唐偉偉 于英

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 264003

氣管異物分為內(nèi)源性異物和外源性異物〔1〕，臨床上常見的氣管異物為外源性異物，如瓜子、花生、腰果、塑料等。在外源性異物中，植物性異物約占85%〔2〕，異物經(jīng)口腔或鼻腔誤吸入聲門, 停留于氣管、支氣管內(nèi), 輕者出現(xiàn)刺激性咳嗽、肺部炎癥，重者出現(xiàn)呼吸困難、窒息甚至危及生命，是兒科常見的急危重癥之一〔3〕，常見于5歲以下兒童，3歲以下兒童發(fā)生率更高〔4〕。一旦發(fā)生氣管異物應(yīng)盡早給予取出，解除呼吸道梗阻，避免窒息的發(fā)生〔5〕。如何在最小的創(chuàng)傷下及時(shí)將異物取出，是醫(yī)護(hù)人員一直努力的方向。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、微創(chuàng)理念的提出、內(nèi)鏡技術(shù)的完善，小兒軟式支氣管鏡在肺內(nèi)治療和異物取出方面顯示出眾多優(yōu)勢(shì)。與軟式支氣管鏡中的纖維光學(xué)支氣管鏡相比，纖維電子支氣管鏡更適用于兒童，氣管鏡插入部的直徑小，有操作孔道，前端采用光學(xué)物鏡采集圖像，圖像更清晰〔6〕。現(xiàn)階段臨床上使用的纖維電子支氣管鏡取出異物有籃式和鉗式異物鉗兩種，本研究擬分析兩種異物鉗的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月至2020年3月入住煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院兒科在相同的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)配合下經(jīng)支氣管鏡順利取出異物的46例患兒為研究對(duì)象，年齡9個(gè)月～3歲，平均(1.69±1.21)歲，男26例，女20例，異物誤吸時(shí)間為(1.59±0.78)d，異物種類有瓜子、花生、榛子、腰果、塑料等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒屬于外源性異物吸入。②接受纖維電子支氣管鏡順利取出異物的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：未取出異物轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療的患兒。入選患兒中，30例采用籃式異物鉗取出異物的患兒設(shè)為試驗(yàn)組，16例采用鉗式異物鉗取出異物的患兒設(shè)為對(duì)照組，兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 懷疑氣管異物吸入的患兒，入院后和患兒家屬溝通患兒異物吸入時(shí)間、種類等，立即遵醫(yī)囑進(jìn)行肺部CT檢查，CT結(jié)果確認(rèn)或高度懷疑為異物，急查血清學(xué)、凝血四項(xiàng)、心電圖等，支氣管鏡檢查醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)病史及檢查結(jié)果討論異物鉗取方式及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)等〔7〕。通知患兒禁食禁飲時(shí)間：輕飲料及水2 h，母乳4 h，配方奶、牛奶及淀粉類固體食物6 h，脂肪類固體食物8 h。嬰兒及新生兒禁食2 h后可遵醫(yī)囑靜脈輸注5%葡萄糖，防止患兒發(fā)生低血糖和脫水。

1.2.2支氣管鏡及器械的選擇 根據(jù)患兒年齡選擇合適型號(hào)的支氣管鏡是保證患兒成功、安全地進(jìn)行檢查的基礎(chǔ)。目前小兒使用的最細(xì)的纖維支氣管鏡，其插入部分直徑為2.2 mm，無操作孔道，只能檢查，無法治療。本研究選用帶操作孔道的插入部分直徑為2.8 mm的OLYMPUS XP-260F的纖維電子支氣管鏡。一般情況下，直徑≤3.0 mm的支氣管鏡適用于各個(gè)年齡段的患兒，直徑為4.0 mm的支氣管鏡適用于大于1歲的患兒。本研究患兒年齡均在3歲以下，氣道狹窄,肺功能殘氣量低，耗氧量高，操作又在氣道中進(jìn)行，直徑過大的支氣管鏡進(jìn)入氣道取異物會(huì)進(jìn)一步加重患兒的呼吸困難導(dǎo)致患兒缺氧，為了減少患兒術(shù)中去氧飽和，統(tǒng)一選用直徑2.8 mm的支氣管鏡，配套用1.2 mm的籃式或平齒鉗式異物鉗。

1.2.3支氣管鏡術(shù)前麻醉 采用局部表面麻醉復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜：術(shù)前半小時(shí)用2%利多卡因2 ml給患兒進(jìn)行霧化治療，使氣道黏膜表面麻醉。入室后遵醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖0.3 mg/kg靜脈注射，效果不佳者遵醫(yī)囑追加，總量不超過10 mg。支氣管鏡進(jìn)入到喉部、聲門前、左右主支氣管時(shí)分別使用2%利多卡因1 ml進(jìn)行表面麻醉，患兒鎮(zhèn)靜后開始操作。若患兒體動(dòng)及嗆咳均在1級(jí)以上，無法進(jìn)行操作，可遵醫(yī)囑加用丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。研究表明大劑量丙泊酚可致患者呼吸和循環(huán)障礙，但常規(guī)劑量下使用丙泊酚對(duì)患兒進(jìn)行支氣管鏡檢查治療是安全的〔8〕。

