董閃閃

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科，鄭州 450018

新生兒窒息是指患兒出生時(shí)宮內(nèi)缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致出生時(shí)Apgar評(píng)分≤7分，窒息是導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生的重要原因〔1〕。新生兒窒息會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腦神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、聽力障礙及視功能障礙等，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量〔2〕。盡早對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練將有助于刺激新生兒受損中樞神經(jīng)，增強(qiáng)患兒對(duì)外界的認(rèn)知能力，改善患兒預(yù)后〔1〕。然而，康復(fù)功能訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練的過(guò)程，患兒的康復(fù)效果離不開家庭照顧者的參與，因此提高患兒主要照顧者的照護(hù)能力對(duì)改善患兒預(yù)后、促進(jìn)患兒康復(fù)有積極意義。家庭參與式綜合管理是近年新生兒科推薦的護(hù)理模式，是指讓患兒家屬與醫(yī)務(wù)人員參與到患兒臨床護(hù)理過(guò)程中，并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下由患兒家屬對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，從而提高患兒家屬的照護(hù)能力，促進(jìn)患兒康復(fù)〔3-4〕。本文擬探討家庭參與新生兒窒息患兒康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育及神經(jīng)發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年6月至2018年6月選取該院新生兒科收治的窒息患兒86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出生時(shí)有明確的宮內(nèi)缺氧指征；②患兒出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分；③均為單胎活產(chǎn)患兒；④患兒家屬無(wú)認(rèn)知功能障礙、精神類疾病，具備照顧能力；⑤家屬知情同意，且所有病例均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性嚴(yán)重心臟病者，②合并遺傳性代謝疾病或先天性軟色體異常者，③合并感染性疾病者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患兒分為觀察組及對(duì)照組，每組各43例。觀察組：男23例，女20例；出生胎齡38～41周，平均(39.12±1.24)周；出生體重2 250～3 550 g，平均(3 125.5±245.2)g；出生1 min Apgar評(píng)分4～7分，平均(6.12±0.78)分。本組患兒主要照顧者：父親8例，母親35例；年齡24～42歲，平均(28.92±2.78)歲；文化程度：小學(xué)8例，初中12例，高中10例，大專或以上13例。對(duì)照組：男22例，女21例；出生胎齡38～41周，平均(39.32±1.26)周；出生體重2 280～3 650 g，平均(3 130.5±241.2)g；出生1 min Apgar評(píng)分4～7分，平均(6.22±0.72)分。本組患兒主要照顧者：父親10例，母親33例；年齡22～42歲，平均(28.78±2.63)歲；文化程度：小學(xué)10例，初中11例，高中11例，大?；蛞陨?1例。兩組患兒及其家屬的臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患兒行新生兒兒科常規(guī)性護(hù)理，包括能量支持、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)氧供應(yīng)，并在出生第4天開始在康復(fù)師指導(dǎo)在進(jìn)行智護(hù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括視覺(jué)訓(xùn)練、聽覺(jué)訓(xùn)練、視聽結(jié)合訓(xùn)練、全身按摩、肢體被動(dòng)活動(dòng)、仰臥抬頭等，智護(hù)訓(xùn)練在喂奶后1 h進(jìn)行，每次訓(xùn)練時(shí)間為10～15 min。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施家庭參與式綜合管理，即由護(hù)理人員對(duì)患兒主要照顧者進(jìn)行健康宣教、指導(dǎo)照顧者參與患兒照護(hù)、制定出院計(jì)劃、建立微信交流平臺(tái)、定期進(jìn)行電話回訪、組織病患交流會(huì)等干預(yù)模式，選擇工作年限10年以上、學(xué)歷為本科以上的兒科骨干護(hù)士組成干預(yù)小組，其中包括主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、康復(fù)治療師2名，具體干預(yù)內(nèi)容如下：

1.2.1患兒主要照顧者授課 患兒入住PICU后，由干預(yù)小組通過(guò)多媒體授課、床邊宣教的方式對(duì)患兒家屬進(jìn)行日常照護(hù)宣教，內(nèi)容包括患兒正確抱姿、母乳喂養(yǎng)方法、患兒洗澡、尿布更換方法、日常衛(wèi)生護(hù)理、體溫測(cè)量、心電監(jiān)護(hù)儀讀數(shù)、輸液穿刺體位配合、親子撫觸、親子交流、智護(hù)訓(xùn)練內(nèi)容及注意事項(xiàng)等。

