馮婕 李珊珊 王天青

1南陽南石醫(yī)院眼科 473000；2南陽南石醫(yī)院兒科 473000

資料顯示，出生孕周越早、體重越輕、視網(wǎng)膜病(Retinopathy of prematurity，ROP)發(fā)生率越高，需重視早期篩查，以便早期干預(yù)及治療。廣域數(shù)字化視網(wǎng)膜攝像系統(tǒng)(RetCam3)小兒廣角眼底照相系統(tǒng)具有即時(shí)成像、圖像清晰、視野寬、易保存等優(yōu)點(diǎn)，在ROP篩查中得到廣泛應(yīng)用；但篩查期間需接觸角膜，新生兒無法主動(dòng)配合，稍有不慎便可引起結(jié)膜下出血、眼瞼紅腫、呼吸中斷等一系列不良反應(yīng)。由于部分新生兒家屬對(duì)眼底篩查缺乏正確認(rèn)知，使得部分新生兒未進(jìn)行科學(xué)眼底篩查，從而延誤治療。失效模式和效應(yīng)分析(Failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)實(shí)際是故障模式分析(FMA)和故障影響分析(FEA)的組合，其核心是通過量化方法尋找、分析問題潛在原因，及時(shí)給予處理、改進(jìn)，以減少不良事件發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本研究嘗試將基于FMEA的優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于新生兒RetCam3眼底篩查，旨在探究其干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，選取南石醫(yī)院124例進(jìn)行RetCam3眼底篩查新生兒作為研究對(duì)象(2016年3月至2019年3月)，依據(jù)建檔順序分為兩組，各62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為足月兒；②出生體重<2 000 g；③家屬年齡≥22歲；④家屬具有初中及以上受教育程度，能按照既定程序完成研究；⑤家屬知曉本研究，自愿簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患先天性疾病者；②家族遺傳史者；③未完成研究者；④近期參與其他研究者。觀察組：男41例，女21例；出生胎齡37～42周，平均(39.51±1.01)周；出生體重880～1 999 g，平均(1 439.44±166.07)g；家屬文化程度：初中18例，高中24例，大專及以上20例。對(duì)照組：男39例，女23例；出生胎齡37～42周，平均(39.48±1.08)周；出生體重901～2 000 g，平均(1 471.52±134.59)g；家屬文化程度：初中19例，高中26例，大專及以上17例。兩組性別、出生胎齡、出生體重、家屬受教育程度等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1

.

2

.

1

對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，詳細(xì)告知家屬新生兒RetCam3眼底篩查相關(guān)知識(shí)，發(fā)放新生兒RetCam3眼底篩查風(fēng)險(xiǎn)告知書，耐心解答家屬疑慮，篩查過程中積極配合醫(yī)生工作；篩查結(jié)束后密切注意新生兒情況，為家屬解讀篩查結(jié)果，并告知其隨診時(shí)間。

1

.

2

.