1.2.4支氣管鏡術(shù)中監(jiān)護(hù) 嬰幼兒氣道纖細(xì)、黏膜嬌嫩，支氣管異物的患兒因異物的堵塞本身就伴有咳喘、呼吸困難等癥狀，支氣管鏡操作又加重氣道狹窄，加之鎮(zhèn)靜或麻醉藥物對(duì)呼吸的抑制作用，患兒極易出現(xiàn)呼吸困難和去氧飽和?；純烘?zhèn)靜后給予鼻咽部吸氧〔9〕，一般采用左側(cè)鼻咽部吸氧，插入的深度為鼻尖至耳垂長度(大約在聲門上方)，流量0.5～2.0 L/min，以保障操作中患兒對(duì)氧的需求。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患兒的心率、呼吸、口唇顏色和血氧飽和度。理想狀態(tài)是患兒口唇紅潤，血氧飽和度達(dá)到95%以上，如患兒出現(xiàn)口唇發(fā)紺、心率減慢、血氧飽和度小于90%等，應(yīng)立即停止操作加大吸氧流量，必要時(shí)將支氣管鏡暫時(shí)退出氣道。待患兒口唇轉(zhuǎn)紅潤、心率恢復(fù)正常、血氧飽和度達(dá)到95%以上可繼續(xù)操作。

1.2.5支氣管鏡術(shù)中護(hù)理配合 術(shù)前醫(yī)護(hù)人員共同核查患兒身份。無禁忌證的患兒采取平臥位，肩部略墊高，頭部后仰，開放氣道，暴露聲門。支氣管鏡經(jīng)右側(cè)鼻腔輕柔送入，患兒聲門打開后支氣管鏡自聲門進(jìn)入，不可強(qiáng)行送入以免損傷聲門。進(jìn)入氣管后直接到達(dá)肺部CT顯示氣管異物的位置。如為隱匿性氣管異物，一般先查右側(cè)、再查左側(cè)，直到找到氣管異物，觀察異物的大小、形態(tài)、位置、有無肉芽包裹等。護(hù)理人員選擇合適的異物鉗，配合醫(yī)師將異物取出，操作應(yīng)快捷、熟練、準(zhǔn)確。取出后檢查各葉、段支氣管有無殘存異物及碎屑，有無因異物存留時(shí)間過長導(dǎo)致局部炎癥和肉芽組織等。檢查時(shí)避免觸碰刺激支氣管引起患兒咳嗽、支氣管痙攣及黏膜的損傷。未檢查完畢不允許進(jìn)行肺部灌洗。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩種類型異物鉗在支氣管鏡下取出異物的大小、時(shí)間、效果、術(shù)中患兒去氧飽和發(fā)生及體動(dòng)、嗆咳情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒吸入異物情況比較

兩組患兒吸入異物的種類、位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒吸入異物的大小比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒吸入異物情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組患兒麻醉用藥及異物取出效果比較

兩組患兒麻醉用藥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患兒異物取出時(shí)間、取出效果、患兒體動(dòng)、嗆咳情況及去氧飽和發(fā)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒麻醉用藥及異物取出效果比較〔n(%)〕

2.3 支氣管鏡取出異物過程中籃式異物鉗與異物取出效果的相關(guān)性分析

取出異物過程中應(yīng)用籃式異物鉗與吸入異物大小(r=-0.306,P<0.05)、異物取出時(shí)間(r=-0.681,P=0.000)、患兒術(shù)中體動(dòng)(r=-0.493,P=0.000)、嗆咳情況(r=-0.356,P<0.05)及去氧飽和的發(fā)生(r=-0.500,P=0.000)呈負(fù)相關(guān)，與異物取出效果呈正相關(guān)(r=0.580,P=0.000),與異物種類(r=0.289,P=0.051)、異物位置(r=0.195,P=0.194)、麻醉用藥(r=-0.185,P=0.219)無顯著相關(guān)。

3 討論

1～3歲兒童喜歡將物體或玩具置于口中嘗試，但磨牙尚未成長，不能細(xì)嚼食物；咳嗽反射不健全而又無自制力；此外，家長喜歡給兒童玩數(shù)花生、豆子等游戲；喂食不恰當(dāng)?shù)氖澄锶绻献印⒒ㄉ?；喂食時(shí)歡笑或者啼哭〔10〕，都可導(dǎo)致食物嗆入呼吸道。輕者可致肺部損害，重者可致猝死；由其所致的氣管支氣管并發(fā)癥也是導(dǎo)致氣管、支氣管異物患兒死亡的重要原因〔11〕。軟式支氣管鏡下取異物可以在局麻下進(jìn)行，能夠精準(zhǔn)、快速、安全地將呼吸道異物取出，優(yōu)于硬性支氣管鏡〔12〕；深部異物的取出更是彌補(bǔ)了硬性支氣管鏡鉗取異物的不足〔13〕。軟式支氣管鏡取出小兒異物過程中兩種類型異物鉗取出異物的效果也有差異。

