任雅欣 羅太珍 王少晶 周英

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州 510150；2廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510180

護(hù)理臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的重要組成部分，是將護(hù)理理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的過(guò)程，是護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的橋梁，對(duì)培養(yǎng)護(hù)理職業(yè)技能至關(guān)重要〔1〕。世界護(hù)士會(huì)(International of Council of Nursing,ICN)早在2003年就提出護(hù)理核心能力(Nursing Core Competency,NCC)是護(hù)理專業(yè)人員必須具備的最基本、最主要的綜合能力并構(gòu)建出了護(hù)士核心能力框架，在此基礎(chǔ)上我國(guó)也構(gòu)建出了中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力框架〔2〕。有學(xué)者指出，NCC應(yīng)從護(hù)生教育開(kāi)始〔3〕。護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)是護(hù)生準(zhǔn)備進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前安排的一系列培訓(xùn)活動(dòng)，現(xiàn)已成為護(hù)理教學(xué)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。但是由于目前尚缺乏護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)的系統(tǒng)化研究，各醫(yī)院自成一派，培訓(xùn)效果不盡人意。因此，本研究通過(guò)應(yīng)用Delphi法構(gòu)建基于核心能力的護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)大綱，以期為護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)的規(guī)范化、系統(tǒng)化開(kāi)展提供參考依據(jù)，為我國(guó)護(hù)理事業(yè)的穩(wěn)步快速發(fā)展建立良性循環(huán)的后備梯隊(duì)。

1 研究方法

由于目前尚缺乏有關(guān)護(hù)生核心能力框架，因此本研究以劉明研制的“中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力框架”為理論依據(jù)，在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，采用Delphi法進(jìn)行兩輪專家咨詢，確定培訓(xùn)大綱的培訓(xùn)項(xiàng)目、內(nèi)容、學(xué)時(shí)和方式，最終形成基于核心能力的護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)大綱。

1.1 編制專家咨詢表

1.1.1文獻(xiàn)回顧 通過(guò)檢索PubMed、Medline、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，查閱國(guó)內(nèi)外關(guān)于護(hù)生核心能力和崗前培訓(xùn)的相關(guān)文獻(xiàn)，了解護(hù)生核心能力及崗前培訓(xùn)現(xiàn)狀。文獻(xiàn)分析顯示，護(hù)理實(shí)習(xí)生的核心能力處于中等水平，有待提高，尤其是臨床能力〔4〕。大部分醫(yī)院對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)行簡(jiǎn)單的“平臺(tái)式”崗前培訓(xùn)管理，使崗前培訓(xùn)缺乏科學(xué)性和連續(xù)性，護(hù)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)得不到及時(shí)、有效的提高及更新，培訓(xùn)內(nèi)容與核心能力脫節(jié)，缺乏針對(duì)性；培訓(xùn)形式單一，缺乏選擇性，導(dǎo)致培訓(xùn)實(shí)效并不明顯〔5〕。

1.1.2設(shè)計(jì)專家咨詢表 首先成立課題研究小組，主要由從事臨床護(hù)理管理及教育的人員組成，包括主任護(hù)師2人、副主任護(hù)師2人、主管護(hù)師2人。研究小組在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，針對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床能力欠缺現(xiàn)狀，基于中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力框架，遵循科學(xué)性、目標(biāo)性、客觀性、完整性和可行性的構(gòu)建原則，編制培訓(xùn)大綱初稿，形成第1輪專家咨詢表。咨詢表包括3個(gè)部分，即說(shuō)明信、問(wèn)卷正文及專家基本信息。問(wèn)卷正文包括培訓(xùn)項(xiàng)目、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)學(xué)時(shí)和培訓(xùn)方式4個(gè)方面。

1.2 專家選擇與咨詢

1.2.1專家選擇 根據(jù)本研究的主題，選擇的專家包括護(hù)理教育者、護(hù)理管理者和臨床護(hù)理者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在護(hù)理及相關(guān)領(lǐng)域工作15年以上，熟悉護(hù)理實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的理論知識(shí)或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)；②副高級(jí)及以上職稱；③本科及以上文化程度；④對(duì)本研究有一定積極性，且能夠從不同的判斷視覺(jué)提供比較全面的意見(jiàn)；⑤能保證在課題研究的時(shí)間內(nèi)持續(xù)參加本研究的兩輪咨詢。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，在廣東省高等醫(yī)學(xué)院校和三級(jí)甲等綜合醫(yī)院邀請(qǐng)22名專家參與，其中護(hù)理教育專家7人(31.8%)、護(hù)理管理專家9人(40.9%)、臨床護(hù)理專家6人(27.3%)；博士6人(27.3%)、碩士10人(45.4%)、本科6人(27.3%)；正高職稱9名(40.9%)，副高職稱13名(59.1%)；平均工作年限(29.25±7.32)年。

