李亞瓊 李文歡 李圓月

鄭州市第一人民醫(yī)院ICU 450000

ICU患者病情嚴(yán)重，部分危重患者常伴呼吸功能受損，需呼吸機支持治療。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種內(nèi)科危急重病，病死率可高達(dá)60%以上，須進(jìn)行及時有效的呼吸支持療法。俯臥位通氣技術(shù)較常規(guī)機械通氣支持療法能更快速有效改善缺氧狀態(tài)，但患者長期臥床，皮膚受壓嚴(yán)重，會增加患者壓力性損傷(壓瘡)的發(fā)生率?？茖W(xué)評估患者皮膚壓瘡情況，可為壓瘡預(yù)防及護(hù)理提供臨床參考，減少壓瘡的發(fā)生率，利于患者病情恢復(fù)，改善預(yù)后。有研究認(rèn)為，提前評估患者壓瘡的風(fēng)險性，并行針對性的綜合護(hù)理干預(yù)是防止壓瘡出現(xiàn)的關(guān)鍵。Waterlow壓瘡量表評分標(biāo)準(zhǔn)可細(xì)致評估患者身體狀態(tài)，對患者發(fā)生壓瘡可能部位及風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，從而針對性地制定護(hù)理方案，減少壓瘡的發(fā)病率。本文擬觀察應(yīng)用Waterlow壓瘡量表評估后采用針對性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合俯臥位通氣技術(shù)對ARDS患者壓瘡的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年10月鄭州市第一人民醫(yī)院院ICU收住的急性呼吸窘迫綜合征患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組40例。試驗組男27例、女13例，年齡38～66歲，平均(49.26±9.87)歲，急性起病，平均體重指數(shù)(BMI)(21.36±2.27)kg/m；對照組男26例、女14例，年齡37～69歲，平均(48.26±9.64)歲，急性起病，平均BMI(21.57±2.35)kg/m。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時無壓瘡；預(yù)估患者俯臥位通氣時間單次≥4 h；預(yù)計患者治療時間超過72 h；患者X線檢查符合ARDS表現(xiàn)；患者及其親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠婦女；患者俯臥位通氣治療前已出現(xiàn)壓瘡；患有惡性腫瘤的患者。該院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審批通過本次研究。

1.2 方法

1

.

2

.

1

對照組 給予患者俯臥位通氣治療，并給予常規(guī)護(hù)理。具體如下：采用軟墊將患者頭部、胸部和膝部均墊起，高度分別為10 cm、30 cm和20 cm；采用無黏性的泡沫輔料置于額頭、兩側(cè)面頰及胸部，并用膠帶固定；檢查各類管道通暢、固定良好，無受壓、扭曲、移位等，加強鎮(zhèn)靜止痛，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)上臂位置，協(xié)助患者選擇舒適體位，根據(jù)患者情況適時調(diào)節(jié)通氣治療的次數(shù)和時間，每2～4 h協(xié)助患者改變體位，抬高頭部，減輕顏面部水腫，轉(zhuǎn)動頭部，避免壓迫眶上神經(jīng)，協(xié)助患者活動腕、踝關(guān)節(jié)，穿戴彈力襪。檢查患者受壓處單次的顏色、溫度和潮濕程度。

1

.

2

.

2

試驗組 在對照組治療護(hù)理基礎(chǔ)上加用Waterlow壓瘡量表評估壓瘡風(fēng)險和綜合護(hù)理。治療前采用Waterlow壓瘡量表評估患者的基本情況，了解患者出現(xiàn)壓瘡的風(fēng)險性，對于Waterlow量表評分較高的患者，予以加強護(hù)理：Waterlow評分0～9分，表示無壓瘡風(fēng)險，護(hù)理時可按時幫助患者翻身、變換體位，給予肢體按摩；10～14分表示輕度壓瘡風(fēng)險，給予患者臀墊、腋墊等透氣軟海綿墊子，增加翻身及變換體位、肢體按摩頻率；采用防壓瘡脂肪墊抬高患者，頭部應(yīng)用蝶型頭枕，并偏向一側(cè)；軀干部應(yīng)用臀部防壓墊；將無黏性泡沫敷料固定于額頭面頰，硅酮黏膠泡沫敷料固定于胸部；15～19分表示高壓瘡風(fēng)險，每小時檢查患者皮膚受壓處顏色及溫度、泡沫敷料是否處于受壓位置，壓迫部位是否存在泛紅，如有需立即給予患者翻身，以減輕受壓部位壓力，解除壓迫部位負(fù)擔(dān)，并給予按摩促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡部位缺血，必要時可給予壓迫部位康惠爾透明貼保護(hù)皮膚；檢查皮膚潮濕現(xiàn)象，如存在潮濕現(xiàn)象，應(yīng)及時給予干燥抹布檫試，保證肌膚干燥，每日為患者床上擦試身體一次，并更換被污染或潮濕的床單及敷料，保持整潔衛(wèi)生，清潔后為患者擦試護(hù)膚品保護(hù)皮膚；給予患者舒適體位，頭部抬高時不得高于10°，角度過高患者身體會下滑，皮膚與床單產(chǎn)生摩擦力，皮膚與皮下組織產(chǎn)生剪切力，會造成壓力性損傷。壓力性損傷與營養(yǎng)不良有關(guān)，患者需食用富含蛋白質(zhì)、熱量和維生素的流質(zhì)食物，或者給予患者輸液補充營養(yǎng)；增加Waterlow評估次數(shù)，每日評估2次，直至患者壓瘡情況緩解，再給予適當(dāng)護(hù)理措施。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組患者治療24 h、48 h和72 h出現(xiàn)壓瘡的例數(shù)并評估壓瘡等級，治療后統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥。參照2014 EPUAP中的分期標(biāo)準(zhǔn)，壓瘡分為4期：紅斑，指壓不變白為Ⅰ期；部分皮層出現(xiàn)皮損為Ⅱ期；皮膚全層出現(xiàn)皮損為Ⅲ期；全層組織都受到損傷為Ⅳ期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以表示計量資料，以百分比(%)表示計數(shù)資料，計量資料采用

t

檢驗，計數(shù)資料用

χ

檢驗。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓瘡情況對比

治療24 h、48 h、72 h后，試驗組壓瘡發(fā)生率均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均

