文/焦思琪 王春光

（焦思琪單位系中國社會科學院大學，王春光單位系中國社會科學院大學、中國社會科學院社會學研究所；摘自《社會學研究》2022年第1期）

問題的提出

在現(xiàn)代社會或者是后現(xiàn)代社會中，國家的醫(yī)療體制呈現(xiàn)出多個醫(yī)療體系并存的局面。在以往的研究中，關于多元醫(yī)療體系的發(fā)展形成兩種觀點：第一種觀點認為，傳統(tǒng)的、非科學的、非理性的非西方醫(yī)療，將被“等同于科學與進步”的現(xiàn)代生物醫(yī)學取代；第二種觀點認為，單一的醫(yī)療體系無法完全解決人們的醫(yī)療問題，非西方醫(yī)療體系成為人們在西方醫(yī)療體系未滿足病患需求情況下的補充與替代，抑或是在農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏下的行為選擇。這種分類和觀點雖然提出了一些有洞見的分析，但仍存在不足之處。

首先，在分類上，以西醫(yī)為主導的分類視角極易形成對非西方醫(yī)療體系的“偏見”。其次，在分析思路上，一方面，如果非西方醫(yī)療體系的風行是由于西方醫(yī)療在農(nóng)村不發(fā)達所致，那么在國家多年致力于改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平的今天，非西方醫(yī)療理應越來越少，但現(xiàn)實并非如此。以筆者調(diào)研的S縣為例，被認為應日漸蕭條的“非科學”的民間針灸師、草藥師、“看病大仙”等群體在農(nóng)村社會仍表現(xiàn)出很強的生命力；另一方面，從西方醫(yī)療體系的弊端和非西方醫(yī)療體系的替代、彌補與文化功用等角度來解釋其持續(xù)發(fā)展的動力機制略顯不足。由此產(chǎn)生一系列值得思考的問題：究竟什么樣的分類更適合當下農(nóng)村醫(yī)療的現(xiàn)實？為什么國家主導建構的醫(yī)療體系沒能阻擋其他醫(yī)療形式在農(nóng)村社會的發(fā)展？農(nóng)民面對不同醫(yī)療體系的就醫(yī)選擇有哪些偏好？在以上問題的指引下，我們將目光轉向農(nóng)村社會的醫(yī)療場域。對醫(yī)療體系的分類討論，是理解和發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療體系的基礎。本文將分析的重點聚焦于多元醫(yī)療體系的型構基礎和邏輯機制的研究。

本文資料來源于2019年10月和2020年6—9月筆者在我國西北S縣的田野調(diào)查。關于正式醫(yī)療制度的信息多來自筆者在該縣衛(wèi)健局實習和下轄各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室走訪時收集的資料。非正式醫(yī)療制度的信息來源于筆者以自由人身份在農(nóng)村社會的參與觀察，以及對相關人員的訪談資料。

文獻回顧與研究思路

（一）醫(yī)療體系的內(nèi)涵與分類

醫(yī)療體系是以解決病患病痛和疾病、維持個體身體健康為目的，在一定的醫(yī)療知識體系下發(fā)展出的所有與醫(yī)療行為相關的認知與實踐。醫(yī)療體系不僅包含國家參與建構的正式醫(yī)療制度，也應該包括在鄉(xiāng)土社會存在的非正式醫(yī)療制度。

正式醫(yī)療制度是指國家有意識地通過法律、制度、規(guī)范和契約等正式確認的，以人民健康為目的的基本醫(yī)療認知和具有規(guī)范化、程序化特征的醫(yī)療實踐。其醫(yī)療服務供給方以國家正式審批、備案、注冊的醫(yī)療機構為主體，包括各層級的公辦醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構和個人診所等，按照國家認可的程序和方式提供醫(yī)療健康服務。該類醫(yī)療體系在我國覆蓋范圍最廣、群眾接受度與認可度最高。非正式醫(yī)療制度是指人們在長期生活和社會交往中以維護人民健康為目的、約定俗成且在一定范圍內(nèi)被認可的醫(yī)療認知和有穩(wěn)定病患參與的非規(guī)范化、非程序化的醫(yī)療實踐。其醫(yī)療服務供給方是一個未受到國家和專業(yè)行業(yè)認證的、未經(jīng)官方審批和資質(zhì)檢驗的，且持續(xù)在民間社會行醫(yī)的醫(yī)者群體。常見的有非規(guī)范的中醫(yī)學經(jīng)驗派隊伍，如土中醫(yī)、草藥師、針灸師等。