1.2.2專家咨詢 于2019年1～3月通過(guò)發(fā)送電子郵件、微信等方式對(duì)專家進(jìn)行咨詢。專家咨詢表中培訓(xùn)項(xiàng)目和內(nèi)容按重要程度以Likert 5級(jí)計(jì)分法賦值(1=不重要，2=不太重要，3=一般重要，4=重要，5=很重要)，得分越高，重要程度越高；培訓(xùn)學(xué)時(shí)和方式按是否贊成填寫(xiě)；若有不同意見(jiàn)，可在問(wèn)卷補(bǔ)充意見(jiàn)欄內(nèi)填寫(xiě)并闡述理由。第一輪咨詢后，根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行修改，形成第二輪咨詢表，向?qū)＜以敿?xì)全面反饋第一輪專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)專家進(jìn)行第二輪咨詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行資料錄入，SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。遵循同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥4.0，變異系數(shù)≤0.25的篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合課題小組意見(jiàn)，對(duì)條目進(jìn)行修改、增加或刪除，從而確定最終的培訓(xùn)大綱。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的可靠性分析

2.1.1專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)指專家對(duì)研究的關(guān)心、合作程度，由專家咨詢表有效回收率和提出建議的專家所占比率表示。本研究進(jìn)行了兩輪專家咨詢，有效回收率均為100.0%，提出建議的專家比例分別為75.0%和50.0%。

2.1.2專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度(Cr)用來(lái)判斷研究結(jié)果的可靠性，由專家對(duì)問(wèn)題進(jìn)行判斷的依據(jù)(Ca)和專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度(Cs)兩個(gè)因素決定。計(jì)算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。本研究專家權(quán)威系數(shù)為0.88。

2.1.3專家協(xié)調(diào)程度 專家協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示，變異系數(shù)越小，說(shuō)明專家的協(xié)調(diào)程度越高〔6〕。本研究中，培訓(xùn)項(xiàng)目與培訓(xùn)內(nèi)容的變異系數(shù)分別為3.3%～20.5%與7.6%～21.3%，見(jiàn)表1、表2。

表1 護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)項(xiàng)目及其可靠性分析(分，

表2 護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)內(nèi)容、學(xué)時(shí)、培訓(xùn)方式及其可靠性分析(分，

2.2 專家咨詢的主要修改意見(jiàn)

第1輪專家咨詢后，專家提出由于部分醫(yī)院沒(méi)有院史館，建議刪除“參觀院史館”培訓(xùn)內(nèi)容，將其納入醫(yī)院介紹中，有院史館的醫(yī)院可采取參觀院史館的方式介紹醫(yī)院。增加了培訓(xùn)內(nèi)容邀請(qǐng)老一輩護(hù)理專家講授“做最好的護(hù)士”。將常用基礎(chǔ)護(hù)理操作中的“肌肉注射”修改為“皮下注射”。第2輪專家咨詢后，專家對(duì)6個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目、17項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容沒(méi)有異議。但是，建議將“臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范”的培訓(xùn)學(xué)時(shí)由原先的1學(xué)時(shí)修改為0.5學(xué)時(shí)，入病房實(shí)習(xí)后再進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)；將“特殊科室(手術(shù)室、ICU等)的實(shí)習(xí)要求”的培訓(xùn)方式由講授修改為參觀講授。

2.3 護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)大綱的確立

經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢后，最終形成的基于核心能力的護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)大綱涵蓋了6個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目和17項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容，包括23個(gè)培訓(xùn)學(xué)時(shí)和三種培訓(xùn)方式。