P

<0.05)，見表1。

表1 治療24 h、48 h、72 h后兩組患者壓瘡情況對比〔(%)〕(=40)

組別24 hⅠ期Ⅱ期Ⅲ期合計48 hⅠ期Ⅱ期Ⅲ期合計72 hⅠ期Ⅱ期Ⅲ期合計試驗組3(7.50)0(0.00)0(0.00)3(7.50)4(10.00)1(2.50)0(0.00)5(12.50)4(10.00)3(7.50)0(0.00)7(17.50)對照組10(25.00)3(7.50)0(0.00)13(32.50)17(42.50)7(17.50)0(0.00)24(60.00)22(55.00)10(25.00)3(7.50)35(87.50)χ2值4.5013.11707.81310.9125.000019.5318.4624.5013.11739.298P值0.0340.07710.0050.0010.02510.0000.0000.0340.0770.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況對比

干預(yù)后，試驗組無并發(fā)癥發(fā)生；對照組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例、臂叢神經(jīng)損傷3例，并發(fā)癥發(fā)生率為10%。試驗組并發(fā)率發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=4.211，

P

<0.05)。

3 討論

ARDS是一種肺實質(zhì)細(xì)胞受損后導(dǎo)致的疾病，主要出現(xiàn)肺組織淤血、肺血管通透性增加、死腔樣通氣增加等病理生理改變，主要表現(xiàn)為肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流和死腔樣通氣增加、頑固的低氧血癥，X線示雙肺透光度降低。ARDS中重癥患者常伴有呼吸衰竭，嚴(yán)重的低氧血癥會危及生命，治療的要點是迅速有效糾正呼吸衰竭，機械通氣支持療法是首選的治療方案。俯臥位通氣支持療法是ICU較為常見的輔助治療技術(shù)，能迅速改善患者氧合狀態(tài)，通過降低胸腔內(nèi)壓力、促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物引流等方式迅速緩解呼吸衰竭的癥狀。

壓瘡為壓力性損傷，是由于患者長期臥床，身體局部皮膚組織長期受到壓迫，影響局部血液循環(huán)，局部皮膚組織持續(xù)處于缺氧、缺血狀態(tài)，乳酸堆積于細(xì)胞外環(huán)境，營養(yǎng)供給缺乏，從而導(dǎo)致局部組織破損或壞死，形成壓力性潰瘍，失去正常功能。壓瘡主要受潮濕、摩擦力、壓力等影響，受到壓迫時間越長，壓瘡越嚴(yán)重。壓瘡多發(fā)生于骶尾部、足跟等骨隆突處，重癥ICU病人生活無法自理、無法自行改變體位，長期昏迷、臥床不起，同時機械通氣治療會導(dǎo)致患者受到刺激、疾病導(dǎo)致患者疼痛等應(yīng)激性因素，更加速了壓瘡的形成。據(jù)統(tǒng)計，住院患者中壓瘡發(fā)生率為11%，手術(shù)患者發(fā)生率高達(dá)66%。壓瘡一旦發(fā)生，不僅對患者造成皮膚疼痛，也會對疾病康復(fù)造成影響，延長患者住院時間。

由于醫(yī)療資源有限，給予有效壓瘡風(fēng)險評估，再根據(jù)評估結(jié)果針對性給予患者壓瘡預(yù)防護(hù)理，可促進(jìn)合理運用資源，降低醫(yī)院浪費。Waterlow是國內(nèi)外評估壓瘡情況認(rèn)可度較高的量表，陰性預(yù)測好，特異度高，具有較高預(yù)測價值。俯臥位通氣治療患者壓瘡發(fā)生率較高，本次研究中患者均采用俯臥位通氣治療，給予Waterlow量表評估壓瘡風(fēng)險，再針對性給予護(hù)理措施后，試驗組壓瘡發(fā)生率較對照組明顯降低。研究中試驗組仍有少量Ⅱ期壓瘡出現(xiàn)，可能與患者本身皮膚基礎(chǔ)較差有關(guān)。而俯臥位通氣治療過程中對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗組，說明Waterlow壓瘡量表評估后綜合護(hù)理干預(yù)聯(lián)合俯臥位通氣治療能改善患者并發(fā)癥，降低壓瘡出現(xiàn)的風(fēng)險。筆者在本次研究中采用的脂肪墊材料和泡沫輔料能減輕患者受到的壓力，同時根據(jù)Waterlow量表評估后針對性制定護(hù)理方案，使患者皮膚受到的壓力減小，患者舒適度增加，及時更換敷料減少了皮膚受到潮濕因素的影響，且關(guān)注患者受壓和基礎(chǔ)較差皮膚，故能提高護(hù)理滿意度，使壓瘡發(fā)生率降低。

綜上所述，本次研究證明Waterlow壓瘡量表評估后針對性護(hù)理干預(yù)能有效降低ARDS患者俯臥位治療過程中壓瘡的發(fā)生率，提高治療效果。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突