（二）一個社會建構論的走向和多元要素的影響

圍繞醫(yī)療體系，已有研究主要從以下三個進路展開：以帕森斯為代表的功能主義范式、政治經(jīng)濟學研究范式，以及以?？聻榇淼纳鐣嬚摲妒?。通過回顧已有文獻，發(fā)現(xiàn)關于醫(yī)療體系的研究逐漸走向了一個社會建構論的分析路徑。人們越來越認識到，健康與否不僅僅是個體生理上的反應，不同社會文化背景下的人有著不同的疾病解釋和治療方式。醫(yī)療體系不單由醫(yī)學知識專業(yè)群體或國家參與建構，精英與普通民眾的觀念、權力和需求也會影響其發(fā)展。就此，我們發(fā)現(xiàn)，除了作為內(nèi)部因素的醫(yī)學專業(yè)知識外，制度、權力、經(jīng)濟與社會文化等外部因素也在對醫(yī)療體系進行重塑。

這種研究走向對理解我國醫(yī)療體系的建構具有重要價值，但是用以西方文化為中心取向的社會建構論分析我國農(nóng)村醫(yī)療時依然缺乏“內(nèi)視力”。為了更好地理解我國農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀，我們通過對社會建構論進行修正，以梳理醫(yī)療體系型構邏輯的方式，實現(xiàn)對兩類醫(yī)療體系的理解。

（三）研究思路：多重邏輯構建的醫(yī)療體系

無論醫(yī)學形式如何演變、醫(yī)學種類如何豐富，有一個醫(yī)學發(fā)展目標始終不變，即以人為本，為病患健康服務。在這一前提下，國家政權、專業(yè)知識、經(jīng)濟基礎、社會和文化基礎等各方力量不斷推進著醫(yī)療體系的發(fā)展。

在我國的正式醫(yī)療制度中，農(nóng)村的醫(yī)療服務供給以公立醫(yī)療機構為主。政府試圖通過行政邏輯管理一個醫(yī)療服務供給市場，但對于上述兩種邏輯混合形塑后的醫(yī)療體系不僅沒有形成一個真正由政府主導的醫(yī)療服務供給秩序，也沒有形成一個有效的市場化運作機制，來自專業(yè)邏輯的靈活應對又在一定程度上增加了醫(yī)療體系的復雜性。

非正式醫(yī)療制度是由社會文化邏輯主導的醫(yī)療體系，不僅受醫(yī)學知識的型構，而且其構建也受包含慣習、社區(qū)支持、情感互惠、信仰、信任等地方性知識的影響。從目標來看，關于醫(yī)療的社會文化邏輯與行政邏輯具有一致性，都是為了實現(xiàn)醫(yī)療服務供給的公益性目標。盡管來自國家制度的力量嚴格限制了它的發(fā)展，但它所蘊含的社會文化基礎又促進著它的延續(xù)。

農(nóng)村多元醫(yī)療體系的行動邏輯

（一）行政邏輯主導的正式醫(yī)療制度

面對長期城鄉(xiāng)二元不均衡的醫(yī)療資源分配，受行政邏輯、市場邏輯和專業(yè)邏輯形塑的正式醫(yī)療制度，期待在農(nóng)村社會實現(xiàn)互利共贏的合作。但在現(xiàn)實中，不同行為邏輯在形成合力時往往缺乏制衡，導致張力的存在。

1.專業(yè)行政化：醫(yī)療資源的快速下沉與能力提升的不均衡發(fā)展

當行政邏輯介入醫(yī)療專業(yè)化的發(fā)展時，醫(yī)療體系出現(xiàn)了專業(yè)行政化的特征。一方面，來自行政邏輯的“命令與控制”實現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療資源調(diào)配的強動員，S縣在短時間內(nèi)實現(xiàn)了醫(yī)療資源的快速下沉。另一方面，這種強制性政策工具的實施往往導致政策目標的非現(xiàn)實化與迷失。

在醫(yī)療機構的發(fā)展定位上，衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室形成關于“醫(yī)療”還是“公衛(wèi)”的矛盾，行政邏輯的介入要求衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室投入過多人力來完成公衛(wèi)項目目標考核，這影響了醫(yī)療機構對醫(yī)療服務提升內(nèi)容的投入。在農(nóng)村醫(yī)療服務能力提升上，表現(xiàn)為科層體制下的制度化運作方式，只有行政干預下的典型衛(wèi)生院才能獲得更多的關注和資源，居民的健康狀況與衛(wèi)生院實力情況在衛(wèi)生院發(fā)展中沒有得到相應的重視，規(guī)范化村衛(wèi)生室建設工作在執(zhí)行過程中也由“規(guī)范化”轉為“指標化”，忽視了真實的醫(yī)療實踐和農(nóng)民的醫(yī)療需求。

