家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的理論模型與實現(xiàn)路徑

劉佳杰，許興龍，湯加柱，顧進華

1.江蘇大學管理學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；2.江蘇大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212008；3.泰州市人民醫(yī)院教育處，江蘇 泰州 225300

我國人口老齡化程度加深，養(yǎng)老服務與醫(yī)療服務需求進一步擴大，為此，黨和國家多次強調醫(yī)養(yǎng)結合的重要性，要求持續(xù)推動醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務融合發(fā)展。從醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系建設的實踐來看，一方面，老年病和慢性病導致老年人養(yǎng)老服務需求呈現(xiàn)經常性、不確定性、異質性等特點，而老年人往往行動不便、就醫(yī)困難，無疑降低了其對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用；另一方面，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務兼具生理養(yǎng)老和心理養(yǎng)老的雙重含義，而目前“空巢”老人、獨居老人數量居多，醫(yī)患之間呈現(xiàn)較為疏遠的醫(yī)治與被醫(yī)治關系，削弱了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系功能。以上都成為影響醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務效果的主要難題。發(fā)達國家的整合照料經驗表明，集醫(yī)、養(yǎng)、護為一體的家庭醫(yī)生簽約服務可以為深入貫徹醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務提供有益思路。那么，家庭醫(yī)生能否勝任中國情境下的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求？家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系的路徑是什么？本文對上述問題進行了探析。

一、醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務典型模式與現(xiàn)實困境

（一）醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務典型模式

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式同西方整合照料理念具有一致性，它們均需通過各機構聯(lián)合的方式將基本照料、社區(qū)照料和社會照料相統(tǒng)一，從而提供完整、高水平的照料［1］。因此，有學者認為醫(yī)養(yǎng)結合是指從老年人多元化需求出發(fā)，通過將養(yǎng)老和醫(yī)療資源有機整合，服務功能有效銜接，為老年人提供專業(yè)化、持續(xù)性健康照護服務的養(yǎng)老供給方式［2］。當前，機構養(yǎng)老、居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是我國社會養(yǎng)老服務的“三駕馬車”，本文根據我國最常見的社會養(yǎng)老模式［3］對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式進行分類，主要分為4種，具體如表1所示。

表1 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務典型模式

醫(yī)療機構增加養(yǎng)老職能服務模式的提供主體為醫(yī)療機構。其中，中大型醫(yī)療機構常通過設立下屬療養(yǎng)院等方式增加養(yǎng)老職能，而小型醫(yī)療機構因病床使用率不足，常通過建立養(yǎng)老病床的模式增加養(yǎng)老職能，起到減少資源浪費的效果。醫(yī)療機構增加養(yǎng)老職能的優(yōu)勢在于能夠充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，使老年人享受到專業(yè)的醫(yī)療與護理服務，充分滿足危重老人與高失能老人的需求。劣勢在于，大型醫(yī)療機構本身就人滿為患，追求提升養(yǎng)老服務的動力不足，加之床位等醫(yī)療資源緊缺，難以持續(xù)性提供服務。而小型醫(yī)療機構的醫(yī)養(yǎng)結合服務往往難以獲得老年人信任。

養(yǎng)老機構增加醫(yī)療職能服務模式的提供主體為養(yǎng)老機構。通常包括養(yǎng)老機構自行組建醫(yī)療服務或者向醫(yī)療機構打包購買進駐養(yǎng)老機構的醫(yī)療團隊服務。這種模式的優(yōu)點在于養(yǎng)老機構能夠提供全面連續(xù)性的醫(yī)養(yǎng)結合服務，兼顧生活照料與醫(yī)療服務。劣勢在于這種模式準入門檻高，通常只有大型公立養(yǎng)老機構或者高端盈利養(yǎng)老機構能夠設置，缺乏普惠性。

醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作運營服務模式的提供主體為合作雙方。醫(yī)療機構通過開設綠色通道、定期巡診等方式為養(yǎng)老機構內的老年人提供醫(yī)療服務。這種模式的優(yōu)點是較為靈活，且與第二種模式相比投入較少。劣勢在于這種模式服務內容單調，可及性較差，醫(yī)療機構可獲得利潤低，對其吸引力較差，難以持續(xù)性發(fā)展。

社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合模式主要集中在上門服務與社區(qū)合作。通過購買有資質的醫(yī)療機構與護理機構的服務，在社區(qū)或者上門提供醫(yī)療護理服務，而養(yǎng)老服務則向養(yǎng)老機構進行購買，以組合形成醫(yī)養(yǎng)服務。從具體購買內容來看，政府購買醫(yī)養(yǎng)結合服務即由民政部門通過居家養(yǎng)老服務中心、社區(qū)日間照料中心等向老年人提供養(yǎng)老服務，衛(wèi)生部門則通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)醫(yī)院等組建家庭醫(yī)生團隊開展醫(yī)護服務，即由兩部門分別提供醫(yī)療與養(yǎng)老服務從而實現(xiàn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的結合。

（二）醫(yī)養(yǎng)結合現(xiàn)實困境

雖然政府給予一系列支持與優(yōu)惠政策，廣泛倡導醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構嘗試醫(yī)養(yǎng)結合轉型，但從總量上來看，醫(yī)養(yǎng)結合機構占養(yǎng)老機構的比例仍然較低。由此可見，上文提及的前三種醫(yī)養(yǎng)結合模式針對人群與服務定位存在先天不足，對老年群體中的大部分輕失能與健康老人缺乏普適性。社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合模式雖在不同地區(qū)取得相應成果，但由于各地區(qū)不同的經濟水平和醫(yī)養(yǎng)設施配備情況，無法大規(guī)模推廣。因此，本文針對上述不同醫(yī)養(yǎng)結合模式的現(xiàn)實困境進行分析。

1.資金投入缺位

政府部門、社會資本對醫(yī)養(yǎng)結合配套設施的支持是醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的主要動力。近年來，政府相關部門對醫(yī)養(yǎng)結合給予諸多政策支持，但我國老齡化發(fā)展速度快、老齡人口基數大，導致資金需求巨大，資金缺口一時難以補足。作為具有多樣性產品屬性的醫(yī)養(yǎng)結合服務，具有一定公益性與微利特征，對市場資本吸引力較低，難以有效引進社會資本。因此，醫(yī)養(yǎng)結合資金存在“獨木難支”的局面。并且，由于醫(yī)養(yǎng)結合服務分為“醫(yī)”與“養(yǎng)”兩方面，在資金有限的情況下，我國對醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務都以?；緸樵瓌t，面對多層次的服務需求，如何準確使用資金，劃清使用邊界，既?？顚Ｓ糜殖浞帚暯臃帐轻t(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展的另一大問題。

2.協(xié)同管理效率不高

醫(yī)養(yǎng)結合作為一種涉及多方協(xié)同管理的服務供給模式，各部門間缺乏統(tǒng)籌協(xié)同的動力與機制，例如主導機構與出資機構、醫(yī)療管理機構與養(yǎng)老管理機構均易存在利益問題。有學者認為這是由于醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式中存在多種代理關系，隱含多重復雜博弈行為，因此在具體行為選擇上與其應然定位存在偏差［8］?？傊?，“多龍治水”的低效管理模式使得醫(yī)養(yǎng)結合服務在制度出發(fā)點上便難以持續(xù)發(fā)力。

3.供需匹配程度不足

供需匹配是實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合服務可持續(xù)發(fā)展的前提。上文提及的前三種醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式中，部分大型醫(yī)養(yǎng)機構自身定位較高，為追求高額利潤，忽視了大部分健康與輕失能老人需求。而小型醫(yī)養(yǎng)機構，由于技術水平與服務質量原因，無法吸引老年人購買服務。

