趙桂芬 林海燕 陳云云 蔡夢嬌 戴嘉媚

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院體檢中心 518000

目前，中國腦卒中發(fā)病率逐年攀升，已成為中國人病死率最高的疾病，極大地侵害患者身體與心理健康，而出院后延續(xù)性康復及治療能顯著影響腦卒中患者遠期預后。研究指出，45%以上腦卒中患者存在不同程度的創(chuàng)傷后應激障礙(Post Traumatic Stress Disorder，PTSD)，可致其心理抑郁、焦慮甚至有自殺傾向。自我憐憫(Self-Compassion)指個體通過自我安慰及撫憫，提高對自身不足的接納，降低負性情緒?？旄腥笔?Anhedonia)指個體軀體與社會感知生活樂趣的缺失。研究指出，個體因情感負性影響或身體受到侵害時，會出現生理和人際交往體驗感的下降，直接或間接導致個體出現快感缺失，進而干擾其積極的生活信念及行為。文獻顯示，抑郁癥患者自我憐憫與快感缺失存在相關性。腦卒中患者因為腦卒中及其并發(fā)癥和侵入式治療的影響，不僅使其軀體、社會的體驗感都遭受重創(chuàng)，還可以引起其存在不同程度抑郁。郝鳳儀和張道龍研究也證明，個體快感缺失是PTSD重要影響因素之一，PTSD患者呈現顯著快感缺失癥狀。本文擬探討社區(qū)腦卒中患者軀體快感缺失、社會快感缺失、自我憐憫和創(chuàng)傷后應激障礙之間的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法選取2019年1月至2020年1月深圳市羅湖區(qū)社區(qū)腦卒中患者205例作為受訪對象。納入標準：①年齡≥18歲，腦卒中符合第五屆全國腦血管病會議制定的診斷標準；②病情穩(wěn)定，意識清楚；③簽訂知情同意書。排除標準：①既往有精神疾病或存在嚴重認知功能障礙、并伴有心、肝、腎等重要臟器疾病者，②病情嚴重轉入ICU、出院或死亡者，③近期2個月有服用精神類治療藥物史者。

1.2 方法

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調查工具

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基本情況問卷 本研究小組通過查閱資料自行設計問卷調查受訪社區(qū)腦卒中患者基本情況，包括性別、年齡、文化程度、是否有配偶、有無子女、家庭人均收入。

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中文版修訂軀體快感缺失量表(Chinese Version of Revised Physical Anhedonia Scale，RPAS-C) 修訂軀體快感缺失量表(RPAS)由Chapman基于Rado和Meehl快感缺失理論編制，能夠評估陰性分裂型人格特征。后由趙菁等進行中文翻譯和重測得到中文版修改PAS即RPAS-C，其量表內部一致性信度即Cronbach α系數為0.862，重測信度為0.943，包括61個條目，每個條目采取“是或否”形式作答，其中與標準答案“相符=1分，不符=0分”，總分為0～61分，得分越高、軀體快感缺失程度越明顯。

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中文版修訂社會快感缺失量表(Chinese Version of Revised Social Anhedonia Scale，RSAS-C) 修訂社會快感缺失量表(RSAS)由Chapman基于Meehl快感缺失理論編制，后由馬玉婷等進行中文翻譯和重測得到中文版修改SAS即RSAS-C，其量表內部一致性信度即Cronbach α系數為0.804，重測信度為0.916，包括40個條目，每個條目采取“是或否”形式作答，其中與標準答案“相符=1分，不符=0分”，總分為0～40分，得分越高、社會快感缺失程度越明顯。

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中文修訂版自我憐憫量表(Chinese Version of Revised Social Self-Compassion Scale，RSCS-C) 原版量表由Neff于2003年基于自我憐憫理論編制，后由井凱等進行中文翻譯和修訂得到中文修訂版RSCS，量表總Cronbach α系數為0.685，包括自我友善、自我批判、普遍人性、孤立感、正念和過度沉浸6個維度，共26個條目，每個條目選擇李克特5級計分，1～5分依次代表從“非常不符合”到“非常符合”，總分26～130分，得分越高、受訪者的自我憐憫水平越高。