1.2.2指導(dǎo)照顧者參與患兒照護(hù) 干預(yù)小組指導(dǎo)患兒照顧者參與患兒住院期間非醫(yī)學(xué)性常規(guī)生活護(hù)理，觀察并記錄患兒的疾病康復(fù)過(guò)程，參與醫(yī)療與護(hù)理查房，但不參與技術(shù)性護(hù)理操作。由?？谱o(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)行日常照護(hù)，由康復(fù)治療師通過(guò)人體模特及幻燈片，通過(guò)理論講授及技能示范確?；純赫疹櫿哒莆罩悄苷兆o(hù)相關(guān)內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)患兒主要照顧者進(jìn)行照護(hù)技能考核，對(duì)于考核不合格的照顧者需再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至考核合格為止方能對(duì)患兒進(jìn)行持續(xù)照護(hù)。

1.2.3制定出院計(jì)劃 干預(yù)小組與照顧者共同制定窒息患兒出院后的個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，包括日常生活護(hù)理、生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)觀察、日常保健內(nèi)容、智護(hù)訓(xùn)練等內(nèi)容，確?；純杭捌湔疹櫿吣茼樌麖尼t(yī)院過(guò)渡至家庭，告知患兒出院后護(hù)理方案及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患兒照顧者學(xué)會(huì)觀察患兒異常反應(yīng)及應(yīng)急處理措施。

1.2.4建立微信交流平臺(tái) 患兒入院后由干預(yù)小組指導(dǎo)家屬通過(guò)掃描二維碼，加入名為“窒息患兒康復(fù)交流群”中，群管理人員包括新生兒科護(hù)士長(zhǎng)1名、主管護(hù)士3名。群管理人員負(fù)責(zé)對(duì)窒息患兒出院后居家智能訓(xùn)練遇到的問(wèn)題進(jìn)行分析，并制定干預(yù)方案?；純撼鲈汉?，干預(yù)小組可通過(guò)微信交流平臺(tái)每天定期為患兒及其家屬推送智護(hù)訓(xùn)練相關(guān)信息，提高患兒家屬智護(hù)訓(xùn)練的依從性。同時(shí)鼓勵(lì)患兒及其家屬以視頻、音頻的方式分享患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況及智護(hù)訓(xùn)練情況，并讓康復(fù)效果理想的患兒家屬分享照顧患兒的心得體會(huì)，提高家屬對(duì)患兒疾病康復(fù)的信心。

1.2.5定期進(jìn)行電話回訪 患兒出院后，干預(yù)小組每2周對(duì)患兒進(jìn)行1次隨訪，了解患兒居家進(jìn)行智護(hù)訓(xùn)練情況及遇到的問(wèn)題及困難，并給予患兒家屬健康指導(dǎo)及個(gè)體化心理干預(yù)，以減輕家屬的心理壓力，使家屬能更好地對(duì)患兒進(jìn)行照護(hù)，對(duì)兩組患兒隨訪24個(gè)月。

1.2.6組織病患交流會(huì) 每個(gè)月由干預(yù)小組舉辦1次患兒及家屬的病患交流會(huì)，在交流會(huì)上鼓勵(lì)患兒及其家屬智能訓(xùn)練及患兒照護(hù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并邀請(qǐng)康復(fù)效果理想的患兒及其家屬分享照護(hù)心得。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒主要照顧者照護(hù)能力、神經(jīng)發(fā)育情況、神經(jīng)后遺癥發(fā)生率。①主要照顧者照護(hù)能力：應(yīng)用家長(zhǎng)照顧能力自評(píng)問(wèn)卷〔5〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括早產(chǎn)兒照護(hù)知識(shí)(7條目)、照護(hù)技術(shù)(7條目)、照護(hù)能力(4條目)，共18條目，每個(gè)條目采用1～5級(jí)評(píng)分，量表Cronbach α系數(shù)為0.962，內(nèi)容效度為0.980，提示量表具有良好信效度。②神經(jīng)發(fā)育情況：分別于干預(yù)前、干預(yù)后應(yīng)用由鮑秀蘭修訂的新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括行為能力(6條目)、主動(dòng)肌張力(4條目)、被動(dòng)肌張力(4條目)、原始反射(3條目)、一般評(píng)估(3條目)，每個(gè)條目采用0～2分評(píng)估，共20個(gè)條目，總評(píng)分0～40分，NBNA<35分為異常。③神經(jīng)后遺癥：包括腦癱、智能低下、共濟(jì)失調(diào)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后主要照顧者照護(hù)能力評(píng)分比較

