李雙杏 唐瑋婷 范文捷 李姝瑩 劉 彤 游 詠

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)又稱急性腦梗死,是由于腦血管的突然閉塞導(dǎo)致的腦灌注異常,是世界范圍內(nèi)高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的一類疾病[1]。 既往研究表明,急性腦梗死易并發(fā)自主神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)為直立性低血壓、壓力感受器受損、心律變異性增大等[2,3]。 AIS 患者合并自主神經(jīng)功能障礙與再發(fā)腦梗死、病死率增加、認知功能障礙等不良預(yù)后有關(guān),且具體機制不詳[2,4]。 腦白質(zhì)病變(white matter lesions,WMLs)作為腦小血管病變的表現(xiàn)形式,是腦卒中、認知功能下降、抑郁、病死率增加的危險因素[5]。 此外WML 也與腦卒中預(yù)后不良和機械取栓后腦出血風(fēng)險增加有關(guān)[6]。 已有證據(jù)表明,心腦血管調(diào)節(jié)功能異常與腦白質(zhì)病變有關(guān)[7]。 經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler,TCD)可動態(tài)監(jiān)測腦血流變化,TCD 結(jié)合臥立位的方法可用來評估自主神經(jīng)功能及腦自動調(diào)節(jié)功能[8]。 目前鮮有關(guān)于輕型AIS 患者臥立位TCD 結(jié)果與腦白質(zhì)病變相關(guān)性的研究。 本研究旨在通過分析輕型AIS 患者臥立位TCD 試驗結(jié)果,探討輕型AIS 患者立位循環(huán)異常與重度腦白質(zhì)病變的相關(guān)性。

對象與方法

1.研究對象：連續(xù)入組2019年6月～2021年4月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院及南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的AIS 患者。 共納入急性腦卒中患者503 例,依據(jù)排除標準,排除375 例,最終入組128例。 本研究已通過海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院及南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(倫理審批號：2019R005-E02)。 所有患者均簽署知情同意書。

2.納入標準：①診斷符合急性腦梗死診斷標準;②NIHSS≤4 分;③可配合完善臥立位試驗;④顳窗聲透良好;⑤可配合完成1.5T 或3.0T 磁共振檢查。

3.排除標準：①無法配合完成臥立位試驗;②雙側(cè)顳窗聲透不良;③不能完成頭顱磁共振;④嚴重心臟、肺、肝臟及腎臟功能障礙;⑤其他原因造成的白質(zhì)病變(如感染、中毒、特異性腦白質(zhì)疾病、多發(fā)性硬化等脫水鞘疾病、神經(jīng)退行性疾病等)。

4.研究方法：收集患者一般臨床信息,包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、心房顫動、高同型半胱氨酸、腦卒中史、完善美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評分。

5.影像學(xué)檢查：依據(jù)頭顱磁共振T2加權(quán)FLAIR序列顯示腦白質(zhì)病變,應(yīng)用FAZEKS 量表進行腦白質(zhì)病變評分,其中0 ～3 分為無-輕度腦白質(zhì)病變組,4 ～6 分為重度腦白質(zhì)病變組[9]。

6.TCD 臥立位試驗：臥立位TCD 試驗在發(fā)病7天內(nèi)完成。 TCD 臥立位試驗均由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)生完成。 采用2MHz 探頭探及一側(cè)大腦中動脈,在50 ～60mm 深度進行腦血流量監(jiān)測,得到清晰血流信號后使用頭套固定超聲探頭。 具體操作過程為：患者平臥3min 后,于8s 內(nèi)迅速站立并保持直立位10min,之后再平臥3min[10]。 觀察臥立基線時間及立位1min、5min 及10min 平均腦血流速度,并計算直立性腦血流速度評分,總分＞1 分為直立性腦低灌注[10]。