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創(chuàng)傷后應激障礙測評表第五版(Posttraumatic Stress Disorder Checklist-5，PCL-5) PCL-5對應2013年頒布的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊(第五版)》中(Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders 5th edition，DSM-5)中PTSD的診斷標準編制，包括4個維度：再體驗、回避、認知及情緒的負性改變，共20個自評條目。每個條目采用李克特5級計分，0～4分依次表示從“完全沒有”到“非常嚴重”的程度，量表總Cronbach α系數為0.940，總分為0～80分，得分越高、受訪者的PTSD程度越高。

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調查方法 調查由2名護士完成，征得患者和家屬或監(jiān)護人同意后開始調查，1名護士向受訪者講解調查目的、過程，另1名護士向患者提出問卷中問題，患者回答后，護士進行相應問題勾選，問卷填寫結束后當場收回。同時由2名護士分別檢查問卷，不記錄填寫者姓名。本研究共發(fā)放205份問卷，收回198份，有效問卷率96.58%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1中文版雙人錄入數據；采用SPSS 24.0以及AMOS 24.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計數資料以〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗; 計量資料以表示，采用

t

檢驗。采用Pearson或Spearman相關分析統(tǒng)計量之間的相關性；結構方程模型進行中介效應驗證及分析，

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 社區(qū)腦卒中患者基本情況

198例社區(qū)腦卒中患者中，年齡30～78歲，平均(49.58±12.25)歲。見表1。

表1 社區(qū)腦卒中患者基本情況(=198)

項目分層人數百分率(%)性別男10854.55女9045.45年齡≤453919.70(歲)46～554020.2056～655527.7866～754422.22>752010.10文化程度小學及以下6030.30初中或技校6633.33高中或中專4824.24大專及以上2412.12是否有配偶是12462.63否7437.37有無子女有12965.15無6934.85家庭人均收入(元/月)≤3 0004120.713 001～4 0008844.444 001～5 0005025.25>5 000199.60

2.2 各變量描述性統(tǒng)計結果及相關性分析

社區(qū)腦卒中患者軀體快感缺失得分為(43.22±3.22)分、社會快感缺失得分為(28.52±3.14)分、自我憐憫得分為(84.45±6.42)分、傷后應激障礙得分為(60.82±6.35)分。Pearson相關性分析可得，顱腦損傷患者軀體快感缺失、社會快感缺失與自我憐憫之間顯著負相關(

P

<0.01)，與PTSD之間呈顯著正相關(

P

<0.01)，自我憐憫與PTSD之間呈顯著負相關(

P

<0.01)，見表2。

表2 各變量相關性分析(，)

注：①<0.01

變量軀體快感缺失社會快感缺失自我憐憫傷后應激障礙軀體快感缺失10.102-0.453①0.412①社會快感缺失1-0.419①0.372①自我憐憫1-0.415①傷后應激障礙1

2.3 中介效應的驗證

由于有2.2相關性分析可得，身體快感缺失與社會快感缺失之間相關性不顯著，所以假設身體快感缺失與社會快感缺失在自我憐憫與PTSD之間呈多重中介效應，根據文獻提出多重中介效應驗證方法分3步驗證：第一步：以自我憐憫為自變量，PTSD為應變量，可得腦卒中損傷患者自我憐憫能反向預測PTSD(

β

=-0.504，

P

<0.001)；第二步：以自我憐憫為自變量，分別以身體快感缺失與社會快感缺失為應變量，可得社區(qū)腦卒中患者自我憐憫能反向預測身體快感缺失與社會快感缺失(

β

=-0.289，

P

<0.001)和反芻思維(

β

=-0.297，

P

<0.01)；第三步：以自我憐憫、身體快感缺失與社會快感缺失為自變量，創(chuàng)傷后應激障為應變量，可得身體快感缺失(

β

=0.322，

P

<0.01)和社會快感缺失(

β

=0.299，

P

<0.05)作為中介變量引入回歸方程，能影響自我憐憫對PTSD的反向預測作用(

β

=-0.375，

P

<0.001)，見表3。

表3 分布線性回歸分析結果(=198)

