董向輝 靳占奎

陜西省人民醫(yī)院陜西省感染與免疫疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西西安 710068

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙方圍繞疾病、診療、健康及相關(guān)因素等主題，通過多途徑交流，使醫(yī)患雙方形成共識(shí)并建立信任合作關(guān)系，科學(xué)地指引診療患者的疾病。醫(yī)患本身應(yīng)該是團(tuán)結(jié)協(xié)作、 互相信任的關(guān)系，然而，近年來我國(guó)的醫(yī)患糾紛呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，甚至傷醫(yī)、殺醫(yī)的惡性事件時(shí)有發(fā)生，使得醫(yī)患之間的矛盾重重。主要原因多是由于醫(yī)患之間的溝通不暢，鐘南山院士曾經(jīng)指出，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因?yàn)獒t(yī)患之間缺乏溝通引起的。良好的溝通能力能夠在一定的程度上促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧、幫助患者康復(fù)、減少醫(yī)患矛盾及糾紛。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國(guó)起步及開展均較晚，培訓(xùn)方法及制度屬于不斷探索前行的階段，骨科作為傳統(tǒng)學(xué)科，疾病種類紛繁，涵蓋范圍廣，對(duì)臨床醫(yī)生的綜合能力要求不斷提高。然而，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀側(cè)重于醫(yī)療知識(shí)的教育和臨床技能的培訓(xùn)，在人文教育方面尚有明顯欠缺，因此醫(yī)學(xué)生走上工作崗位時(shí)往往臨床能力尚可，但是交流和溝通能力較差，往往不知道如何去融入談話或開辟新的話題。在國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育中，臨床溝通技能的教學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育課程的核心課程，地位等同于醫(yī)學(xué)知識(shí)教育。傳統(tǒng)教學(xué)方法存在規(guī)培生學(xué)習(xí)興趣低、效率差等問題，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）方法是以問題為基礎(chǔ)，興趣為導(dǎo)向，充分發(fā)揮個(gè)人能力，在臨床工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表（doctor-patient communication skills evaluation scale，SEGUE）作為一種醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)表，旨在對(duì)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力水平進(jìn)行評(píng)定，該表應(yīng)用廣泛，是北美溝通技能培訓(xùn)和評(píng)價(jià)最常用的工具標(biāo)準(zhǔn)，且內(nèi)部一致性信度較高。故本研究通過探討PBL 方法聯(lián)合SEGUE 量表在提升骨科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力方面的應(yīng)用效果，以期促進(jìn)骨科規(guī)培醫(yī)師的溝通能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年9月在陜西省人民醫(yī)院骨科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的54 名規(guī)培醫(yī)師作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽法將其分為試驗(yàn)組（27 名）和對(duì)照組（27 名）。試驗(yàn)組中，男11 名，女16 名，平均年齡（24.35±1.27）歲。對(duì)照組中，男12 名，女15 名，平均年齡（23.98±1.06）歲。兩組規(guī)培醫(yī)師的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有規(guī)培醫(yī)師及其家屬均對(duì)本研究知情同意，且本研究已經(jīng)陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（No.2020-0127）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入的規(guī)培醫(yī)師均來自于臨床不同專業(yè)，以碩士研究生身份參加規(guī)培；②進(jìn)入臨床前已經(jīng)完成臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)理論學(xué)習(xí)；③進(jìn)入臨床后教學(xué)大綱和授課教師相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成3 個(gè)月骨科輪轉(zhuǎn)；②骨科輪轉(zhuǎn)期間請(qǐng)假累計(jì)超過7 d；③在其他醫(yī)院參加過工作。

所有患者于2020年1月至2021年9月在陜西省人民醫(yī)院骨科住院，按照抽簽法參與對(duì)兩組規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)打分，共216 例，男99 例，女117 例，平均年齡（50.12±10.23）歲，均識(shí)字而且有正常的溝通和理解能力。其中，給試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師打分的患者共108 名，男48 例，女60 例，平均年齡（50.27±10.12）歲。給對(duì)照組規(guī)培醫(yī)師打分的患者共108例，男51 例，女57 例，平均年齡（49.98±10.46）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師采用PBL 聯(lián)合SEGUE 量表方法，對(duì)照組規(guī)培醫(yī)師采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行帶教。