7.血壓和心率測量：所有患者均測量臥位以及直立后1min、3min、5min、10min 時的血壓和心率,根據(jù)臥立位血壓、心率和腦血流速度變化進行分組。 直立性低血壓(orthostatic hypotension,OH)組：是指臥立位試驗直立后收縮壓下降≥20mmHg,或舒張壓下降≥10mmHg。

8.本研究分為5 組：(1)直立性腦低灌注(orthostatic hypoperfusion,OHP)組：直立性腦血流速度評分＞1 分,不伴直立性低血壓或直立性心動過速。(2)直立性低血壓不伴直立性腦低灌注(orthostatic hypotension-compensated,OH-C)組。 (3)直立性低血壓伴直立性腦低灌注(OH-uncompensated,OH-U)組：OH 合并直立性腦血流速度評分＞1 分。 (4)直立性高血壓(orthostatic hypertension,OHT)組：由臥位變?yōu)榱⑽粫r收縮壓增加≥20mmHg[10]。 (5)正常反應(yīng)組：臥立位TCD 試驗血壓、心率、腦血流反應(yīng)均正常。 存在直立性腦低灌注、直立性低血壓及直立性高血壓均定義為立位循環(huán)異常。

9.統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。 符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)± 標準差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗。 不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析。 采用二分類Logistic回歸分析臥立位試驗結(jié)果與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者基本情況：入組128 例AIS 患者,其中男性100 例,女性28 例,平均年齡為58.8 ±10.06 歲。無-輕度腦白質(zhì)病變組105 例(82.0%),重度腦白質(zhì)病變組23 例(18.0%),兩組患者性別、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、腦卒中史、心房顫動史比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 重度腦白質(zhì)病變組年齡較無-輕度腦白質(zhì)病變組大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。 重度腦白質(zhì)病變組高血壓病史率較無-輕度腦白質(zhì)病變組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017),詳見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較[n(%),±s]

表1 兩組一般臨床資料比較[n(%),±s]

-.采用Fisher 確切概率法檢驗(無統(tǒng)計值)

項目無-輕度腦白質(zhì)病變組(n =105)重度腦白質(zhì)病變組(n =23)tP年齡(歲)57.44 ±9.72 65.08 ±9.34 3.53 0.001男性/女性80/2520/3-0.400吸煙史56(53.3)17(73.9)-0.100高血壓病史64(61.0)21(91.3)-0.017糖尿病35(33.3)4(17.4)-0.150高脂血癥45(42.9)7(30.4)-0.350高同型半胱氨酸血癥病史 12(11.4)3(13.0)--腦卒中史22(21.0)4(17.4)-0.780心房顫動3(2.9)1(4.3)-0.550

2.無-輕度腦白質(zhì)病變組與重度腦白質(zhì)病變組臨床數(shù)據(jù)比較：無-輕度腦白質(zhì)病變組在臥-立位收縮壓、舒張壓、心率及大腦中動脈平均流速上比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。 依據(jù)臥-立位血壓、心率及腦血流變化特點,AIS 患者可分為臥立位試驗正常組(n=32,25%)、OHP 組(n=36,28.1%)、OHT 組(n=38,29.7%)、OH-C 組(n=8,6.3%)和OH-U組(n=16,10.9%)。 重度腦白質(zhì)病變組較無-輕度腦白質(zhì)病變組OH-U 患者比例更高[6(26.1%) vs 8(7.6%),P=0.02],兩組在OHP、OHT、OH-C 及臥立位試驗正常反應(yīng)組患者比例比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表3。

表2 兩組臥立位數(shù)據(jù)比較(x±s)

表3 兩組不同立位循環(huán)異常組比較[n(%)]

3.多因素Logistic回歸分析顯示,高齡(OR =0.92,95% CI：0.87 ～0.97,P=0.002)、高血壓病史(OR =0.162,95% CI：0.034 ～0.770,P=0.022)及OH-U 分組(OR =4.82,95% CI：1.29 ～17.91,P=0.019)是輕型缺血性腦卒中重度腦白質(zhì)病變的獨立危險因素,詳見表4。