3 討論

3.1 護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)大綱的重要性

臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)是護(hù)理專業(yè)教學(xué)中的一個(gè)重要組成部分，是由大學(xué)課堂教育向臨床實(shí)際操作轉(zhuǎn)變的過(guò)程，是培養(yǎng)符合臨床需要的實(shí)用型護(hù)理人才的關(guān)鍵〔7〕。崗前培訓(xùn)能夠幫助護(hù)生實(shí)現(xiàn)角色的有效轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)護(hù)生以高度的責(zé)任心、良好的態(tài)度進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，通過(guò)進(jìn)一步鞏固護(hù)生的理論知識(shí)、規(guī)范其臨床操作，為臨床實(shí)習(xí)奠定良好的專業(yè)基礎(chǔ)，其重要性已得到衛(wèi)生管理部門、高校、醫(yī)院的一致肯定。有研究指出，目前我國(guó)護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)存在的主要問(wèn)題包括：缺乏統(tǒng)一的崗前培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)師資力量薄弱、考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一〔8〕，各醫(yī)院自成一派，培訓(xùn)效果不盡人意。因此，制定科學(xué)的、行之有效的護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)大綱尤為重要。

3.2 咨詢專家的可靠性

咨詢專家的可靠性直接影響結(jié)論的準(zhǔn)確性、有效性及科學(xué)性?？煽啃酝ㄟ^(guò)專家積極系數(shù)、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)進(jìn)行衡量〔6〕。本研究選擇的專家都是具有高級(jí)職稱、工齡20年以上的護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床護(hù)理方面的專家，具有較好的代表性。有學(xué)者認(rèn)為，專家咨詢的有效回收率50.0%是基本要求，60.0%是滿意的，70.0%被認(rèn)為非常滿意〔9〕。本研究2輪專家咨詢的有效回收率均為100.0%，說(shuō)明專家對(duì)本研究的關(guān)心、合作程度較高。文獻(xiàn)報(bào)道，專家的權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受的程度，>0.8則表明專家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大的把握〔10〕。本研究專家權(quán)威系數(shù)為0.88，說(shuō)明專家對(duì)本研究具有較好的權(quán)威性，研究結(jié)果可靠。變異系數(shù)越小，說(shuō)明專家的協(xié)調(diào)程度越高〔6〕。本研究中，培訓(xùn)項(xiàng)目與培訓(xùn)內(nèi)容的變異系數(shù)分別為3.3%～20.5%與7.6%～21.3%，說(shuō)明專家協(xié)調(diào)程度較高，意見(jiàn)較一致。以上總體反映了本培訓(xùn)大綱的科學(xué)性和可靠性。

3.3 培訓(xùn)項(xiàng)目和培訓(xùn)內(nèi)容的合理性

護(hù)生核心能力的培養(yǎng)是護(hù)理教育及護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要，是提高護(hù)理人力資源管理效力的需要。培養(yǎng)和發(fā)展護(hù)生核心能力將優(yōu)化護(hù)生的能力結(jié)構(gòu)，使其能夠在變化的環(huán)境中獲得新的知識(shí)和技能，為提高護(hù)生的綜合能力及整體素質(zhì)提供一個(gè)良好的基礎(chǔ)與平臺(tái)〔11〕。但是，目前國(guó)內(nèi)還未有針對(duì)護(hù)生核心能力的框架，考慮到護(hù)理實(shí)習(xí)生經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)后即將走入工作崗位成為合格護(hù)士。因此，本研究以劉明研究的“中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力框架”為理論依據(jù)制定培訓(xùn)大綱。該框架將護(hù)士核心能力分為知識(shí)、技能和態(tài)度3個(gè)基本屬性及7個(gè)維度，包括批判性思維與科研、臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、法律倫理、專業(yè)發(fā)展和教育咨詢〔12〕。

本培訓(xùn)大綱對(duì)照該框架內(nèi)涵進(jìn)行研制，培訓(xùn)項(xiàng)目中“護(hù)生法律責(zé)任”“職業(yè)暴露防護(hù)”及“臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范”體現(xiàn)知識(shí)屬性，“常見(jiàn)護(hù)理操作”和“急救護(hù)理操作”體現(xiàn)技能屬性，“實(shí)習(xí)態(tài)度與要求”體現(xiàn)態(tài)度屬性。同時(shí)，“常見(jiàn)護(hù)理操作”“急救護(hù)理操作”“職業(yè)暴露防護(hù)”“臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范”體現(xiàn)臨床護(hù)理維度，“護(hù)患溝通技巧”體現(xiàn)人際關(guān)系維度，“護(hù)生法律責(zé)任”體現(xiàn)法律倫理維度，“做最好的護(hù)士”體現(xiàn)專業(yè)發(fā)展維度。有研究指出，護(hù)理實(shí)習(xí)生的核心能力有待提高，尤其需加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理能力的培養(yǎng)〔4〕。因此，本培訓(xùn)大綱在臨床護(hù)理內(nèi)容的設(shè)置上有所側(cè)重。考慮到崗前培訓(xùn)時(shí)間較短，因此將科研能力和教育咨詢的培養(yǎng)貫穿于整個(gè)臨床實(shí)習(xí)階段。