2

觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予以基于FMEA的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體如下：(1)醫(yī)院新生兒科醫(yī)護(hù)人員及院內(nèi)管理人員組建FMEA小組，小組成立后，首先對(duì)組員進(jìn)行FMEA模式系統(tǒng)培訓(xùn)，使其熟悉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理及操作流程，經(jīng)考核合格后方可參與護(hù)理措施實(shí)施，且各量表填寫過程中由護(hù)理人員互相監(jiān)督，避免量表無效，便于控制護(hù)理方案質(zhì)量；組內(nèi)通過頭腦風(fēng)暴法，定期召開小組會(huì)議，交流、評(píng)估、討論分析新生兒RetCam3眼底篩查危險(xiǎn)事件，如篩查前擴(kuò)瞳藥物反應(yīng)、篩查中情緒反應(yīng)、篩查后眼部損傷、篩查時(shí)間延長等影響因素，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，總結(jié)高風(fēng)險(xiǎn)因素，討論改進(jìn)方法，制定合理操作流程并監(jiān)督實(shí)施。(2)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN)計(jì)算及分析。組員依次討論新生兒RetCam3眼底篩查前擴(kuò)瞳藥物反應(yīng)、篩查中情緒反應(yīng)、篩查后眼部損傷、篩查時(shí)間延長等的影響因素，確定所有可能因素，防止遺漏，并重新繪制流程圖，避免片面分析；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度可能性(O，0～3分)、嚴(yán)重性(S，0～3分)、可測(cè)性(D，0～5分)計(jì)算RPN，RPN=O×S×D(0～45分)，RPN大小與風(fēng)險(xiǎn)是否需要改進(jìn)的輕重緩急程度呈正相關(guān)，選擇RPN排名前三位因素作為高風(fēng)險(xiǎn)因素，分析高風(fēng)險(xiǎn)因素及其影響因素，制定改進(jìn)措施。(3)基于FMEA的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)施行。將FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析工具導(dǎo)入新生兒RetCam3眼底篩查防護(hù)流程，排名前三位高風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)間為篩查前擴(kuò)瞳藥物反應(yīng)、篩查中情緒反應(yīng)、篩查后眼部損傷，針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)事件，采取以下措施：①篩查前護(hù)理。護(hù)理人員全面了解新生兒全身狀況及家屬心理特點(diǎn)，詳細(xì)向家屬講解新生兒眼底篩查相關(guān)知識(shí)，解讀新生兒RetCam3眼底篩查風(fēng)險(xiǎn)告知書，取得其理解及配合，并耐心解釋篩查期間所用藥物對(duì)新生兒是安全的，由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行點(diǎn)藥，點(diǎn)藥后，注意密切監(jiān)測(cè)新生兒呼吸、心率；叮囑家屬于篩查前30 min勿給新生兒喂奶；護(hù)理人員指甲剪短，雙手洗凈并溫暖后，以拇指由新生兒額頭位置向兩側(cè)按摩，注意動(dòng)作輕柔，手掌由前額發(fā)際線處向枕后，并輕柔按摩眼眶部位。撫觸過程中，室內(nèi)溫度維持26℃左右。②篩查中護(hù)理。護(hù)理人員將新生兒置于專用篩查床上，以雙手固定其頭面部，大拇指置于新生兒下頜，其余四指置于耳前；點(diǎn)表面麻醉藥，上開瞼器，點(diǎn)抗生素眼用凝膠，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行篩查，注意根據(jù)醫(yī)生篩查眼底部位調(diào)整頭位，并協(xié)助其腳踩快門取像；注意密切觀察新生兒面色、啼哭聲、有無嗆咳、溢奶等，并通過撫觸安撫新生兒情緒；篩查完畢后，迅速取下開瞼器，將抗生素眼液滴入結(jié)膜囊內(nèi)。③篩查后護(hù)理。篩查完畢，觀察新生兒生命體征穩(wěn)定后，方可指導(dǎo)家屬帶其離開，并叮囑家屬30 min內(nèi)勿喂奶；觀察篩查新生兒有無瞼裂撕開、眼瞼腫脹、角膜劃傷、結(jié)膜下出血等表現(xiàn)，并指導(dǎo)家屬注意觀察新生兒回歸家庭后有無分泌物增多、眼部充血等癥狀，一旦出現(xiàn)及時(shí)就診；篩查后點(diǎn)抗生素眼用凝膠，2次/d，連續(xù)3 d，并指導(dǎo)家屬正確點(diǎn)眼藥手法，確保其掌握；向家屬說明定期隨診重要性，并根據(jù)檢查結(jié)果及醫(yī)生要求約定下次復(fù)診時(shí)間，培養(yǎng)家屬良好依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1

.

3

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1

不良反應(yīng) 包括嗆咳、哭鬧、眼瞼紅腫、呼吸中斷等。

1

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3

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2

單眼篩查時(shí)間

1

.

3

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3

家屬健康知識(shí)掌握情況 參照李蓉等的研究結(jié)果，在專家指導(dǎo)下自制家屬健康知識(shí)掌握量表，從篩查方法、篩查步驟、篩查意義等方面評(píng)估，得分為百分制，90分及以上為掌握良好；71～89分為掌握一般；70分及以下為未掌握。掌握率=(掌握一般+掌握良好)例數(shù)/各組總例數(shù)×100%。經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，本量表評(píng)估一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.89，效度系數(shù)為0.90。

1

.

3

.

4

隨診依從性 根據(jù)張燕等制定的遵醫(yī)量表，從定期檢查、疾病認(rèn)知、觀察視力發(fā)展、預(yù)防眼部感染等維度評(píng)估，評(píng)分范圍為0～100分，完全依從：≥90分；部分依從：71～89分；不依從：≤70分。依從率=(部分依從+完全依從)例數(shù)/各組總例數(shù)×100%。經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，本量表評(píng)估一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.91，效度系數(shù)為0.92。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析運(yùn)用SPSS22.0軟件包，計(jì)量資料以表示，行

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以〔

n

(%)〕表示，行

χ

檢驗(yàn)。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查期間不良反應(yīng)

觀察組篩查期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 篩查期間不良反應(yīng)〔(%)〕

組別例數(shù)嗆咳哭鬧眼瞼紅腫呼吸中斷總發(fā)生率觀察組624(6.45)5(8.06)6(9.68)0(0.00)15(24.19)對(duì)照組627(11.29)18(29.03)15(24.19)1(1.62)41(66.13)χ2值0.8989.0214.644-+22.013P值0.3430.0030.0310.500<0.001

2.2 單眼篩查時(shí)間

觀察組單眼篩查時(shí)間為(33.24±7.81)s，對(duì)照組為(58.29±8.94)s。觀察組單眼篩查時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

t

=16.598，

P

<0.001)。

2.3 家屬健康知識(shí)掌握情況

觀察組家屬健康知識(shí)掌握率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 家屬健康知識(shí)掌握情況〔(%)〕

組別例數(shù)未掌握掌握一般掌握良好掌握率觀察組625(8.06)36(58.07)21(33.87)57(91.94)對(duì)照組6216(25.81)32(51.61)14(22.58)46(74.19)χ2值6.9370.5211.9516.936P值0.0080.4700.1630.008

