文/北京市海淀醫(yī)院 武海萍

合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。醫(yī)療合同因?yàn)樯婕搬t(yī)療、教學(xué)、科研、采購(gòu)、信息、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等環(huán)節(jié)，相對(duì)而言比較復(fù)雜。合同管理規(guī)范與否將直接影響醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。本文對(duì)我院合同管理中存在的主要問(wèn)題進(jìn)行分析，進(jìn)而探討如何提高公立醫(yī)院合同管理水平。

一、公立醫(yī)院合同管理中存在的主要問(wèn)題

公立醫(yī)院合同具有種類繁多、涉及范圍廣、管理部門(mén)多等特點(diǎn)。當(dāng)前公立醫(yī)院合同管理工作主要存在如下問(wèn)題。

（一）未完善合同管理制度。公立院合同管理體系中存在權(quán)限不明晰、對(duì)合同履行過(guò)程管理不明確、未設(shè)置歸口管理部門(mén)等問(wèn)題。由于我國(guó)現(xiàn)行合同管理程序體系不完善，可能導(dǎo)致公立醫(yī)院合同管理發(fā)生潛在風(fēng)險(xiǎn)，例如未經(jīng)批準(zhǔn)，以單位名義簽訂對(duì)外合同，導(dǎo)致非法簽訂擔(dān)保、投資、借貸、欺詐等行為，會(huì)造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)損失或因法律糾紛損害醫(yī)院利益和聲譽(yù)。同時(shí)，由于醫(yī)療協(xié)議未明確歸口管理機(jī)構(gòu)，會(huì)出現(xiàn)多個(gè)機(jī)關(guān)共同負(fù)責(zé)協(xié)議編號(hào)歸檔管理工作的現(xiàn)象，導(dǎo)致存檔不準(zhǔn)確。此外，還存在未建立由紀(jì)委和國(guó)家審計(jì)機(jī)關(guān)主管的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)合同管理責(zé)任追究機(jī)制，或是有關(guān)人員未按程序執(zhí)行或者未經(jīng)上報(bào)審批、未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意而私自變更或者簽訂經(jīng)濟(jì)合同等問(wèn)題。

（二）未完善醫(yī)院合同事前控制及醫(yī)院合同會(huì)簽審批制度。個(gè)別醫(yī)院對(duì)外簽訂的合同由經(jīng)辦部門(mén)擬定后，未經(jīng)過(guò)相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)（醫(yī)務(wù)、科教、醫(yī)學(xué)裝備、后勤保障、基建、審計(jì)、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)管理、紀(jì)檢等）的審核；重大經(jīng)濟(jì)類合同未經(jīng)法務(wù)部門(mén)審核以及未經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)和黨委會(huì)集體討論并形成科學(xué)的決策機(jī)制。

（三）合同審核內(nèi)容不全。對(duì)于如資金保障、簽訂依據(jù)、資質(zhì)和能力、法律法規(guī)規(guī)定、內(nèi)容和條款、執(zhí)行和維護(hù)雙方合法權(quán)益、雙方權(quán)利與義務(wù)合理、平等、明確合同標(biāo)的數(shù)量、質(zhì)量、價(jià)款、履約方式、合同期限以及支付方式恰當(dāng)、違約責(zé)任、解決爭(zhēng)議等重點(diǎn)內(nèi)容審核不全。

（四）缺少對(duì)執(zhí)行過(guò)程的監(jiān)管。醫(yī)院合同缺少審計(jì)部門(mén)對(duì)合同執(zhí)行過(guò)程的監(jiān)管。在合同履行過(guò)程中，缺乏持續(xù)的監(jiān)督，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的問(wèn)題并采取相應(yīng)的對(duì)策。部分合同履約監(jiān)督程序缺乏可量化指標(biāo)，合同履約監(jiān)督記錄也并未實(shí)現(xiàn)信息化和標(biāo)準(zhǔn)化，缺失的內(nèi)容無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充和完善，合同條款無(wú)法切實(shí)落實(shí)，合同履行情況未得到跟蹤記錄和監(jiān)督。

二、公立醫(yī)院規(guī)范合同管理的措施

做到“事前預(yù)防”“事后控制”“事后補(bǔ)救”是合同管理的目的。公立醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化合同管理水平，建立和完善合同管理制度。有效控制醫(yī)院合同管理內(nèi)部和外部風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，降低醫(yī)院決策風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)?？梢詢?yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制制度，保障醫(yī)院合同的順利實(shí)施。

