陸寧

寧夏醫(yī)科大學(xué)總院新生兒科，銀川 750004

經(jīng)口喂養(yǎng)困難指的是在經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，由于嬰兒口腔運(yùn)動(dòng)功能沒有完全發(fā)育好，呼吸、吞咽、吸吮等功能不平衡而造成的喂養(yǎng)障礙〔1〕。NICU胎齡在34周以下的早產(chǎn)兒由于吸吮功能缺陷導(dǎo)致其需要的營(yíng)養(yǎng)大多是通過鼻飼喂養(yǎng)提供,不過長(zhǎng)時(shí)間鼻飼管喂養(yǎng)，在增加早產(chǎn)兒院內(nèi)感染、膽汁淤積風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還會(huì)引發(fā)早產(chǎn)兒吞咽不協(xié)調(diào)、吸吮無力、腸胃運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間增加、胃排空延遲等問題，從而延長(zhǎng)其住院時(shí)間；其次，喂養(yǎng)困難還可能引發(fā)早產(chǎn)兒后期進(jìn)食紊亂、認(rèn)知發(fā)育和行為障礙等問題〔2〕。大量研究結(jié)果證明，對(duì)早產(chǎn)兒予以早期護(hù)理干預(yù)能顯著提升其吞咽和吸吮能力，明顯縮短住院時(shí)間〔3-4〕。因此，如果NICU早產(chǎn)兒度過病情急性期后，應(yīng)盡早讓早產(chǎn)兒接受經(jīng)口喂養(yǎng)。目前，越來越多的醫(yī)護(hù)人員研究早產(chǎn)兒喂養(yǎng)問題，但是大部分研究都是關(guān)于對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)及療效問題，也僅限于對(duì)胎齡不超過34周的早產(chǎn)兒進(jìn)行研究，不過干預(yù)方法比較繁雜，且耗時(shí)長(zhǎng)。因此，這種研究不適合用來研究胎齡不超過30周的早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)理論是在Beckman理論基礎(chǔ)之上對(duì)干預(yù)流程進(jìn)行了簡(jiǎn)化，使得干預(yù)時(shí)間明顯縮短。有研究指出，早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)胎齡不超過30周的早產(chǎn)兒也有一定效果〔5〕，對(duì)于胎齡偏大的患兒，臨床療效尚不明確?；诖?，本研究分析了口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)胎齡30～34周經(jīng)口喂養(yǎng)困難早產(chǎn)兒的臨床療效，旨在為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取該院2019年5月至2020年5月NICU收治的70例經(jīng)口喂養(yǎng)困難早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：存在喂養(yǎng)困難的早產(chǎn)兒；胎齡為30～34周；其余指標(biāo)正常的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：窒息；患有腦損傷，食道閉鎖或者先天性心臟病等先天疾病，壞死性小腸結(jié)腸炎；需要呼吸機(jī)協(xié)助通氣的；喂養(yǎng)過程中超過3次屏氣；因?yàn)槠渌膊∫蛩貙?dǎo)致喂養(yǎng)困難。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各35例。對(duì)照組男19例，女16例；胎齡30～34周，平均(32.09±0.83)周；體重1 000～2 500 g，平均(1 545.24±138.65)g；住院時(shí)間10～21 d，平均(15.43±2.68)d；出生1 min Apgar評(píng)分8～10分，平均(8.79±0.54)分。觀察組男18例，女17例；胎齡30～34周，平均(32.12±0.79)周；體重1 000～2 500 g，平均(1460.47±142.09)g；住院時(shí)間11～23 d，平均(14.67±2.74)d；出生1 min Apgar評(píng)分8～10分，平均(8.76±0.52)分。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、體重、出生1 min Apgar評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，并與早產(chǎn)兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)對(duì)策

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括采用鳥巢式護(hù)理方式，避免周邊(光線和聲音)環(huán)境刺激早產(chǎn)兒，在正式喂養(yǎng)前對(duì)早產(chǎn)兒行為情況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，確保早產(chǎn)兒始終處于良好的喂養(yǎng)環(huán)境中。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上觀察組加用口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)，在喂養(yǎng)奶量不低于5 ml時(shí)，采取口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)〔5〕，每天1次，連續(xù)7 d，口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)是通過對(duì)患兒嘴周邊的皮膚與肌肉組織進(jìn)行刺激，提高肌肉控制力以及口周壓力之反應(yīng)力。①時(shí)間：喂養(yǎng)1 h以后；②設(shè)施：無粉無菌手套；③早產(chǎn)兒工作：仰臥位，頭部與面部肌肉放松，且時(shí)刻關(guān)注患兒面色與屏氣情況，在早產(chǎn)兒病情變重且要開展相關(guān)手術(shù)時(shí)，中止操作；④具體流程：全套干預(yù)共8個(gè)流程，且需在5 min內(nèi)結(jié)束。見表1。