兩組干預(yù)前家屬照護(hù)知識(shí)、照顧技術(shù)、照護(hù)能力評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后觀察組患兒家屬照護(hù)知識(shí)、照顧技術(shù)、照護(hù)能力等方面評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后主要照顧者照護(hù)能力評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患兒神經(jīng)發(fā)育功能比較

兩組干預(yù)前行為能力、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射、一般評(píng)估及NBNA總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組干預(yù)后行為能力、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射、一般評(píng)估及NBNA總評(píng)分較對(duì)照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的神經(jīng)發(fā)育功能比較(分，

2.3 兩組患兒神經(jīng)后遺癥比較

觀察組神經(jīng)后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒神經(jīng)后遺癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 家庭參與綜合管理對(duì)新生兒窒息患兒家屬照護(hù)能力的影響

研究指出，協(xié)助窒息患兒掌握專業(yè)的育兒知識(shí)及技巧將有助于患兒家屬盡早適應(yīng)照顧者角色的變化，提高照顧者照護(hù)能力〔6〕。家屬作為患兒主要家庭照護(hù)力量，家主要照顧者照護(hù)能力與患兒病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有密切的關(guān)系〔7〕。以家庭為中心的護(hù)理模式注重健康宣教，通過(guò)定期對(duì)患兒家屬進(jìn)行健康宣教，可幫助患兒家屬更好地掌握智能訓(xùn)練相關(guān)技巧，使照護(hù)能力得到明顯提高〔8-9〕。本研究結(jié)果表明，家庭參與式綜合管理能有效提高窒息患兒家屬照護(hù)能力。這可能由于家庭參與綜合管理模式通過(guò)對(duì)患兒家屬進(jìn)行詳細(xì)健康宣教，技能操作演示、與其他家屬加強(qiáng)交流、為患兒制定出院計(jì)劃、組織同一社區(qū)患兒家屬分享，使患兒家庭照顧者能更好地了解智護(hù)訓(xùn)練相關(guān)注意事項(xiàng)及技巧，從而為患兒提供專業(yè)化指導(dǎo)〔10〕。

3.2 家庭參與綜合管理對(duì)新生兒窒息患兒神經(jīng)發(fā)育的影響

新生兒窒息患兒常伴神經(jīng)后遺癥，影響患兒預(yù)后及生活質(zhì)量。早期智護(hù)訓(xùn)練可給予患兒神經(jīng)系統(tǒng)及腦細(xì)胞刺激，促進(jìn)腦部結(jié)構(gòu)發(fā)育，降低窒息患兒神經(jīng)后遺癥〔11〕。神經(jīng)功能的恢復(fù)需要漫長(zhǎng)的過(guò)程，因此患兒需要長(zhǎng)時(shí)間行智護(hù)訓(xùn)練才能獲得理想的康復(fù)效果，而主要照顧者照顧態(tài)度將影響患兒居家期間智護(hù)開展積極性〔12〕。家庭在慢性疾病患兒治療過(guò)程中起到重要的支持作用，讓家屬參與到患兒疾病管理中將有助于降低患兒居家護(hù)理過(guò)程中并發(fā)癥，促進(jìn)患兒康復(fù)〔13〕。本研究結(jié)果表明，家庭參與綜合管理能促進(jìn)新生兒窒息患兒神經(jīng)發(fā)育。這可能由于在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，讓患兒家屬參與到患兒照護(hù)中，能幫助患兒家屬樹立疾病健康觀念，提高家屬對(duì)患兒實(shí)施智護(hù)訓(xùn)練的積極性，因此有效促進(jìn)患兒神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育〔14〕。另外，患兒主要照顧者在護(hù)士指導(dǎo)下獲得更多有效信息，有助于患兒主要照顧者更好地掌握智能訓(xùn)練技巧，提高了患兒智護(hù)訓(xùn)練效果，促進(jìn)患兒神經(jīng)功能發(fā)育。

綜上所述，家庭參與式綜合管理能有效提高窒息患兒主要照顧者照護(hù)能力，降低窒息患兒神經(jīng)后遺癥發(fā)生，促進(jìn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突