（一）建立健全醫(yī)院合同管理制度，實(shí)行“三級(jí)歸口”管理。醫(yī)院合同管理方法主要包括合同簽訂、合同會(huì)簽、合同簽字、合同履行監(jiān)督、合同管理、招聘、招標(biāo)、拍賣(mài)等。醫(yī)院合同管理分為三級(jí)合同集中、二級(jí)業(yè)務(wù)集中和合同集中。醫(yī)院的合同管理組織是指醫(yī)院的總承包單位。管理內(nèi)容主要包括合同法律審查、合同簽訂流程管理、合同電子備案、編號(hào)管理、重大合同糾紛管理；歸口業(yè)務(wù)管理部門(mén)主要負(fù)責(zé)合同業(yè)務(wù)審核、會(huì)簽、履約監(jiān)督、爭(zhēng)議處理、合同備案；合同主管部門(mén)是合同的具體實(shí)施單位，主要負(fù)責(zé)合同的起草、簽訂、日常履行和異常監(jiān)管；集中業(yè)務(wù)管理部門(mén)則配合醫(yī)院一級(jí)合同管理部門(mén)設(shè)立兼職人員進(jìn)行業(yè)務(wù)對(duì)接，并將兼職人員納入醫(yī)院績(jī)效考核。通過(guò)實(shí)施“三級(jí)歸口”管理，既能滿足統(tǒng)一的管理需要，又能保證管理的規(guī)范性與專業(yè)性。

（二）建立合同簽署前的會(huì)簽制度。醫(yī)院合同在簽署之前必須嚴(yán)格遵守會(huì)簽制度。每份合同由各主管部門(mén)和經(jīng)理負(fù)責(zé)。責(zé)任科室是合同主要工作內(nèi)容（醫(yī)院科室或臨床科室）的執(zhí)行單位，負(fù)責(zé)其日常工作；經(jīng)理是由負(fù)責(zé)合同的部門(mén)任命的業(yè)務(wù)人員，負(fù)責(zé)起草、會(huì)簽和履行合同。公立醫(yī)院應(yīng)聘請(qǐng)合格的法律顧問(wèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供合同法律咨詢和審計(jì)。

執(zhí)行會(huì)簽制度時(shí)，代理人應(yīng)將起草的合同、其他資質(zhì)證書(shū)等相關(guān)材料提交至業(yè)務(wù)管理部，初審合格后，業(yè)務(wù)部門(mén)在合同管理系統(tǒng)（財(cái)務(wù)一體化服務(wù)平臺(tái)）中輸入相關(guān)信息并提交合同草案，輸入信息顯示由代理人集中管理，合同部門(mén)、業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)合同進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明，以供會(huì)簽部門(mén)了解和審核。業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)緊急程度，將合同會(huì)簽流程進(jìn)行分級(jí)，緊急合同需標(biāo)注“緊急”字樣，會(huì)簽部門(mén)應(yīng)優(yōu)先審核。醫(yī)院的合同管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)提交的合同會(huì)簽信息進(jìn)行審核，通過(guò)后合同正式開(kāi)始流轉(zhuǎn)會(huì)簽。

（三）完善醫(yī)院合同重點(diǎn)審核內(nèi)容。合同部主要負(fù)責(zé)審核項(xiàng)目的合理性、商務(wù)條款是否符合要求、對(duì)方資質(zhì)是否合法有效。業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)負(fù)責(zé)合同立項(xiàng)審查、業(yè)務(wù)內(nèi)容審核、對(duì)方資質(zhì)審核、合同文本的審核、各會(huì)簽部門(mén)意見(jiàn)匯總并提出會(huì)簽意見(jiàn)。合同管理機(jī)構(gòu)對(duì)業(yè)務(wù)相關(guān)條款進(jìn)行審核。財(cái)務(wù)科對(duì)合同收付款條款及涉及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行審核。醫(yī)院層級(jí)合同管理部門(mén)負(fù)責(zé)審核合同法律條款和合同會(huì)簽流程。行政長(zhǎng)官負(fù)責(zé)檢查各部門(mén)的合約，監(jiān)督完成工作的目標(biāo)和程序，以及簽署同意書(shū)。法律顧問(wèn)對(duì)合同的訂立提供咨詢和指導(dǎo)，并對(duì)合同內(nèi)容涉及的法律問(wèn)題進(jìn)行審核。審核完畢后形成修訂后的合同文本并出具律師意見(jiàn)。