在社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合模式中，由于缺乏穩(wěn)定的服務提供形式，社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給面窄，僅在大城市社區(qū)存在，因而制約了醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展。老齡化趨勢決定了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展的持續(xù)性與層次性，應當明確醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的供給以“普惠性”為原則，在對大部分支付能力有限、尋求多層次服務的健康或輕失能老年人提供服務的基礎上，針對有困難且失能水平高的老年人發(fā)揮政府兜底功能。同時，對于支付能力高的老年人，則應放開市場，使其可以購買高端服務，從而達到醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的供需匹配。

4.文化觀念與支付能力限制需求增長

我國作為傳統(tǒng)觀念與傳承意識較強的國家，即使前三種機構醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務水平更高，老年人也更向往家庭養(yǎng)老。在這種傳統(tǒng)文化觀念的影響下，老年人購買機構醫(yī)養(yǎng)結合服務的意愿較低。支付能力則是限制醫(yī)養(yǎng)結合服務需求增長的另一大因素，醫(yī)養(yǎng)結合服務價格高，大部分農村老年人及部分城市老年人收入水平低，無法負擔費用。同時，缺乏相應的護理險保障老年人的支付能力，現(xiàn)有醫(yī)保能否支付醫(yī)養(yǎng)結合服務費用仍然存在爭議。上述諸多原因造成了需求與購買意愿的矛盾。

綜上所述，前三種醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式不能普遍適應“普惠型”的時代養(yǎng)老特點，僅能夠滿足部分老年人的醫(yī)療養(yǎng)老服務需求。而社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式缺乏統(tǒng)一性與制度設計，碎片化程度高，其支付方式與服務供給的標準仍較為模糊。因此，基于“普惠型”養(yǎng)老服務要求特點，家庭醫(yī)生具有可及性高、專業(yè)性強、服務價格低廉的優(yōu)勢，能夠有效加強社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合模式，從而彌補現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結合模式的不足，進一步滿足廣大老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求。

二、家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的理論模型

（一）家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的關鍵要素

現(xiàn)有家庭醫(yī)生制度在參與社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給時，往往存在服務內容相對單一、服務供給過程較為粗糙的情況，無法達到精準嵌入的水平。因此，本文基于家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合關鍵要素展開討論。

嵌入性的本質在于組織的經濟行為與社會體系間相互引導、促進與限制的錯綜復雜的關系［9］。本文中的“嵌入”理解為家庭醫(yī)生制度與醫(yī)養(yǎng)結合模式的互動組織關系及相互正向影響。因此，本文擬從組織目標、經濟關系、發(fā)展促進三要素對家庭醫(yī)生制度嵌入醫(yī)養(yǎng)結合服務模式進行分析。

首先，家庭醫(yī)生制度主要基于家庭醫(yī)生團隊共同為社區(qū)居民提供六位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，其中老年人、慢性病人群等是簽約的重點對象。因此，從組織目標來看，家庭醫(yī)生制度與醫(yī)養(yǎng)結合服務目標具有較高重合性。其次，從經濟關系來看，家庭醫(yī)生通過簽約服務為老年人提供醫(yī)療與健康管理服務，以簽約費用與服務費用作為補償，部分可以通過醫(yī)保進行支付。醫(yī)養(yǎng)結合服務同樣通過政府財政保障較低層次服務，因此家庭醫(yī)生與醫(yī)養(yǎng)服務具備類似的經濟支付來源。最后，從發(fā)展促進來看，家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合服務模式能夠有效提升社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合的服務水平。家庭醫(yī)生服務價格較低，服務水平較養(yǎng)老護工提升明顯；家庭醫(yī)生通過嵌入醫(yī)養(yǎng)結合服務模式，服務面得到拓展，有效提升了收入水平，不僅局限于人頭簽約費用，兩者相互促進發(fā)展。