2.行政型市場化：對市場行為的糾偏與醫(yī)患關系的復雜化

中國公立醫(yī)院具有行政型市場化的特點，它既受制于政府部門的行政干預，又受改革開放市場化、商業(yè)化的影響。行政邏輯的干預確實有助于實現(xiàn)有限的資源在全社會范圍內(nèi)更公平和優(yōu)化的分配與利用。然而，過度行政邏輯的介入沒能徹底解決市場化弊端。以醫(yī)患關系為例，一方面，產(chǎn)生了行政捆綁式的醫(yī)患關系。很多正式醫(yī)療制度中的醫(yī)生是出于行政命令與職業(yè)晉升的需求而被動地為轄區(qū)百姓提供服務，這種行政機制的優(yōu)點是能保證基本的人力資源供給，但從服務效果與農(nóng)村醫(yī)療長遠建設來看是有缺失的。另一方面，產(chǎn)生了消費主義下的醫(yī)療關系，當對利潤的追逐成為醫(yī)院或醫(yī)生的主要目標時，醫(yī)療服務就成了一種盈利手段。

3.西方醫(yī)學影響下醫(yī)療效率的提高與醫(yī)療服務的分化

以生物醫(yī)學知識和現(xiàn)代技術為核心的醫(yī)療體系大大提高了疾病預防與治療的效率，但同時也造成了一些醫(yī)療服務的分化。首先是醫(yī)生與病患在專業(yè)知識中的分化，具有高度專業(yè)性的醫(yī)生掌握著絕對的臨床自主權，病患很難參與到醫(yī)生的治療決策過程中，引發(fā)更多的信任問題。其次是技術治療與醫(yī)學經(jīng)驗在醫(yī)療情境中的分化，科學的技術與數(shù)據(jù)本是為了助診疾病，但是現(xiàn)階段醫(yī)護人員必須借助醫(yī)療儀器和先進藥物實現(xiàn)診治，其醫(yī)學照護與服務的勞動價值被忽視。最后是藥物治療與心理治療在治療方式上的分化。流水線式的醫(yī)療服務常常忽視對病患的傾聽，病患的疾病體驗和心理郁結無法得到闡釋和紓解。

（二）社會文化邏輯主導的非正式醫(yī)療制度

與正式醫(yī)療制度相比，非正式醫(yī)療制度的專業(yè)發(fā)展是滯后的，醫(yī)療方式和技術也很難實現(xiàn)快速的更新?lián)Q代，這也是它被不斷詬病的原因之一。不僅在于此，二者的差別還在于社會文化邏輯主導的形塑。

1.從慣習的延續(xù)到對社會轉型的適應

在轉型社會發(fā)展下，非正式醫(yī)療制度的醫(yī)者及信奉者已不再盲目宣揚其醫(yī)療手段的神秘性、有效性和超自然性，反而有土大夫和看病大仙直言“不能解決所有疾病，該去醫(yī)院的病不能在這里看”。他們對正式醫(yī)療制度主導地位的承認和對自身服務有限性的“坦誠”，在一定程度上增加了自身理性化的色彩，讓病患對其更加信任。在農(nóng)村社會中，非正式醫(yī)療制度的就醫(yī)慣習依舊影響著農(nóng)民的就醫(yī)行為。當下人們對理性化、科學化的醫(yī)學方式的追求，迫使非正式醫(yī)療制度做出改變。筆者在觀察看病大仙的診治過程時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)者在借助神力表演的形式背后，本質(zhì)上是中醫(yī)醫(yī)療理論的踐行和地方知識、經(jīng)驗的表達，而找“正規(guī)”中醫(yī)大夫驗證藥方的方式，看病大仙并不排斥。

2.社區(qū)成員的參與和支持

與農(nóng)村公立醫(yī)療機構相比，非正式醫(yī)療制度中的醫(yī)療機構面臨著更嚴峻的資金與人力資源不足的難題。其醫(yī)療空間是在諸如家庭式的私人空間與廟宇式的公共空間內(nèi)進行，解決的是村莊的醫(yī)療服務問題。這樣的場所建設就不僅僅是個人問題，而成為一個社區(qū)問題。筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)了某廟宇新址建設資金的30萬元全部來自村民自籌，也有一些村民義務參與到某土中醫(yī)的自住房建設。由此看出，由社區(qū)成員眾籌共建的醫(yī)療空間，不再是一個冷冰冰的建筑場地，反而形成了獨特的社區(qū)共同情感的聯(lián)結。并且，在其服務過程也常常體現(xiàn)出社區(qū)互助的理念。病人的親屬、朋友及社區(qū)成員都有可能成為醫(yī)療意見團體，為病患就醫(yī)建言獻策或提供更多的就醫(yī)選擇機會，以減少病患的醫(yī)療交易成本與身體試錯的風險。