2.4 隨診依從性

觀察組隨診依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 隨診依從性〔(%)〕

組別例數(shù)不依從部分依從完全依從依從率觀察組624(6.45)40(64.52)18(29.03)58(93.55)對(duì)照組6215(24.19)35(56.45)12(19.36)47(75.81)χ2值7.5210.8441.5837.521P值0.0060.3580.2080.006

3 討論

ROP是兒童致盲的主要因素，占兒童致盲總數(shù)的6%～18%。雖然新生兒期眼部疾病有效治療窗口期較短，但仍有50%以上的盲能避免。傳統(tǒng)小兒眼底檢查以雙目間接檢眼鏡為主，能有效明確小兒眼部疾病，但易造成小兒眼部損傷，且對(duì)小兒心跳、呼吸存在一定影響。RetCam3系統(tǒng)具有清晰、廣角、可保留數(shù)據(jù)等特征，只需幾分鐘便可獲取完整視網(wǎng)膜信息，能有效避免傳統(tǒng)小兒眼底檢查的不足，并且其鏡頭較小，能較好放于新生兒眼瞼。但該篩查方式對(duì)新生兒而言屬于侵入性操作，極易產(chǎn)生哭鬧、煩躁、閉眼等不良反應(yīng)，影響篩查順利進(jìn)行。

本研究將常規(guī)護(hù)理干預(yù)結(jié)合基于FMEA的優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于新生兒RetCam3眼底篩查，發(fā)現(xiàn)篩查期間不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，單眼篩查時(shí)間明顯縮短。由于新生兒吸吮吞咽反射不成熟，極易出現(xiàn)嗆咳，加上陌生環(huán)境及侵入性操作的影響，可出現(xiàn)劇烈哭鬧，甚至呼吸中斷，出現(xiàn)這些情況需立即停止篩查。常規(guī)護(hù)理干預(yù)多憑借經(jīng)驗(yàn)展開護(hù)理，缺乏針對(duì)性及科學(xué)性，難以滿足患兒身心需求。FMEA最初用于工程領(lǐng)域，現(xiàn)作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及流程改造工具廣泛應(yīng)用于消化內(nèi)鏡標(biāo)本安全管理、外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管化療所致深靜脈血栓預(yù)防、麻醉復(fù)蘇室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理等護(hù)理領(lǐng)域，均取得一定效果。通過RPN確定新生兒RetCam3眼底篩查危險(xiǎn)事件，并以此為根據(jù)制定改進(jìn)措施，使護(hù)理措施更具針對(duì)性；同時(shí)將篩查過程分為三個(gè)時(shí)間段施行干預(yù)，如篩查前進(jìn)行頭面部撫觸按摩，能穩(wěn)定新生兒暴躁情緒，減少哭鬧及哭鬧所致呼吸中斷，篩查前30 min 勿喂奶，可在一定程度上減少嗆咳、嗆奶等不良反應(yīng)；篩查期間上開瞼器時(shí)，點(diǎn)抗生素眼用凝膠，可減輕眼瞼刺激，減少眼瞼紅腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證篩查順利進(jìn)行；篩查后重點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)新生兒生命體征及出院指導(dǎo)，以防不良事件發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組家屬健康知識(shí)掌握率、隨診依從率高于對(duì)照組。多數(shù)新生兒家屬對(duì)ROP及RetCam3眼底篩查缺乏正確認(rèn)知，思想負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心光線照射、開瞼器、擴(kuò)瞳藥會(huì)損傷眼睛，同時(shí)因新生兒哭鬧感到心痛，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響隨診依從性。在此背景下，基于FMEA的優(yōu)質(zhì)護(hù)理除對(duì)新生兒施行干預(yù)外，還對(duì)新生兒家屬進(jìn)行健康教育，根據(jù)家屬心理特征介紹RetCam3眼底篩查相關(guān)知識(shí)，如擴(kuò)瞳藥不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生毒副作用、短暫眼底鏡光線照射不會(huì)造成眼睛損傷，糾正家屬錯(cuò)誤認(rèn)知，消除內(nèi)心疑慮，使其主動(dòng)帶領(lǐng)新生兒回院復(fù)查，以便能及時(shí)接受治療，拯救新生兒眼球及視力。同時(shí)，還向家屬介紹定期隨診的重要性，強(qiáng)化其定期隨診意識(shí)，培養(yǎng)其良好依從性。

綜上可知，基于FMEA的優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于新生兒RetCam3眼底篩查過程中，有助于減少不良反應(yīng)，縮短單眼篩查時(shí)間，提高家屬健康知識(shí)掌握率及隨診依從性。但是，F(xiàn)MEA危害評(píng)估過程中嚴(yán)重性、發(fā)生頻率、失效檢驗(yàn)難度的等級(jí)評(píng)定方法和等級(jí)賦值方法均存在主觀性，與團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)知水平有關(guān)，建議今后加強(qiáng)研究者及團(tuán)隊(duì)成員理論、實(shí)踐操作技能的培訓(xùn)，從而規(guī)避各種潛在風(fēng)險(xiǎn)，使研究結(jié)果更接近事實(shí)。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突