本信息為準(zhǔn)，在病案首頁(yè)加入疾病分類這一項(xiàng)內(nèi)容，要求臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況完成病歷的準(zhǔn)確填寫，此外還需加強(qiáng)患者是否需要手術(shù)治療，手術(shù)的名稱及主要操作內(nèi)容，再由專業(yè)的病案編碼人員將病案進(jìn)行編碼后錄入醫(yī)院病案管理系統(tǒng)；②將病案管理工作進(jìn)行量化：在病案回收環(huán)節(jié)，安排專人進(jìn)行病案信息登記，在病案室接收到患者的病案后，由其對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并按照病案頁(yè)碼及化驗(yàn)單附件數(shù)量進(jìn)行詳細(xì)記錄，在病案保管的各個(gè)環(huán)節(jié)中均安排一位或多位責(zé)任人，無(wú)論病案的保管進(jìn)入到哪個(gè)環(huán)節(jié)，均需要責(zé)任人確認(rèn)簽字后方可進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，這樣便于將責(zé)任落實(shí)到人，一旦出現(xiàn)病案糾紛，便可第一時(shí)間找到糾紛問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，便于后續(xù)處理，同時(shí)在醫(yī)院內(nèi)建立起電子病案管理系統(tǒng)，在接受到患者的病案信息后，可由專人將其統(tǒng)一錄入系統(tǒng)中，完成信息化管理，提高病案管理的效率及準(zhǔn)確性；③病案的管理流程需統(tǒng)一化：制訂出相應(yīng)的流程體系，將病案回收、整理、裝訂、錄入系統(tǒng)各步驟均納入流程體系管理中，使各環(huán)節(jié)工作人員在進(jìn)行日常工作時(shí)均能做到有章可循，有據(jù)可依；嚴(yán)格按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（International Organization for Standardization，ISO）標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程進(jìn)行醫(yī)院的病案管理，在進(jìn)行病案的借閱、復(fù)印時(shí)需要按照流程完善手續(xù)后方可執(zhí)行； ④及時(shí)優(yōu)化病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)：以醫(yī)院為局域網(wǎng)，建立病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，針對(duì)其所需硬件、軟件需求進(jìn)行完善，設(shè)計(jì)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，在實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共通、共享的基礎(chǔ)上，充分保證病案信息的錄入質(zhì)量，提高病案的應(yīng)用效率。

對(duì)照組病案資料實(shí)施常規(guī)數(shù)據(jù)管理：主要依靠醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)，在期間進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，在實(shí)際工作發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行糾正，以進(jìn)行質(zhì)量的監(jiān)控。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的病案資料數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤發(fā)生率，病案書寫、病程記錄、住院記錄、病案首頁(yè)、輔助檢查以及出院記錄質(zhì)量。（1）病案數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤發(fā)生率。（2）病案管理質(zhì)量：分別以病案書寫、病程記錄、住院記錄、病案首頁(yè)、輔助檢查以及出院記錄為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在不同病案管理方式下，對(duì)其管理質(zhì)量進(jìn)行計(jì)分，滿分為100 分，由院內(nèi)病案管理小組進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查表名稱為《病案管理質(zhì)量調(diào)查表》。①病案書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：病歷中模仿、替代他人簽名，涂改/偽造/拷貝病歷，病歷不整潔、字跡潦草、不能確認(rèn)，未按規(guī)定以簽字筆書寫，非標(biāo)準(zhǔn)化書寫。滿分為5 分，出現(xiàn)1 項(xiàng)即扣1分，翻閱所有病案資料后計(jì)算加權(quán)平均分，評(píng)分越高，病案書寫質(zhì)量越高；②病程記錄質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：操作無(wú)記錄，自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)患者/家屬簽字，無(wú)階段小結(jié)，無(wú)查看患者病程記錄，無(wú)會(huì)診記錄單，病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理結(jié)果，異常檢查無(wú)分析、判斷、處理結(jié)果，未對(duì)治療中變化藥物、治療方式說(shuō)明，無(wú)醫(yī)師常規(guī)查房記錄，非標(biāo)準(zhǔn)化書寫（缺項(xiàng)、漏項(xiàng)）。滿分為10 分，出現(xiàn)1 項(xiàng)即扣1 分，翻閱所有病案資料后計(jì)算加權(quán)平均分，評(píng)分越高，病程記錄質(zhì)量越高；③住院記錄：無(wú)入院記錄，入院記錄未在24 h 內(nèi)完成，無(wú)主訴，無(wú)病史，無(wú)體格檢查，無(wú)?？茩z查，無(wú)逐步診斷，非標(biāo)準(zhǔn)化書寫。滿分為8 分，出現(xiàn)1 項(xiàng)即扣1 分，翻閱所有病案資料后計(jì)算加權(quán)平均分，評(píng)分越高，住院記錄質(zhì)量越高；④病案首頁(yè)：醫(yī)療信息未填寫，傳染病漏報(bào)，血型書寫錯(cuò)誤，主要診斷選擇錯(cuò)誤，無(wú)科主任、副主任簽字，醫(yī)院感染未填，藥物過(guò)敏未填，非標(biāo)準(zhǔn)化書寫。滿分為8 分，出現(xiàn)1 項(xiàng)即扣1 分，翻閱所有病案資料后計(jì)算加權(quán)平均分，評(píng)分越高，病案首頁(yè)質(zhì)量越高；⑤輔助檢查：缺住院期間診斷、治療輔助檢查報(bào)告，醫(yī)囑與病情不符，缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，檢查報(bào)告單與醫(yī)囑、病程結(jié)果不符，非標(biāo)準(zhǔn)化書寫。滿分為6 分，出現(xiàn)1 項(xiàng)即扣1 分，翻閱所有病案資料后計(jì)算加權(quán)平均分，評(píng)分越高，輔助檢查質(zhì)量越高；⑥出院記錄：缺出院記錄，未按時(shí)完成出院記錄，出院記錄中未記錄主要診療過(guò)程，無(wú)治療效果、病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容，無(wú)出院醫(yī)囑，非標(biāo)準(zhǔn)化書寫。滿分為6 分，出現(xiàn)1 項(xiàng)即扣1 分，翻閱所有病案資料后計(jì)算加權(quán)平均分，評(píng)分越高，輔助檢查質(zhì)量越高，本量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.88。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病案數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤發(fā)生率的比較