表1 早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)的護(hù)理干預(yù)內(nèi)容

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1資料收集的方法和工具 參照邢海英團(tuán)隊(duì)〔6〕的研究經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，細(xì)分資料表成三部分：①臨床資料：早產(chǎn)兒與產(chǎn)婦的詳細(xì)資料。早產(chǎn)兒資料一般指出生胎齡、體重、管飼時(shí)間和性別等；②經(jīng)口喂養(yǎng)的觀察表：對(duì)患兒體重、喂養(yǎng)表現(xiàn)與效率等情況進(jìn)行記錄；③通過新生兒口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(NOMAS)測(cè)評(píng)患兒口腔運(yùn)動(dòng)功能。此次研究由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的三名研究員共同測(cè)評(píng)，研究員充分利用早產(chǎn)兒首次接受經(jīng)口喂養(yǎng)、進(jìn)行足量經(jīng)口喂養(yǎng)、出院時(shí)間這三個(gè)具體時(shí)間段信息來采集、篩選所需的早產(chǎn)兒資料。①在首次接受經(jīng)口喂養(yǎng)(經(jīng)口喂養(yǎng)量不低于5 ml)時(shí)利用N0MAS量表來觀察、監(jiān)測(cè)患兒進(jìn)食初5 min喂養(yǎng)效果。②達(dá)到科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：〔120 ml/(kg·d)〕，且2 d以上不需實(shí)施管飼喂養(yǎng)時(shí)，開展第二次測(cè)評(píng)。③早產(chǎn)兒出院時(shí)，查看早產(chǎn)兒病史，詳細(xì)記錄兩組早產(chǎn)兒從開始喂養(yǎng)到完全實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)中間花費(fèi)的時(shí)間以及最后的出院時(shí)間信息。

1.3.2口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表 共28個(gè)條目，分為舌運(yùn)動(dòng)、下頜開閉兩維度，利用其評(píng)價(jià)患兒口腔運(yùn)動(dòng)實(shí)際功能〔7〕，將剛出生嬰兒的吸吮型態(tài)細(xì)分為：正常型態(tài)、失調(diào)型態(tài)和障礙型態(tài)三種。其中，正常型態(tài)有10個(gè)條目，利用3級(jí)評(píng)分法(0～2分),得分愈高說明早產(chǎn)兒吸吮功能愈好；失調(diào)型態(tài)有8個(gè)條目、障礙型態(tài)有10個(gè)條目，這兩種型態(tài)都利用兩級(jí)評(píng)分法(0～1分)，得分愈低說明早產(chǎn)兒具備愈好的吸吮功能。以往的研究結(jié)果表明〔8〕量表的Cronbach α信度系數(shù)正常處于0.67～0.82，且其結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測(cè)效度均較好。

1.3.3經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程與表現(xiàn)概念 經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程指的是經(jīng)口喂養(yǎng)的不同階段〔9〕，根據(jù)研究結(jié)果，總結(jié)開始經(jīng)口喂養(yǎng)概念：首次經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)超過5 ml/次；總結(jié)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的概念：經(jīng)口喂養(yǎng)奶量超過120 ml/(kg·d)并且超過48 h不需要管飼喂養(yǎng)。喂養(yǎng)表現(xiàn)，即奶瓶喂養(yǎng)的質(zhì)量與效率，具體指喂養(yǎng)效果，剛開始進(jìn)食的5 min內(nèi)所吸入的奶量在醫(yī)囑奶量中的比重；喂養(yǎng)效率，指早產(chǎn)兒?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)所吸的奶量〔10〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用Shapiro-Wilk對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用t對(duì)一些連續(xù)性正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)分析，采用Mann-Whitney對(duì)一些連續(xù)性非正態(tài)分布資料進(jìn)行對(duì)比，最終得出α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒患兒不同時(shí)間段口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表評(píng)分比較

開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，兩組早產(chǎn)兒障礙型態(tài)、失調(diào)型態(tài)、正常型態(tài)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，觀察組障礙型態(tài)、失調(diào)型態(tài)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組早產(chǎn)兒正常型態(tài)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒患兒不同時(shí)間段口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表評(píng)分比較(分，

2.2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程及其喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，兩組早產(chǎn)兒體重、胎齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，觀察組實(shí)際胎齡要低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組從首次進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)實(shí)際過渡時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但觀察組達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的喂養(yǎng)效率要低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 對(duì)比兩組患兒的喂養(yǎng)進(jìn)程與表現(xiàn)