3.貼近日常生活的醫(yī)療服務

對非正式醫(yī)療制度的醫(yī)者來說，其最主要的身份是農(nóng)村社區(qū)中的一員，他是在日常交往的互動中為患者提供醫(yī)療服務。此時醫(yī)患關系是平等的互惠關系，人情交換仍發(fā)揮著作用，筆者在走訪某土中醫(yī)家庭診所時，看到兩位前來扎針的村民并沒有支付診費，而只帶了一袋子當?shù)爻霎a(chǎn)的餅子作為酬謝，有的土大夫在雪夜也會接受村民上門看病的要求。此外，在這種以情感為紐帶的社區(qū)中，不論病患的疾病闡述多么奇特，其醫(yī)者往往能夠做到認真傾聽、同意轉述、表達同理并出謀劃策，整個過程給予病患以尊嚴和體面。

農(nóng)民就醫(yī)選擇中的“邏輯偏好”

醫(yī)療服務是面向社會成員的，醫(yī)療體系的建構是否實現(xiàn)了良性發(fā)展，農(nóng)民作為服務對象最有發(fā)言權。對農(nóng)民群體就醫(yī)選擇的邏輯偏好進行定位，這將有助于我們對醫(yī)療體系的發(fā)展進行反思。

現(xiàn)代農(nóng)民的疾病觀念是兼具傳統(tǒng)性與現(xiàn)代性特點并隨著社會發(fā)展而不斷建構的產(chǎn)物。他們的疾病觀影響著其對疾病的分類以及就醫(yī)方式的選擇。農(nóng)民會根據(jù)自身痛感體驗將疾病分為小病、大病、急病、慢病、“國家看不了的病”等不同類型，對不同類型的病會選擇在不同的醫(yī)療體系就醫(yī)。非正式醫(yī)療制度通常被運用在三類疾病的治療中，比如“國家看不好的病”、醫(yī)者的“擅長病”，以及一些常見病的治療。

通過對農(nóng)民就醫(yī)選擇的觀察，我們看到，農(nóng)民的就醫(yī)選擇不是簡單地根據(jù)疾病類型來選擇，而是表現(xiàn)為等級性的就醫(yī)策略，正式醫(yī)療制度在其中保持著優(yōu)勢地位。無論是首次就診還是轉診就醫(yī)，農(nóng)民優(yōu)先考慮的是正式醫(yī)療制度的途徑，在基于相關投入成本問題的考量時，才會轉向非正式醫(yī)療制度，由此產(chǎn)生在不同醫(yī)療體系間穿梭的“混合型就醫(yī)”。然而，行政邏輯的介入雖然使正式醫(yī)療制度具有可報銷的優(yōu)勢，但它是有條件、有額度的報銷。市場邏輯下的“大處方”“多檢查”導致病人的自付比例增加，這些對于低收入的農(nóng)民來說仍是一種經(jīng)濟負擔。而非正式醫(yī)療制度能在農(nóng)村地區(qū)延續(xù)，不僅有來自正式醫(yī)療制度的推力，還具有其自身獨特的優(yōu)勢。它符合農(nóng)民對醫(yī)療體系的期待，即低成本、有效、便捷、平等的醫(yī)患關系，重視疾病的闡釋和社區(qū)參與咨詢決策等。我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民在就醫(yī)中除了對醫(yī)療專業(yè)邏輯的偏好，他們往往會參考自身的經(jīng)濟能力、參與感、服務體驗等要素，而這正是非正式醫(yī)療制度所強調(diào)的社會文化邏輯下的價值蘊含。

關于農(nóng)村醫(yī)療體系發(fā)展的討論

社會轉型下的農(nóng)村多元醫(yī)療體系包含正式醫(yī)療制度與非正式醫(yī)療制度。以行政邏輯主導的正式醫(yī)療制度試圖通過與市場邏輯、專業(yè)邏輯的合力實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療的公益性供給，其在促進農(nóng)村醫(yī)療正向發(fā)展的同時，也導致了難以協(xié)調(diào)的張力。以社會文化邏輯為主導的非正式醫(yī)療制度比較適應鄉(xiāng)土社會的發(fā)展，彌補了農(nóng)村正式醫(yī)療制度專業(yè)力量不足的狀況。二者在現(xiàn)實中的差異為我們重新認識和建構農(nóng)村醫(yī)療體系提供了一些需要思考的問題。