（二）家庭醫(yī)生勝任力

家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務對家庭醫(yī)生提出了更高的勝任力要求，本文從家庭醫(yī)生個體出發(fā)，依據勝任力冰山模型分析其應當具備的勝任力，從微觀層面分析其嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的要求。

勝任力概念最早由McClelland［10］于1973年提出，他認為勝任力是指在一個特定崗位、組織、文化中，可以區(qū)分卓越績效表現(xiàn)和普通績效表現(xiàn)的個體特征，包括直接影響工作或工作績效的知識、技能、能力、特征或者動機等，并依據此概念提出勝任力冰山模型。本文根據家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合服務的服務對象、服務內容等，對冰山模型進行適用性修訂。如圖1所示，家庭醫(yī)生勝任力分為易顯的基準性勝任力與不易顯的鑒別性勝任力。

圖1 家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務勝任力模型

基準性勝任力包括基本醫(yī)療服務能力、基本公共衛(wèi)生服務能力以及綜合知識與技能三項。其中基本醫(yī)療服務能力是最為明顯且最為患者直接感受的勝任力，因此這部分的勝任力條目選取應當根據老年人失能水平分級，以適應老年人的層次化需求?；竟残l(wèi)生服務能力則根據老年人需要的服務指標進行選取，例如健康管理、健康講座等，基本以貼近老年人生活需求為原則。綜合知識與技能則是對家庭醫(yī)生服務全面性進行的補充，如如何幫助老年人進行費用控制，如何利用信息平臺等技能。

鑒別性勝任力則包括不易顯的四項：社會角色、自我認知、個人特質與成就動機。社會角色主要指家庭醫(yī)生在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務中的價值認同，例如在服務老年人時的耐心、奉獻、責任等。自我認知是家庭醫(yī)生對自我職能的定位，家庭醫(yī)生的定位應當是老年人的服務者、醫(yī)療服務的供給者，更深層次則為老年患者的朋友與疏導者。個人特質被認為是個體與生俱來的特質，如提供服務時的團隊合作能力、與人交往的溝通能力、學習能力、遭遇壓力的自我調節(jié)能力等。成就動機在家庭醫(yī)生勝任力中可以概括為服務完成后獲得患者的尊重與信任并由此引發(fā)的自豪感。

（三）家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合的模型構建

根據上述理論與分析，本文從宏觀層面構建了家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的模型，如圖2所示。

圖2 家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的模型

家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)護一體的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式中，作為醫(yī)療與護理服務供給的中介環(huán)節(jié)，用以提供老年人所需的醫(yī)療與護理服務。

首先，從整個醫(yī)養(yǎng)結合服務體系角度來看，家庭醫(yī)生提供的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務注重基礎性與經濟性，通過串聯(lián)社區(qū)與居家養(yǎng)老，為廣大健康老年人與輕失能老年人提供實惠便捷的服務，同時結合社區(qū)或政府購買的養(yǎng)老服務形成配套，銜接醫(yī)養(yǎng)護服務，最終達到家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)體系的效果。

其次，從購買方的角度來看，政府購買的家庭醫(yī)生醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務主要是由財政與醫(yī)保費用支付的基礎性服務，例如健康管理、門診上門等，政府購買的醫(yī)養(yǎng)結合服務具有一定的普惠性和兜底作用，針對有困難的老人可通過專項資金直接支付服務費用。與此同時，老年人個體也可直接向家庭醫(yī)生購買自己所額外需要的醫(yī)養(yǎng)結合服務，如養(yǎng)生保健、中醫(yī)服務等，這些服務即便需要個人支付，其費用也較機構醫(yī)養(yǎng)更為優(yōu)惠。

最后，針對家庭醫(yī)生醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務無法滿足的老年人，也可根據家庭醫(yī)生的推薦與診斷上轉至能夠滿足需求的高層次醫(yī)養(yǎng)機構，從而享受更為優(yōu)質的條件或更為專業(yè)的醫(yī)療，形成服務供給的分級銜接。