3.1 異物鉗類型對(duì)異物取出時(shí)間和效果的影響

異物取出時(shí)間指支氣管鏡開始進(jìn)氣道至異物取出后支氣管鏡退出氣道的時(shí)間。本研究顯示：兩組患兒異物取出時(shí)間和效果有顯著差異，籃式異物鉗與異物取出時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，與異物取出效果呈正相關(guān)。使用籃式異物鉗在短時(shí)間內(nèi)、一次性全部取出成功率較高。本研究患兒吸入異物多為植物性異物，植物性異物表面較光滑，硬度不高，異物在體內(nèi)存留后被組織的炎性滲出浸泡，時(shí)間較長的異物會(huì)逐漸變軟；鉗式異物鉗在鉗夾過程中容易將異物夾碎，即使是剛吸入的異物，由于不帶殼的異物表面光滑，鉗取過程中容易滑脫，導(dǎo)致鉗取時(shí)間和效果較籃式異物鉗差。但對(duì)于塑料等片狀異物，籃式異物鉗不容易兜住，鉗式異物鉗反而容易鉗取，鉗取效果較籃形異物鉗好?？傮w分析，籃式異物鉗在支氣管鏡下鉗取患兒氣管異物的取出時(shí)間和效果更佳。

3.2 異物大小與異物鉗類型選擇的關(guān)系

本研究顯示：兩組患兒吸入異物的大小有差異，籃式異物鉗與取出異物大小呈負(fù)相關(guān)。說明異物越大，使用籃式異物鉗取出的效果更好。植物性異物形狀以不規(guī)則的橢圓形較多，籃式異物鉗前端為螺旋形網(wǎng)籃，進(jìn)支氣管鏡時(shí)收起網(wǎng)籃，到達(dá)異物上方觀察異物在呼吸道內(nèi)的狀態(tài)，從呼吸道和異物之間的縫隙進(jìn)入，釋放網(wǎng)籃，網(wǎng)住異物、回收。異物越大，越容易回收網(wǎng)住異物，異物越小在收緊網(wǎng)籃過程中容易從縫隙滑脫。由于2.8 mm支氣管鏡配套使用的鉗式異物鉗為平齒，異物越大、表面越光滑，鉗取的過程中異物越容易滑脫，所以異物越大，籃式異物鉗鉗取效果更好。

3.3 異物鉗類型對(duì)患兒術(shù)中體動(dòng)、嗆咳情況及去氧飽和發(fā)生的影響

支氣管鏡檢查時(shí)，患兒術(shù)中發(fā)生的嗆咳反應(yīng)也分為3級(jí)〔16〕。1級(jí)輕度，患兒有輕微咳嗽，不影響支氣管鏡檢查；2級(jí)中度，患兒嗆咳較明顯，影響支氣管鏡檢查，需追加鎮(zhèn)靜藥；3級(jí)重度，患兒持續(xù)嗆咳，需終止檢查，將支氣管鏡退出，加深麻醉后繼續(xù)檢查。本研究顯示：使用籃式異物鉗與鉗式異物鉗鉗取異物過程中嗆咳的發(fā)生率有顯著差異，且使用籃式異物鉗與患兒發(fā)生嗆咳呈負(fù)相關(guān)，提示籃式異物鉗鉗取異物過程中患兒發(fā)生嗆咳輕微。

研究〔17〕顯示，患兒氣道異物堵塞后往往會(huì)出現(xiàn)機(jī)體缺氧,且伴隨氣道炎癥，異物鉗取過程中容易出現(xiàn)喉、 氣管和支氣管痙攣現(xiàn)象。SpO2可反映血液的氧合程度。根據(jù)氧飽和度曲線，動(dòng)脈血氧飽和度<90%時(shí)血氧分壓<60 mmHg，即發(fā)生低氧血癥。故將SpO2<90%持續(xù)的時(shí)間超過5 s定義為發(fā)生去氧飽和〔18〕。本研究顯示，使用籃式異物鉗與患兒術(shù)中去氧飽和發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，說明用籃式異物鉗鉗取異物的患兒去氧飽和發(fā)生率低。國外研究〔19〕顯示，取異物過程中時(shí)間短，一次性取出的成功率高，術(shù)中去氧飽和發(fā)生的危險(xiǎn)性低。鉗式異物鉗在異物取出的過程中易出現(xiàn)掉落、夾碎等需要反復(fù)多次鉗夾異物等情況，使取出異物時(shí)間延長，從而增加術(shù)中去氧飽和發(fā)生的危險(xiǎn)。趙夢(mèng)等〔20〕認(rèn)為, 術(shù)中精確的器械應(yīng)用配合能有效爭取最佳鉗取時(shí)機(jī), 縮短手術(shù)時(shí)間,降低術(shù)中去氧飽和發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，用軟式支氣管鏡取出患兒氣管異物過程中，籃式與鉗式異物鉗比較，取出異物時(shí)間短、效果優(yōu)，取異物的過程中患兒體動(dòng)及嗆咳發(fā)生較輕微，去氧飽和發(fā)生率低，患兒吸入直徑大于10 mm的異物時(shí)，籃式異物鉗的效果更優(yōu)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突