注：①<0.05，②<0.01，③<0.001

項目PTSD(第一步)β值t值身體快感缺失(第二步)β值t值社會快感缺失(第二步)β值t值PTSD(第三步)β值t值控制變量 性別0.4543.852②0.3852.754①0.1471.7850.2252.985① 年齡0.4423.818②0.4252.858①0.2042.252①0.3342.474①自變量 自我憐憫-0.504-4.530③-0.289-4.142③-0.297-4.058②-0.375-3.872② 身體快感缺失0.3223.254② 社會快感缺失0.2992.941②R20.4150.4060.4220.445調整R20.3420.3240.3670.372F值6.7825.9847.7488.448P值0.0000.0000.0000.000

2.4 結構方程模型驗證和預測路徑分析

為驗證軀體快感缺失、社會快感缺失在自我憐憫與PTSD之間的多重中介效應結構方程模型，以自我憐憫為預測變量，軀體快感缺失和社會快感缺失為中介變量，PTSD為效應變量建立中介效應結構方程模型，見圖1。

采取Bootstrap法驗證模型(采樣數

n

=2000)，得到模型修正后

χ

/

df

=2.74，RMSEA=0.067，TIL=0.972、CFI=0.977、GFI=0.987，可得模型路徑擬合度較好。通過路徑分析，社區(qū)腦卒中患者自我憐憫對PTSD的直接效應為-0.439，總效應為-0.590，間接效應為-0.151，占總效應25.59%，軀體快感缺失中介效應為-0.082，占總效應的13.89%；社會快感缺失的中介效應為-0.069，占總效應的11.69%，由于各路徑95%CI均不包含0，各路徑中介效應顯著，見表4。

表4 結構方程模型各路徑分析(=198)

路徑標準化效應值t值P值95%CI總效應(自我憐憫→創(chuàng)傷后應激障礙)-0.590-9.530<0.001-0.609～-0.400直接效應(自我憐憫→創(chuàng)傷后應激障礙)-0.439-6.237<0.001-0.494～-0.257間接效應-0.151-2.4870.018-0.267～-0.463自我憐憫→軀體快感缺失→PTSD-0.082-2.1240.029-0.166～-0.003自我憐憫→社會快感缺失→PTSD-0.069-2.0880.033-0.175～-0.004

3 討論

3.1 社區(qū)腦卒中患者自我憐憫現狀

本文結果可知，社區(qū)腦卒中患者自我憐憫得分處于中等水平與陶譯琳等的研究結果一致。這主要是因為腦卒中會給患者造成嚴重后遺癥及(或)并發(fā)癥，使其失去自理能力而依賴家人的照顧，造成其自我價值感缺失，陷入否定自我的狀態(tài)中，部分患者會產生拖累家庭想法而自我厭惡，且腦卒中產生的失語癥狀會使患者溝通能力下降，不能準確地表達自己的情感，阻礙周圍人群對患者關懷，進而使其無法依靠他人情感支持而降低情緒調節(jié)能力，導致腦卒中患者的自我憐憫水平下降。

3.2 社區(qū)腦卒中患者PTSD現狀

本文結果可知社區(qū)腦卒中患者均有不同程度的PTSD，與董立煥等的研究結果一致，這是可能因為腦卒中發(fā)病突然，病情進展迅速，并可致嚴重的并發(fā)癥，從而影響到老年患者日常生活，造成其內心出現焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒。而當腦卒中患者出現偏癱、失語等功能性障礙并發(fā)癥時，造成其溝通、活動能力均下降甚至消失，間接降低其生活質量，使得他們生理、心理均遭受重創(chuàng)而發(fā)生急性應激反應，長時間的積累形成PTSD。