觀察組的病案數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤發(fā)生率為0.35%（10/2 800），低于對(duì)照組的1.85%（52/2 800），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=51.561 5，P<0.000 1）。

2.2 兩組病案管理質(zhì)量的比較

觀察組的病案資料病案書寫、病程記錄、住院記錄、病案首頁(yè)、輔助檢查以及出院記錄質(zhì)量評(píng)價(jià)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組病案管理質(zhì)量的比較（±s）

3 討論

病案是記錄醫(yī)院與患者的檢驗(yàn)、醫(yī)療重要資料的文件，在病案資料中，存在著患者的病情診斷結(jié)果、病情變化情況，是患者整個(gè)治療、護(hù)理周期的資料反饋，通過(guò)查閱病案治療，能夠全面了解患者的基本情況，有助于后續(xù)患者的治療、護(hù)理工作的順利進(jìn)行，保障病案資料的完整性與安全性，能夠提高醫(yī)護(hù)之間的協(xié)調(diào)合作性，改善醫(yī)患之間的關(guān)系；此外，在院內(nèi)教學(xué)中，病案資料也是一套非常實(shí)用的教材，將病案資料作為參考，篩選后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)科研工作的開展提供有利條件。因此為了確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性與原始性十分重要。

近年來(lái)，隨著醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的逐漸普及、應(yīng)用，病案的統(tǒng)計(jì)管理技術(shù)也得到了優(yōu)化，病案信息的有效保存以及實(shí)時(shí)傳輸?shù)玫搅思夹g(shù)保障，并在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中，能夠及時(shí)、有效地對(duì)病案進(jìn)行加工、處理，提升了病案信息的使用率。但是，在病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)帶來(lái)便利的同時(shí)，其存在的一系列應(yīng)用挑戰(zhàn)也不容忽視，其中最為核心的問(wèn)題，即是如何保證病案統(tǒng)計(jì)信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量，降低錯(cuò)誤數(shù)據(jù)的發(fā)生概率。

本研究設(shè)計(jì)了數(shù)據(jù)質(zhì)量控制管理方案，首先應(yīng)當(dāng)對(duì)病案中涉及的各類信息進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，進(jìn)而保障了病案資料的整體性與完全性，同時(shí)制定監(jiān)督制度對(duì)病案管理過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，有利于在日常工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，由此提升病案錄入錯(cuò)誤的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的病案資料數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)可促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升[14]。

此外，通過(guò)統(tǒng)一管理病案的頁(yè)碼及化驗(yàn)單等附件內(nèi)容，借助病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)，通過(guò)登記錄入病案信息，實(shí)現(xiàn)了病案的統(tǒng)一化管理，提升了病案資料管理的綜合質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的病案資料病案書寫、病程記錄、住院記錄、病案首頁(yè)、輔助檢查以及出院記錄質(zhì)量評(píng)價(jià)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)間接性提升了醫(yī)院的綜合管理質(zhì)量。

綜上所述，在病案統(tǒng)計(jì)管理信息系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)程中，執(zhí)行數(shù)據(jù)質(zhì)量控制管理方案，能夠有效降低病案資料數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤發(fā)生率，提升病案資料的管理質(zhì)量，在院內(nèi)病案管理中可行性高。