合同簽訂時(shí)，合同主管部門(mén)和業(yè)務(wù)集中管理部門(mén)應(yīng)說(shuō)明合同中存在的問(wèn)題，經(jīng)合同各方同意后，取得會(huì)簽部門(mén)出具的意見(jiàn)。如雙方不同意修改，應(yīng)匯總雙方意見(jiàn)及各部門(mén)意見(jiàn)，報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)決定。合同簽訂過(guò)程中，會(huì)簽部如拒絕，合同部可將合同、各部門(mén)意見(jiàn)、資質(zhì)證明等文件提交院長(zhǎng)，“三合一”合同則需會(huì)議審議。院長(zhǎng)辦公會(huì)對(duì)有爭(zhēng)議的合同進(jìn)行審核，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)討論通過(guò)的合同，準(zhǔn)予簽訂。涉及“三重一大”事項(xiàng)的合同，需同時(shí)提交黨委會(huì)討論，院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨委會(huì)并經(jīng)討論通過(guò)，方能簽訂。

簽署合同前，經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)在“業(yè)財(cái)一體化服務(wù)平臺(tái)”合同管理中填寫(xiě)合同申請(qǐng)單，包括合同類別、合同名稱、合同標(biāo)的額、會(huì)簽科室、律師意見(jiàn)、院長(zhǎng)辦公會(huì)/黨委會(huì)意見(jiàn)，關(guān)聯(lián)的預(yù)算項(xiàng)目名稱，并上傳草擬的合同文本等。文本擬定后，非重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)合同，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審核同意、審計(jì)或財(cái)務(wù)部門(mén)審查提出意見(jiàn)、法律顧問(wèn)審閱并簽署意見(jiàn)，由法定代表人或委托人簽訂，加蓋醫(yī)院公章；涉及醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的合同，合同歸口管理部門(mén)要組織財(cái)務(wù)、審計(jì)、紀(jì)檢等部門(mén)和有關(guān)專家或有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行分析和論證，提出建設(shè)性意見(jiàn)，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)/院黨委會(huì)討論通過(guò)后，法定代表人或委托人方可簽署合同。同一業(yè)務(wù)內(nèi)容與多個(gè)合作方分別簽訂合同時(shí)，應(yīng)統(tǒng)一使用合同模板。需單獨(dú)擬定的合同，合同標(biāo)的、數(shù)量和質(zhì)量、合同價(jià)款、幣種以及大小寫(xiě)、履行的期限、地點(diǎn)和方式、雙方權(quán)責(zé)、違約責(zé)任、解決爭(zhēng)議的方法等合同主要條款必須完備。

（四）加強(qiáng)合同履行過(guò)程中的監(jiān)管。醫(yī)院應(yīng)建立針對(duì)合同履行情況的監(jiān)督檢查制度。同時(shí)應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，經(jīng)評(píng)審、會(huì)簽流程，在獲得醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可補(bǔ)充、變更、終止合同。合同歸口管理部門(mén)應(yīng)通過(guò)業(yè)財(cái)一體化服務(wù)平臺(tái)的合同管理系統(tǒng)控制和監(jiān)督合同執(zhí)行情況，設(shè)置線上監(jiān)控預(yù)警，進(jìn)行預(yù)算控制實(shí)時(shí)預(yù)警設(shè)置及超預(yù)算提醒設(shè)置。醫(yī)院審計(jì)部門(mén)應(yīng)不定期抽查各類合同的履行情況。

經(jīng)辦人是合同履行和監(jiān)督的第一責(zé)任人，主要負(fù)責(zé)對(duì)合同的支付和驗(yàn)收環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和管理；合同經(jīng)辦部門(mén)建立合同履行臺(tái)賬，主動(dòng)跟蹤和監(jiān)督合同履行情況；業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)負(fù)責(zé)將合同異常情況上報(bào)醫(yī)院的合同管理部門(mén)。如合同經(jīng)辦人中途變更，科室負(fù)責(zé)人需指定新的經(jīng)辦人，并通知業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)，新的經(jīng)辦人、科室負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)處級(jí)領(lǐng)導(dǎo)共同對(duì)合同承擔(dān)責(zé)任。