2.3 兩組不同胎齡早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程及其喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，觀察組不同胎齡早產(chǎn)兒的胎齡均要顯著低于對(duì)照組，且觀察組患兒從初次接受經(jīng)口喂養(yǎng)到實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時(shí)間明顯比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組<32周早產(chǎn)兒在完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，喂養(yǎng)效率顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同胎齡早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程及其喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

3 討論

3.1口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)口喂養(yǎng)困難早產(chǎn)兒吸吮能力的影響 參照陳甘訥等〔11〕以統(tǒng)合發(fā)展理論來研究胎齡在30～37周的早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動(dòng)功能是如何受口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)影響的，剛出生的新生兒所受的刺激主要來源于其與周邊環(huán)境的互動(dòng)，光線、撫摸等要素會(huì)刺激新生兒發(fā)生特定反應(yīng)，并形成互動(dòng)模式。新生兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果以統(tǒng)合發(fā)展理論為理論支撐，新生兒被外界刺激之后，會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)體內(nèi)的五大子系統(tǒng)(自主、行為、運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)、注意-互動(dòng)系統(tǒng))保持自身的平衡，根據(jù)早產(chǎn)兒實(shí)際行為表現(xiàn)評(píng)估經(jīng)口喂養(yǎng)的實(shí)際效果，并基于此，制定行之有效的措施來進(jìn)行優(yōu)質(zhì)支持護(hù)理〔12〕。本研究中，開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，兩組早產(chǎn)兒障礙型態(tài)、失調(diào)型態(tài)、正常型態(tài)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，觀察組障礙型態(tài)、失調(diào)型態(tài)評(píng)分顯著低于對(duì)照組。研究結(jié)果表明，早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)有利于加快早產(chǎn)兒吸吮技能的成熟，促進(jìn)吸吮技能提升。同時(shí)，也說明了這種吸吮技能借助神經(jīng)生理成熟的內(nèi)在發(fā)展和后期訓(xùn)練方式來加以提高。這與臨床相關(guān)研究結(jié)果相近〔12〕。

3.2口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)口喂養(yǎng)困難早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程的影響 完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，觀察組實(shí)際胎齡要低于對(duì)照組，觀察組從首次進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)實(shí)際過渡時(shí)間顯著低于對(duì)照組，同時(shí)實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，觀察組不同胎齡早產(chǎn)兒的胎齡均要顯著低于對(duì)照組。研究結(jié)果提示，口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)護(hù)理有利于縮減喂養(yǎng)時(shí)間，這和Brenda團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果相一致。Brenda團(tuán)隊(duì)的研究表明〔5〕：實(shí)施口腔刺激方案的第一步為輕輕揉捏嬰兒口腔組織，提供早產(chǎn)兒吸吮時(shí)需要的口腔肌肉能量；口腔刺激方案的第二大步是非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，這一步讓嬰兒神經(jīng)肌肉系統(tǒng)始終保持和諧狀態(tài)，增強(qiáng)持續(xù)力。邢海英團(tuán)隊(duì)〔6〕研究認(rèn)為，口腔喂養(yǎng)的核心是口腔運(yùn)動(dòng)功能，它在一定程度上干預(yù)了嬰兒的口腔運(yùn)動(dòng)功能，讓早產(chǎn)兒喂養(yǎng)結(jié)果朝正確的方向運(yùn)行。杜紅艷團(tuán)隊(duì)〔13〕在一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究中，總結(jié)出對(duì)觀察組患兒實(shí)施口腔刺激方案，具體來說，就是進(jìn)行3 min左右的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、12 min左右的口腔感覺刺激，結(jié)果表明，對(duì)照組患兒比觀察組晚1 w開始經(jīng)口喂養(yǎng)。不過本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組<32周早產(chǎn)兒在完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，喂養(yǎng)效率顯著高于觀察組。其原因可能為觀察組早產(chǎn)兒體重、胎齡均要略低于對(duì)照組，因而喂養(yǎng)效率相對(duì)較低。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施口腔運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)，可以顯著增強(qiáng)經(jīng)口喂養(yǎng)困難早產(chǎn)兒的口腔運(yùn)動(dòng)功能，加快喂養(yǎng)進(jìn)度，增強(qiáng)喂養(yǎng)品質(zhì)，提高喂養(yǎng)效果。不過此次研究并沒有對(duì)不同亞型的早產(chǎn)兒進(jìn)行細(xì)分，因此，在今后的研究中，要制定更為科學(xué)、有效的干預(yù)措施(如不同干預(yù)頻次組合、不同干預(yù)開始時(shí)間等)，科學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)不同亞型早產(chǎn)兒的干預(yù)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突