本培訓(xùn)大綱中，專家認(rèn)為“實(shí)習(xí)態(tài)度與要求”對(duì)于護(hù)理實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)最重要。態(tài)度(價(jià)值觀)培訓(xùn)是影響護(hù)理實(shí)習(xí)生工作效能的重要因素〔13〕。通過(guò)老一輩護(hù)理專家言傳身教“做最好的護(hù)士”，讓護(hù)生深刻感受老一輩護(hù)理人對(duì)護(hù)理事業(yè)的熱愛(ài)、奉獻(xiàn)精神以及高尚的職業(yè)道德，使護(hù)生在今后的臨床實(shí)習(xí)中保持積極向上的態(tài)度，樹(shù)立良好的職業(yè)觀。通過(guò)講解“臨床實(shí)習(xí)要求”，讓護(hù)生端正實(shí)習(xí)態(tài)度，了解實(shí)習(xí)目標(biāo)，認(rèn)真完成實(shí)習(xí)任務(wù)，提高對(duì)患者安全的認(rèn)知，避免發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)。由于臨床特殊科室(手術(shù)室、ICU等)環(huán)境特殊，專科技術(shù)性、協(xié)作性、應(yīng)急性強(qiáng)，對(duì)護(hù)生的要求與挑戰(zhàn)也相對(duì)較高，通過(guò)參觀講授“特殊科室(手術(shù)室、ICU等)的實(shí)習(xí)要求”，提高護(hù)生的重視程度，讓護(hù)生在今后正式實(shí)習(xí)中能更加順利完成實(shí)習(xí)任務(wù)，自覺(jué)規(guī)范自己的安全行為。柴學(xué)紅的研究也表明，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)積極對(duì)護(hù)生進(jìn)行安全文化教育，降低實(shí)習(xí)中可能產(chǎn)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，確保臨床護(hù)理安全〔14〕。“醫(yī)院介紹”有利于樹(shù)立護(hù)生的主人翁意識(shí)和愛(ài)崗敬業(yè)精神，同時(shí)也可以減輕臨床帶教壓力〔15〕。有研究指出，臨床溝通能力是一項(xiàng)護(hù)生必備的核心能力，因此為護(hù)生講授“護(hù)患溝通技巧”，培養(yǎng)其良好的溝通能力，顯得尤為重要〔16〕。

專家認(rèn)為“職業(yè)暴露防護(hù)”的重要程度僅次于“實(shí)習(xí)態(tài)度與要求”。本培訓(xùn)大綱中，“職業(yè)暴露防護(hù)”的內(nèi)容包括手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的處理和穿脫隔離衣。有研究指出，護(hù)生自我防護(hù)意識(shí)差，對(duì)職業(yè)暴露的危害不夠重視，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)生職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)，提高職業(yè)安全防護(hù)意識(shí)和防護(hù)能力〔17〕。有調(diào)查顯示，護(hù)生規(guī)范洗手方法的掌握率較低〔17〕、針刺傷發(fā)生率較高〔18〕。國(guó)外研究也顯示，醫(yī)學(xué)生針刺傷的發(fā)生率較高，與防護(hù)意識(shí)弱，缺乏防護(hù)技巧有關(guān)，應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的自我防護(hù)意識(shí)與技巧〔19〕。

綜上所述，本研究以核心能力為理論依據(jù)，以專家咨詢?yōu)檠芯客緩剑瑯?gòu)建了基于核心能力的護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)大綱。本研究專家的積極系數(shù)和權(quán)威程度較高，意見(jiàn)較一致，咨詢結(jié)果可靠，培訓(xùn)內(nèi)容基本涵蓋了護(hù)理實(shí)習(xí)生需要具備的核心能力。本培訓(xùn)大綱還需在今后實(shí)踐中不斷完善，對(duì)培訓(xùn)實(shí)施及效果評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步深入研究。

致謝本研究得到了中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院、南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院、廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院、廣州醫(yī)科大學(xué)各附屬醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院各位專家的支持與幫助，在此致以衷心感謝！

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突