合同開(kāi)始履行后，經(jīng)辦人應(yīng)對(duì)另一方履行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督。在合同執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)任何異常情況，經(jīng)辦人應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式通知主管單位。合同執(zhí)行不正確時(shí)的警告、交涉、通知、答復(fù)等文件經(jīng)業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)和主管院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審核，并由醫(yī)院層級(jí)合同管理部門(mén)備案，重要合同須經(jīng)律師和主管領(lǐng)導(dǎo)審查，重大合同須經(jīng)黨委審查。合同的集中主管機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)對(duì)合同的履行進(jìn)行監(jiān)督和審查，在合同履行期間應(yīng)當(dāng)簽訂、變更或者終止補(bǔ)充合同。合同履行過(guò)程中需要變更或解除的，應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并按規(guī)定辦理審核手續(xù)。財(cái)務(wù)部門(mén)的付款以及接收款項(xiàng)應(yīng)該以合同作為依據(jù)。付款或接收款項(xiàng)時(shí)，對(duì)方應(yīng)該是合同的相對(duì)方，避免將款項(xiàng)支付給第三方或由第三方支付。如果是現(xiàn)金往來(lái)，應(yīng)該確保由合同相對(duì)方的本人簽收；如果合同相對(duì)方是單位，則應(yīng)由特定人持單位的委托書(shū)作為收款的依據(jù)。補(bǔ)充協(xié)議原件在醫(yī)院層級(jí)合同管理部門(mén)歸檔。

（五）合同糾紛解決。在履行合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院合同主管部門(mén)報(bào)告，由醫(yī)院合同主管部門(mén)進(jìn)行協(xié)調(diào)。重大合同糾紛還應(yīng)由醫(yī)院指定的法律咨詢公司進(jìn)行審查。這樣可以避免醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)之間出現(xiàn)信息不對(duì)稱現(xiàn)象，從而實(shí)現(xiàn)各部門(mén)間的協(xié)調(diào)。

（六）合同檔案管理。醫(yī)院三級(jí)合同管理部門(mén)采用醫(yī)院合同管理系統(tǒng)構(gòu)建全院合同管理臺(tái)賬，對(duì)已經(jīng)生效的合同統(tǒng)一編號(hào)、逐項(xiàng)登記，滿足醫(yī)院管理和查詢的需求。業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)負(fù)責(zé)重要紙質(zhì)文件的保存，履行完畢的合同應(yīng)按規(guī)定歸檔。合同檔案包括法律顧問(wèn)文字材料、采購(gòu)相關(guān)資料、院長(zhǎng)辦公會(huì)決議、黨委會(huì)決議、資質(zhì)證明文件、合同履行產(chǎn)生的文件資料等。在合同簽訂前和履行過(guò)程中雙方的來(lái)往信函、傳真、票據(jù)、履約憑證（如交貨單）等合同附屬文件及相關(guān)資料由經(jīng)辦人存檔保管。因提供給相關(guān)管理部門(mén)而不能保留原件的資料，經(jīng)辦人應(yīng)記錄原件存于何處，做到資料齊全并可追蹤。自合同失效之日起，合同檔案保存期限應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)。合同及相關(guān)資料不得隨意借閱、復(fù)印、處置、銷毀、遺失。合同會(huì)簽參與部門(mén)可調(diào)閱該合同的相關(guān)記錄，非本部門(mén)參與會(huì)簽的協(xié)議，借閱時(shí)需經(jīng)該合同的業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)審批，重大合同需經(jīng)主管院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審批。各業(yè)務(wù)歸口管理部門(mén)的合同檔案應(yīng)依據(jù)檔案管理的相關(guān)規(guī)定保存，保證資料的完整與安全；不具備檔案儲(chǔ)存條件的，可存放于院辦檔案室。

三、結(jié)語(yǔ)

筆者所在醫(yī)院合同管理系統(tǒng)于2019年12月正式投入使用，共完成1420件合同的簽署，至今未發(fā)生合同糾紛，合同簽署時(shí)間從6～7天提高至4～5天。通過(guò)建設(shè)合同網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，對(duì)合同的簽訂、會(huì)簽、履約監(jiān)督等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，實(shí)現(xiàn)了全過(guò)程閉環(huán)管理，規(guī)范合同管理模式和管理流程。該系統(tǒng)與財(cái)務(wù)、辦公系統(tǒng)的信息同步，可以對(duì)每個(gè)員工的權(quán)限、審批等方面進(jìn)行細(xì)致的管理，從而有效發(fā)揮合同控制的作用。醫(yī)院合同實(shí)行“三級(jí)歸口”管理制度，保證合同內(nèi)容、合同管理、合同執(zhí)行的規(guī)范化。各職能部門(mén)形成合同辦理、財(cái)務(wù)、審計(jì)、司法等有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)得到有效規(guī)范。通過(guò)以上舉措，整理了合同管理流程，規(guī)范了合同條款，并定期進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，提高了合同管理的有效性。