試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師采用PBL 聯(lián)合SEGUE 量表方法，以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，老師從旁引導(dǎo)為輔。分為理論課和實(shí)踐課兩部分：①理論課。老師提前分發(fā)病例資料，學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)資料了解SEGUE 量表，自主學(xué)習(xí)接診、問診內(nèi)容和技巧等醫(yī)患溝通事項(xiàng)，然后提出問題并討論分析，老師從旁適時(shí)引導(dǎo)并和學(xué)生共同總結(jié)分析。②實(shí)踐課。針對(duì)理論課內(nèi)容進(jìn)行查房，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行醫(yī)患溝通并收集病歷資料，然后以學(xué)生為主體進(jìn)行討論，互相提問查漏補(bǔ)缺提出改進(jìn)方法，并書寫病歷資料。

對(duì)照組規(guī)培醫(yī)師采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，以老師講授為主，具體內(nèi)容如下。①理論課：以多媒體授課為主，老師充分講述接診、 問診方法及技巧等醫(yī)患溝通事項(xiàng)，并解答學(xué)生的問題。②實(shí)踐課：老師帶領(lǐng)規(guī)培學(xué)生針對(duì)理論課內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)查房，實(shí)地演示與患者如何溝通并收集資料，學(xué)生模仿并書寫病歷資料，然后互相討論以改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有規(guī)培醫(yī)師在骨科培訓(xùn)時(shí)間均為3 個(gè)月。入科和出科時(shí)，分別進(jìn)行醫(yī)患溝通能力摸底測(cè)試，規(guī)培醫(yī)師和患者進(jìn)行溝通、收集并書寫病歷資料，通過3 個(gè)方面來觀察評(píng)價(jià)：

①患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的評(píng)價(jià)，通過優(yōu)良率和合格率進(jìn)行比較。其中，患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的評(píng)價(jià)和規(guī)培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患溝通能力的自我評(píng)分均采用陜西省人民醫(yī)院自制的調(diào)查問卷，包含開始、醫(yī)患溝通時(shí)間、態(tài)度、隱私保護(hù)、患者的溝通需求、語(yǔ)言通俗易懂、資料收集和結(jié)束八個(gè)方面，共計(jì)20 個(gè)條目，總分100 分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：<60 分為差，60～70 分為中，>70～85 分為良，>85～100 分為優(yōu)。其中，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。合格率=（優(yōu)+良+中）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。每位規(guī)培醫(yī)師在入科時(shí)及出科時(shí)分別要接受兩位患者對(duì)其評(píng)價(jià)，并取兩份量表得分的平均值作為每位規(guī)培醫(yī)師的量表最終得分。患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的評(píng)價(jià)在試驗(yàn)組和對(duì)照組中分別發(fā)放54 套問卷（每人兩套，每套問卷包含規(guī)培醫(yī)生入科時(shí)和出科時(shí)的患者對(duì)其評(píng)價(jià)的問卷各1 份），每組分別回收54 套，問卷回收率為100%，信度系數(shù)為0.795。

②規(guī)培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患溝通能力的自我評(píng)分，兩組規(guī)培醫(yī)師對(duì)醫(yī)患溝通能力的自我評(píng)分共發(fā)放54 套問卷（每人1 套），回收54 套，問卷回收率為100%，信度系數(shù)為0.826。。

③使用SEGUE 量表進(jìn)行評(píng)分。SEGUE 評(píng)分由經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)且常年承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師進(jìn)行賦分，包含醫(yī)患溝通內(nèi)容和醫(yī)患溝通技巧兩個(gè)方面，準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者和結(jié)束問診共計(jì)5 個(gè)緯度25 個(gè)條目，總分25 分，得分越高，提示該醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入科時(shí)、 出科時(shí)對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)的比較

入科時(shí)，兩組患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)的優(yōu)良率和合格率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出科時(shí)，試驗(yàn)組患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)的優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出科時(shí)，兩組患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)的合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出科時(shí)，兩組患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)的優(yōu)良率和合格率高于入科時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者入科時(shí)、出科時(shí)對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)的比較[n（%）]

