曹璐 李萍 王蕓

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科 210008

前列腺癌在男性癌癥發(fā)病率中排第6位，是發(fā)病率最高的男性泌尿系惡性腫瘤〔1〕，目前機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy,RARP)是一種較為常用的治療方式，目前RARP可分為根據(jù)手術(shù)入路不同可以分為傳統(tǒng)地前路手術(shù)方式(CON-RARP)和保留Retzius間隙地后入路手術(shù)方式(RS-RARP)。術(shù)后手術(shù)切緣陽(yáng)性、暫時(shí)性尿失禁及性功能障礙使患者產(chǎn)生一定的恐懼心理，降低了治療的依從性〔2〕。接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy,ACT)是一種基于功能情景主義和關(guān)系框架理論的行為療法，已在癌癥、慢性疾病等護(hù)理領(lǐng)域有所應(yīng)用且效果明顯〔3-4〕。RARP術(shù)后患者很長(zhǎng)一段時(shí)間都處于恢復(fù)期，患者擔(dān)心復(fù)發(fā)及惡化等恐懼情緒及尿失禁帶來(lái)的焦慮情緒明顯，有必要給予出院患者延續(xù)性護(hù)理。本文嘗試將ACT應(yīng)用于RARP出院患者的延續(xù)性護(hù)理，取得不錯(cuò)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年3月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院接受RARP的前列腺癌患者120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)前列腺穿刺病理檢查確診，腫瘤僅位于前列腺內(nèi)部(腫瘤分期≤T2C)，拔尿管后存在尿失禁情況〔5-6〕；②均行RARP術(shù)治療；③患者臨床資料完整，知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能不全者，②生活不能自理或認(rèn)知障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各60例，分別包括30例接受CON-RARP患者和30例接受RS-RARP患者。兩組患者的年齡分布、Gleason評(píng)分、病理類(lèi)型、文化程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)出院指導(dǎo)，發(fā)放前列腺癌根治術(shù)后健康教育手冊(cè)，做好飲食指導(dǎo)，多吃蛋白質(zhì)含量豐富的食物，多吃新鮮蔬菜，清淡飲食，戒煙戒酒，保持大便通暢，囑患者遵醫(yī)囑合理用藥，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)勿劇烈運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，此外每天進(jìn)行如慢跑、散步等有氧運(yùn)動(dòng)，定期門(mén)診復(fù)查隨訪，患者如有不適或并發(fā)癥出現(xiàn)需及時(shí)就診。

1.2.2試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于ACT的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，出院后3個(gè)月繼續(xù)實(shí)施接納與承諾療法干預(yù)，以電話訪談或患者復(fù)查實(shí)施面對(duì)面干預(yù)，每月干預(yù)1～2次，每次30～40 min。具體如下：①接納：術(shù)后高復(fù)發(fā)率及可能出現(xiàn)惡化使患者產(chǎn)生恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員需引導(dǎo)患者在治療結(jié)束后將其作為客體去觀察及體驗(yàn)，告知患者事實(shí)，不逃避及抗拒，向患者叮囑疾病是人生經(jīng)歷，坦然面對(duì)，接受目前的狀況，積極參與到社交活動(dòng)中，同時(shí)組織志愿者現(xiàn)身說(shuō)法或組織觀看相關(guān)網(wǎng)絡(luò)視頻，樹(shù)立榜樣，鼓勵(lì)患者逐漸接納自我。②認(rèn)知解離：幫助患者認(rèn)清事實(shí)本身，基于自我價(jià)值觀采取行動(dòng)，使患者自我不受自我臆想控制，通過(guò)指導(dǎo)使患者在心中不斷重復(fù)事實(shí)而不是臆想，使其意識(shí)到臆想只是臆想，而不是非事實(shí)。③體驗(yàn)當(dāng)下：醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)冥想訓(xùn)練，緊閉雙眼，通過(guò)心理醫(yī)師的提示語(yǔ)，想象美好畫(huà)面和景象，提高患者的意念及專(zhuān)注力，每次時(shí)間為30 min，此外通過(guò)微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推送健康信息或電話交談，消除或緩解患者的負(fù)性情緒，告知患者應(yīng)體驗(yàn)人生中的經(jīng)歷，從而享受醫(yī)護(hù)人員、朋友及家人的關(guān)愛(ài)，減小復(fù)發(fā)率。④以自我為背景的覺(jué)察：加強(qiáng)患者自我護(hù)理能力的培養(yǎng)，通過(guò)發(fā)放的出院指導(dǎo)手冊(cè)使患者充分理解前列腺癌根治術(shù)治療的重要性及術(shù)后注意事項(xiàng)，使其積極、主動(dòng)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)自我護(hù)理能力的培養(yǎng)，以自我為背景，接納現(xiàn)實(shí)并尋找彌補(bǔ)的方法，激發(fā)患者的求生及康復(fù)欲望。⑤澄清價(jià)值觀：為了使前列腺癌根治術(shù)患者獲得長(zhǎng)期健康積極的生命力及生活方式服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)患者用語(yǔ)言構(gòu)建出所選擇及所向往的生活方向，這個(gè)方向不是為了逃避暫時(shí)的痛苦而設(shè)立的目標(biāo)，而是幫助患者澄清價(jià)值，讓患者指導(dǎo)通過(guò)現(xiàn)代發(fā)達(dá)醫(yī)學(xué)技術(shù)可以完全治療前列腺癌，使患者對(duì)未來(lái)生活充滿(mǎn)希望，幫助患者重新建立正確的價(jià)值觀，加快適應(yīng)和回歸社會(huì)。⑥承諾的行動(dòng)：幫助患者明確自己的價(jià)值觀，緩解患者抑郁、焦慮情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極、主動(dòng)地配合接受康復(fù)治療，承諾努力實(shí)現(xiàn)自己想要的生活，克服困難。