表4 重度腦白質(zhì)病變危險因素分析

討 論

腦白質(zhì)病變(white matter lesions,WMLs)作為腦小血管病變的表現(xiàn)形式,在腦卒中患者中常見,與認知能力下降、抑郁、步態(tài)障礙、跌倒和腦卒中風(fēng)險增加有關(guān)[7]。 在基于社區(qū)人群的篩查中發(fā)現(xiàn)60 歲時年齡相關(guān)血管性WMLs 的患病率為10% ～20%,90 歲以上人群接近100%[5]。 對于急性缺血性腦卒中患者,國內(nèi)一項研究表明其腦白質(zhì)病變的患病率為53.8%[11]。 也有多項研究發(fā)現(xiàn),急性缺血性腦卒中患者重度腦白質(zhì)病變的發(fā)生率約40%[12～14]。 近年來研究發(fā)現(xiàn),中-重度腦白質(zhì)病變患者NIHSS 評分更高[15]。 本研究中輕型AIS 患者重度腦白質(zhì)病變的發(fā)生率約為18%,明顯低于國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果,考慮與入組腦梗死的嚴重程度較輕及對重度腦白質(zhì)病變的定義方法不同有關(guān)。

WMH 最常見的危險因素是高齡和高血壓,本研究中,重度腦白質(zhì)病變患者較無-輕度腦白質(zhì)病變患者年齡更大,高血壓患病率更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 進行Logistic相關(guān)性分析提示年齡及高血壓是輕型AIS 患者重度腦白質(zhì)病變的獨立危險素,與曹琳等[14]的研究結(jié)果一致。

血管相關(guān)性腦白質(zhì)病變的形成與動脈粥樣硬化、脂質(zhì)透明樣變或小血管纖維樣壞死導(dǎo)致的慢性缺血有關(guān)[5]。 有腦白質(zhì)病變的AD 患者腦血流下降較無腦白質(zhì)病變患者更明顯[16]。 本研究將臥立位腦血流納入評估,將OH 患者進一步分為OH-C 及OH-U,發(fā)現(xiàn)重度腦白質(zhì)OH-U 患者較無-輕度腦白質(zhì)病變組更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Logistic相關(guān)性分析提示OH-U 是急性缺血性腦卒中重度腦白質(zhì)病變的獨立危險因素(OR = 4.82,95% CI：1.29 ～17.91,P=0.019)。 腦白質(zhì)病變的進展是多種因素作用的結(jié)果,對于急性缺血性腦卒中患者,多評估高血壓病、糖尿病、高血脂、同型半胱氨酸等常規(guī)危險因素,很少將臥立位血流動力學(xué)參數(shù)納入評估[17]。 何蕓等[9]研究發(fā)現(xiàn),在高血壓患者中OH 可能是腦白質(zhì)病變的促成因素之一。 劉輝等[4]研究認為,OH 與老年人急性缺血性腦卒中認知功能下降有關(guān),但均未對腦血流進行評估。 本研究中重度腦白質(zhì)病變與OH-U 相關(guān),而與OH-C 并無相關(guān)性,考慮直立性腦低灌注是促成輕型AIS 合并OH 患者腦白質(zhì)病變的重要因素。 其他類型的立位循環(huán)異常如直立性腦低灌注及直立性高血壓并未發(fā)現(xiàn)與重度腦白質(zhì)病變具有相關(guān)性。

綜上所述,輕型AIS 患者重度腦白質(zhì)病變與高齡、高血壓及OH-U 有關(guān),除了關(guān)注高血壓、年齡等常見危險因素,還應(yīng)關(guān)注直立性低血壓合并腦低灌注等不常見因素,因此有必要對于輕型AIS 患者進行臥立位TCD 篩查,對于危險因素進行干預(yù)從而降低腦卒中復(fù)發(fā),減少不良預(yù)后發(fā)生。