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)師入科時(shí)、 出科時(shí)醫(yī)患溝通能力自我評(píng)價(jià)評(píng)分的比較

兩組規(guī)培醫(yī)師入科時(shí)的醫(yī)患溝通能力自我評(píng)價(jià)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師出科時(shí)的自我評(píng)價(jià)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出科時(shí)，兩組規(guī)培醫(yī)師的自我評(píng)價(jià)評(píng)分高于入科時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)師入科時(shí)、出科時(shí)醫(yī)患溝通能力自我評(píng)價(jià)評(píng)分的比較（分，±s）

2.3 兩組規(guī)培醫(yī)師入科時(shí)、出科時(shí)SEGUE 評(píng)分的比較

兩組規(guī)培醫(yī)師入科時(shí)的SEGUE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組出科時(shí)的SEGUE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出科時(shí)，兩組規(guī)培醫(yī)師的SEGUE 評(píng)分高于入科時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組規(guī)培醫(yī)師入科時(shí)、出科時(shí)SEGUE 評(píng)分的比較（分，±s）

3 討論

據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)白皮書》顯示，62%的醫(yī)師發(fā)生過不同程度的醫(yī)療糾紛，66%的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的醫(yī)患沖突，不希望和絕不希望子女從醫(yī)的比例高達(dá)45%。據(jù)2019年最高檢工作報(bào)告顯示，因暴力傷醫(yī)、聚眾擾醫(yī)等犯罪而被起訴人員達(dá)到3 202 人，這些事件的主要原因往往是醫(yī)患溝通不力。我國(guó)于2015年全面啟動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，起步較晚，同時(shí)培訓(xùn)對(duì)象大多為專業(yè)學(xué)位型碩士研究生，剛畢業(yè)就承擔(dān)起住院醫(yī)師的角色，走上工作崗位時(shí)往往臨床能力尚可，但是交流和溝通能力較差，優(yōu)于我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀側(cè)重于醫(yī)療知識(shí)的教育和臨床技能的培訓(xùn)，這也反映出醫(yī)學(xué)教育過程中，人文教育尤其是溝通能力培養(yǎng)方面仍舊存在不足。