3.3 社區(qū)腦卒中患者自我憐憫與PTSD相關性分析

Pearson相關性分析可知，社區(qū)腦卒中患者自我憐憫與PTSD呈顯著負相關，自我憐憫對PTSD的直接效應為-0.439，這說明社區(qū)腦卒中患者的自我憐憫水平越低，其PTSD水平則越高、自我憐憫對PTSD起反向作用。這是因為社區(qū)腦卒中患者生活自理能力下降，出現焦慮、恐懼等負性情緒，同時患者智力也會受到影響，思維遲緩，不能以正常人的思維考慮問題，從而出現嚴重的心理、認知障礙，使得患者更加封閉自我，陷入嚴重的自我批判，無法接納現在的自己，從而進入惡性循環(huán)影響其疾病恢復，降低個體的自我憐憫心理調節(jié)能力，導致PTSD水平的提高。

3.4 軀體快感缺失的中介效應

在本文結構方程模型分析結果可以看出自我憐憫水平越低的社區(qū)腦卒中患者，軀體快感缺失越嚴重，從而PTSD水平越高。這是因為社區(qū)腦卒中患者的自我憐憫水平影響著PTSD，而自我憐憫水平越低的社區(qū)腦卒中患者，當發(fā)生偏癱、便秘或是吞咽困難等肢體功能衰退癥狀，或是由于長期的臥床使得患者四肢肌肉萎縮時，社區(qū)腦卒中患者的軀體快感缺失水平會增高。軀體快感缺失是指身體對愉悅感的缺失，也是影響患者生活質量的預測因子。社區(qū)腦卒中患者在患病期間，疾病預后不確定感以及擔心疾病繼續(xù)進展時刻困擾著患者，并影響其應對創(chuàng)傷負面影響時的水平，從而導致PTSD水平提高。

3.5 社會快感缺失的中介效應

在本文結構方程模型分析結果可以看出自我憐憫水平越低的社區(qū)腦卒中患者，社會快感缺失越嚴重，從而PTSD水平越高。當社區(qū)腦卒中患者出現廣泛性焦慮障礙時，自我憐憫水平相對較低，對自身疾病給家庭帶來的負擔而感到自責，缺乏自我理解能力、接納能力。并且在面對腦卒中帶來的心理痛苦時，更多的是采用批判性的語言責備自己，從而損害社會功能，使得患者社會快感缺失水平提高。同時社會快感缺失能夠削弱患者體驗愉快感受時的能力，出現焦慮、抑郁等負面心理，長期處于壓力之下，導致患者集體調節(jié)失衡，最終PTSD水平提高，為防止此種現象出現，醫(yī)護人員應從調節(jié)社區(qū)腦卒中患者社會快感方面著手，幫助患者積極回歸社會，提高與他人的溝通、交流水平。

綜上所述，社區(qū)腦卒中患者自我憐憫水平一般，PTSD水平較高，同時身體以及社會快感缺失在社區(qū)腦卒中患者自我憐憫與PTSD中起著中介效應作用，因此，應對腦卒中患者采取以下措施：首先，醫(yī)護人員應采取認知行為療法使老年腦卒中接受患病后的自身狀況，有效的控制自己的情緒，積極接受治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。其次，醫(yī)護人員應引導老年腦卒中患者子女及親友加強對患者的關懷，使患者能更多感受到來自家庭的關愛，重拾發(fā)揮自我憐憫調節(jié)信心，更樂觀地面對疾病以及后遺癥；再次，醫(yī)護人員應幫助患者積極地進行康復訓練，與其溝通交流，敞開患者的心扉，接受患病后的現實情況，以此減少PTSD的發(fā)生；最后，醫(yī)護人員應重視腦卒中患者的心理問題，鼓勵其宣泄心中的負面情緒，必要時可進行專業(yè)的心理咨詢，避免患者自閉情況加重，導致嚴重的心理創(chuàng)傷。

本研究僅對老年腦卒中群體進行調查，未來的研究中可選擇不同年齡段的社區(qū)腦卒中患者進行研究、驗證，并進一步完善研究方法。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突