1.3 觀察指標(biāo)

采用SF-36簡(jiǎn)明健康量表(the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量，共含36個(gè)條目，涉及軀體健康、軀體疼痛、軀體角色功能、精力、社會(huì)功能、情緒角色功能、心理健康、總體健康8個(gè)維度，得分越高表示生活質(zhì)量越高〔7〕。此外采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression scale，SDS)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月心理狀況，其中SAS和SDS均包含20個(gè)項(xiàng)目，得分越高患者的焦慮、抑郁程度越重〔8〕。同時(shí)評(píng)價(jià)兩組術(shù)后尿失禁的改善情況。評(píng)價(jià)方法：拔出尿管統(tǒng)計(jì)每天使用的成人尿不濕的數(shù)量，并且對(duì)尿不濕進(jìn)行稱(chēng)重，估算1 d的漏尿量，患者無(wú)需使用尿不濕且無(wú)漏尿癥狀視為尿失禁完全恢復(fù)，拔除尿管后第1周、第2周和第1個(gè)月分別隨訪1次，后每個(gè)月隨訪1次，隨訪至術(shù)后3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

SF-36量表測(cè)試結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組各功能評(píng)分均明顯提高，且試驗(yàn)組患者評(píng)分提高更明顯，均明顯高于同其對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS得分均較術(shù)前顯著降低，且試驗(yàn)組評(píng)分降價(jià)更明顯，顯著高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，

2.3 患者術(shù)后尿失禁改善情況比較

在術(shù)后3個(gè)月的隨訪中，對(duì)照組中受CON-RARP的患者及RS-RARP的患者尿控恢復(fù)率分別是70.00%及93.33%，而試驗(yàn)組中接受CON-RARP及RS-RARP的患者恢復(fù)尿控的比例分別是86.67%及96.67%?？傮w而言，RS-RARP在促進(jìn)術(shù)后早期尿控恢復(fù)方面較CON-RARP具有顯著優(yōu)勢(shì)。

3 討論

前列腺癌是老年男性生殖泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，RARP在歐美國(guó)家已成為前列腺癌根治的首選術(shù)式，我國(guó)機(jī)器人手術(shù)起步較晚，目前尚缺乏該方面的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)效果數(shù)據(jù)〔9〕。RARP的目的是完全切除腫瘤以獲得滿(mǎn)意的控瘤效果。手術(shù)切緣陽(yáng)性是衡量手術(shù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切緣陽(yáng)性會(huì)明顯增加生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，另外術(shù)后尿失禁以及性功能障礙均會(huì)增加患者焦慮等負(fù)性情緒，降低患者生活質(zhì)量〔1〕，因此急需一種有針對(duì)性的長(zhǎng)期護(hù)理支持。

延續(xù)護(hù)理是為保障患者在出院后的醫(yī)療需要，由醫(yī)院、社區(qū)和家庭共同進(jìn)行的一系列行動(dòng)，可為患者提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的護(hù)理服務(wù)，以促進(jìn)患者健康〔10-11〕。ACT是一種治療心理和精神疾病的新療法，其核心內(nèi)容為接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以己為景、澄清價(jià)值觀及承諾行動(dòng)6個(gè)過(guò)程〔11〕，已有文獻(xiàn)〔12-13〕證實(shí)其在癌癥、慢性病患者等護(hù)理領(lǐng)域有所應(yīng)用且效果較好。本次研究通過(guò)基于ACT的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)RARP患者，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者SAS及SDS得分明顯降低，說(shuō)明對(duì)RARP術(shù)后患者行ACT的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效緩解或消除焦慮及抑郁等負(fù)性情緒，提示RARP術(shù)后實(shí)施基于ACT的延續(xù)性護(hù)理使患者學(xué)會(huì)接納痛苦，使其不逃避、抗拒和控制疾病，客觀觀察疾病，用平常心對(duì)待客觀事實(shí)，學(xué)習(xí)擺脫痛苦，重建及實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值觀念，從而有效改善了其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒〔13〕。同時(shí)實(shí)施基于ACT的延續(xù)性護(hù)理可逐步糾正患者認(rèn)知偏差，改善患者認(rèn)知能力，提高認(rèn)知的積極性〔14-15〕，對(duì)于接受CON-RARP的患者，術(shù)后試驗(yàn)組尿失禁改善情況明顯更優(yōu)，同時(shí)實(shí)施基于ACT的延續(xù)性護(hù)理可幫助患者覺(jué)察到以自我為背景，協(xié)助患者體驗(yàn)當(dāng)下，不斷意識(shí)到行為、情感、思維及軀體感覺(jué)變化。而對(duì)于接受RS-RARP的患者，尿失禁改善情況雖然有提高趨勢(shì)，但并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們認(rèn)為一方面是研究樣過(guò)小，另一方面可能是由于RS-RARP患者短期尿控恢復(fù)明顯優(yōu)于CON-RARP患者，由此對(duì)患者造成的焦慮及恐懼情緒較輕，因此干預(yù)的效果相對(duì)不顯著。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高且顯著高于同期對(duì)照組，提示ACT的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可使患者重返日常社交活動(dòng)，更健康、自由地生活，有效地提高了患者的生活質(zhì)量〔16〕。

綜上所述，基于ACT的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效有利于降低RARP術(shù)后前列腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平，改善患者術(shù)后焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，改善患者術(shù)后尿失禁情況，但本次試驗(yàn)缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，這有待后續(xù)深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突