三、家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務實現(xiàn)路徑

家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務具有較為成熟的理論基礎與現(xiàn)實依據。而不同主體在參與公共服務過程中，均會對服務效果產生重要關聯(lián)［11］，所以模式的深化發(fā)展仍然需要供給方、監(jiān)管方、需求方等多方主體的共同努力?；诒疚牡姆治隹蚣芘c內容，針對性提出家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的三個不同路徑，共同組成該模式的實現(xiàn)路徑，如圖3所示。

圖3 家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務實現(xiàn)路徑

（一）家庭醫(yī)生勝任力提升路徑

家庭醫(yī)生的勝任力是其嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的基礎。家庭醫(yī)生醫(yī)養(yǎng)結合服務勝任力的提升分為兩部分：一是鑒別性勝任力，二是基準性勝任力。鑒別性勝任力提升體現(xiàn)在設計家庭醫(yī)生準入門檻時，將對老年人服務中的耐心、責任心、學習能力、調節(jié)能力等隱性標準納入考核?；鶞市詣偃瘟μ嵘w現(xiàn)在家庭醫(yī)生應在養(yǎng)老服務供給中針對老年人的服務需求，拓展多層次的醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務能力，如采用中醫(yī)適宜技術為老年人提供健康保健等。因此，應針對家庭醫(yī)生進行相應的技術培訓，制定培訓標準并將勝任力考核同績效掛鉤，從而整體上提升家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的勝任力水平。

（二）發(fā)展環(huán)境條件塑造路徑

模式發(fā)展環(huán)境塑造路徑是家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的前提。模式發(fā)展環(huán)境條件塑造路徑應當與家庭醫(yī)生勝任力提升路徑同步進行，以實現(xiàn)目標的一致化與模式發(fā)展的整體性。其中，完善的制度設計與有力的政策支持是家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的有利外部環(huán)境。推廣家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式，首先應明確家庭醫(yī)生制度在醫(yī)養(yǎng)結合中的重要定位，根據家庭醫(yī)生在服務過程中的服務范圍、流程、標準、績效評估等多方面進行制度設計，并不斷根據老年人需求層次與購買力水平變化及時調整，推動基本醫(yī)療保險改革。其次，完善相關法律法規(guī)與章程，做到服務全流程都有法律法規(guī)保駕護航。

豐富的資金投入與持續(xù)的人才培養(yǎng)是家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的內部條件。加強對家庭醫(yī)生制度建設的資金投入，不僅限于醫(yī)保與公衛(wèi)資金，還可由當地政府直接規(guī)劃養(yǎng)老專項資金投入，統(tǒng)籌以家庭醫(yī)生制度為軸的醫(yī)養(yǎng)護一體化養(yǎng)老模式。國家層面應當加強全科醫(yī)生及相關專業(yè)人才的培養(yǎng)，提升家庭醫(yī)生的質量與數量：提升定向培養(yǎng)的占比；鼓勵全科醫(yī)生下基層為老年人服務；培養(yǎng)課程中加強老年醫(yī)學、護理學等知識培訓。

（三）家庭醫(yī)生與養(yǎng)老服務的融合優(yōu)化路徑

家庭醫(yī)生與養(yǎng)老服務的融合優(yōu)化路徑是家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的催化劑。融合優(yōu)化路徑基于家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的實踐，強調家庭醫(yī)生充分利用社區(qū)資源與社區(qū)養(yǎng)老服務形成銜接。例如，根據養(yǎng)老團隊的反饋，針對老年患者的病情變化及時向上轉診或接受上級醫(yī)院向下轉出。對養(yǎng)老團隊進行指導，提升其養(yǎng)護水平，并與其形成一條及時反饋、溝通順暢的服務通道，根據老年人的身體變化及時提供相對應的醫(yī)護服務等。本階段是對以上兩路徑的實踐與優(yōu)化，根據本路徑反饋可及時對整個模式提出建議與改進。