傳統(tǒng)教學(xué)法一般是以老師為主體，老師講學(xué)生聽，老師做學(xué)生看的模式，教學(xué)形式單調(diào)，學(xué)生缺乏興趣、上課容易走神，學(xué)習(xí)效率低，以往單一和傳統(tǒng)的教學(xué)方式顯露弊端，已經(jīng)無法針對(duì)不同性格的學(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)，現(xiàn)在多是采用多種方法結(jié)合的教學(xué)模式來提高教學(xué)效果。PBL 教學(xué)法以興趣為導(dǎo)向，充分調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性和發(fā)揮個(gè)人能力，自主學(xué)習(xí)，深化記憶，可以明顯提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)效果。國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育極其重視學(xué)生醫(yī)患溝通能力及技巧的培養(yǎng)，臨床溝通技能的教學(xué)是作為醫(yī)學(xué)教育的核心課程，地位等同于醫(yī)學(xué)知識(shí)教育，且取得了良好的教學(xué)效果，而SEGUE 量表是由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)所編制的一種量表，主要應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的調(diào)查上。為此，本研究針對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力尚可、 溝通能力差的現(xiàn)狀，將PBL 方法聯(lián)合SEGUE 量表應(yīng)用在提升骨科規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力方面，探討其應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，入科時(shí)，兩組患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)的優(yōu)良率和合格率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組規(guī)培醫(yī)師入科時(shí)的醫(yī)患溝通能力自我評(píng)價(jià)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示在學(xué)校期間應(yīng)重視臨床能力的培養(yǎng)，規(guī)培醫(yī)師入科時(shí)缺乏人文教育，溝通能力差，進(jìn)入醫(yī)院工作后兩組規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力從三個(gè)方面（患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師的評(píng)價(jià)打分、 規(guī)培醫(yī)師自我評(píng)價(jià)打分和SEGUE 評(píng)分）均有所欠缺，這與目前我國(guó)的教育現(xiàn)狀是相符合的。由于他們剛參加工作，自信不足，經(jīng)驗(yàn)欠缺等，缺乏基本的溝通意識(shí)，溝通內(nèi)容單一，更多地關(guān)注了疾病本身，對(duì)患者的尊重程度和情感關(guān)懷較差，往往不能很好把握與患者溝通的技巧及度，從而容易引起醫(yī)患糾紛，這與既往研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，出科時(shí)，試驗(yàn)組患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)的優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出科時(shí)，兩組患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)的合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出科時(shí)，兩組患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評(píng)價(jià)的優(yōu)良率和合格率高于入科時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師出科時(shí)的自我評(píng)價(jià)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出科時(shí)，兩組規(guī)培醫(yī)師的自我評(píng)價(jià)評(píng)分高于入科時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。試驗(yàn)組出科時(shí)的SEGUE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出科時(shí)，兩組規(guī)培醫(yī)師的SEGUE 評(píng)分高于入科時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示經(jīng)過3 個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)，出科時(shí)試驗(yàn)組規(guī)培醫(yī)師3 個(gè)方面（患者對(duì)規(guī)培醫(yī)師的評(píng)價(jià)打分、規(guī)培醫(yī)師自我評(píng)價(jià)打分和SEGUE 量表評(píng)分）的醫(yī)患溝通能力優(yōu)于對(duì)照組，而且出科時(shí)兩組規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力優(yōu)于入科時(shí)。本研究采用PBL 教學(xué)法聯(lián)合SEGUE量表可以明顯提升骨科規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，學(xué)習(xí)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，在3 個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)過程中重視了人文教育尤其是醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)之后，規(guī)培醫(yī)師在醫(yī)患溝通能力方面的短板得到明顯改善，而且出科時(shí)評(píng)分明顯優(yōu)于入科時(shí)。PBL 教學(xué)法作為新型教學(xué)方法，以臨床問題為導(dǎo)向，充分發(fā)揮個(gè)人能力，自主學(xué)習(xí)，積極探索并結(jié)合臨床病例，發(fā)現(xiàn)問題-結(jié)合理論及臨床病例解決問題，從而進(jìn)入到理論-實(shí)踐-理論不斷相互印證的模式中，而SEGUE 量表作為評(píng)價(jià)和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生臨床溝通技能的主要工具之一，可以更為全面、準(zhǔn)確和量化地評(píng)價(jià)醫(yī)患溝通能力和技巧，其本身也具備一定程度地提高住院醫(yī)師溝通能力的作用，目前在我國(guó)已經(jīng)應(yīng)用于住院醫(yī)師、臨床實(shí)習(xí)生、醫(yī)學(xué)生的教學(xué)和培養(yǎng)上，故本研究將二者相結(jié)合進(jìn)行規(guī)培醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的方法是有理可循的。但是語(yǔ)言是一門藝術(shù)，是一門學(xué)問，是需要長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)和積累的，因此應(yīng)該把醫(yī)患溝通方面的學(xué)習(xí)放在與臨床能力的培養(yǎng)同等重要的地位上，貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的始終，視患者如親人，善于傾聽，真誠(chéng)交流，注重細(xì)節(jié)，越交流愈自信，使醫(yī)患溝通真正成為一項(xiàng)能力，而不是任務(wù)，從而使臨床醫(yī)生和患者在診療過程中雙雙收益，這樣才能真正地提升患者滿意度。

本研究也存在一些局限性：未對(duì)患者的文化程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、僅對(duì)骨科規(guī)培醫(yī)師中進(jìn)行、樣本量少等。盡管有上述局限性，本研究依然提出了提高醫(yī)患溝通能力的方法和改進(jìn)策略，這些措施最終將在臨床上應(yīng)用，逐步改善我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中人文教育缺乏的現(xiàn)狀。

綜上所述，在提升骨科規(guī)培醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力方面，PBL 方法聯(lián)合SEGUE 量表可以顯著提升其醫(yī)患溝通能力，推薦將此量表聯(lián)合PBL 方法廣泛應(yīng)用在于規(guī)培醫(yī)師臨床帶教學(xué)習(xí)中，更重要的是將醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程中。