徐寶芳

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟南 250000

肺癌屬于一種呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，具有發(fā)病率與致死率較高的特點，其主要是由腫瘤組織在進展時受到一定的刺激、阻塞、壓迫或浸潤，從而使患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、咳嗽或咳血等臨床表現(xiàn)〔1〕。肺癌發(fā)病機制尚不明確，大多數(shù)認(rèn)為除遺傳因素之外，吸煙、環(huán)境、污染及長期吸入有害氣體等是主要因素〔2〕。據(jù)統(tǒng)計，近年來肺癌的發(fā)病率逐年上升，每年新發(fā)病例人數(shù)約78.45萬人，死亡病例數(shù)則高達63萬，該發(fā)病率在癌癥中占比約11.78%，死亡率占比18.45%〔3〕，對人類的生命健康造成極大的危害。肺癌根治術(shù)是目前治療肺癌的主要方式，與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，其具有諸多不可超越的優(yōu)勢，可有效改善患者的臨床癥狀〔4〕，但該手術(shù)仍會使患者的肺功能造成損傷，加上手術(shù)創(chuàng)傷性較大，不僅會增加術(shù)后患者的疼痛程度，并且使患者的呼吸功能也受到影響，而且易導(dǎo)致多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸受限、咳嗽無力等癥狀，甚至易引發(fā)一系列的相關(guān)并發(fā)癥〔5〕。由此可見，在患者術(shù)后為其提供行之有效的護理方案并進行配合治療，對提高肺癌根治術(shù)的治療效果，促進患者肺功能恢復(fù)具有積極意義。基于此，本研究探討對肺癌根治術(shù)患者實施醫(yī)護一體化快速康復(fù)護理后，觀察對其康復(fù)效果、肺功能水平、疼痛程度、預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2018年3月至2019年8月92例肺癌根治術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和干預(yù)組，各46例。常規(guī)組年齡48～76歲，平均(65.58±8.34)歲；男26例，女20例；手術(shù)類型：單孔胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)23例，楔形切除9例，單個肺葉切除14例；合并癥：糖尿病16例，高血壓18例，貧血12例。干預(yù)組年齡46～78歲，平均(66.87±7.56)歲；男24例，女22例；手術(shù)類型：單孔胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)20例，楔形切除12例，單個肺葉切除14例；合并癥：糖尿病13例，高血壓14例，貧血19例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌根治手術(shù)指征，②無其他既往病史，③經(jīng)臨床確診為肺癌，④配合治療并簽署知情同意書，⑤意識清晰、具備正常的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙者，②合并其他肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，③存在肝腎功能不全者，④存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.3 方法

常規(guī)組給予患者常規(guī)護理，主要包括①術(shù)前對患者進行常規(guī)的健康知識宣教，為其講解疾病的發(fā)病原因、影響因素、治療方式、手術(shù)的流程與重要性、注意事項等；②術(shù)后對患者的生命體征進行監(jiān)護，遵醫(yī)囑為患者做好相關(guān)護理、用藥，并加強對病房環(huán)境與患者創(chuàng)口的清潔消毒等；③告知患者術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，并對其術(shù)后的呼吸狀態(tài)進行解釋，為患者做好抗感染措施、排痰護理，同時遵醫(yī)囑給予氧氣霧化干預(yù)。干預(yù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予患者醫(yī)護一體化快速康復(fù)護理，具體內(nèi)容如下。

1.3.1醫(yī)護一體化護理 ①建立護理小組：成立由主治醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名的共同組建的醫(yī)護一體化護理小組，組內(nèi)所有成員均具有5年以上的疾病治療經(jīng)驗及呼吸科護理工作經(jīng)驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，同時明確組內(nèi)成員的護理工作。②設(shè)計護理流程：對小組人員進行統(tǒng)一的專業(yè)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括肺癌的專業(yè)知識及理論以及肺癌根治術(shù)的護理技能，再根據(jù)患者的實際情況，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定醫(yī)護一體化快速康復(fù)護理的具體方案。同時強化組內(nèi)成員之間的配合度，要求組內(nèi)成員對患者進行24 h的監(jiān)測，針對患者的病情進行探討，以利于不斷完善和調(diào)整護理方案，提高整體的護理質(zhì)量。

1.3.2快速康復(fù)護理

1.3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前評估：在患者手術(shù)治療之前，組內(nèi)成員應(yīng)對患者進行一次病房探視，評估患者的身體狀態(tài)與營養(yǎng)狀況并進行評分，針對消瘦、貧血的患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并給予足夠的營養(yǎng)支持，使患者的各項身體指標(biāo)均符合手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，同時充分掌握患者的既往疾病史，并認(rèn)真核對患者的實際病情及發(fā)展程度，對患者提出的有關(guān)手術(shù)的疑惑進行詳細解答，使患者做好充分的手術(shù)準(zhǔn)備，提高其配合度。(2)信息指導(dǎo)：對肺癌根治術(shù)治療期間的流程進行充分告知并給予相應(yīng)的指導(dǎo)，主要包括術(shù)前1 d向患者說明引流管、靜脈留置針與吸氧等措施的作用及注意事項，同時訓(xùn)練患者如何進行有效咳嗽、深呼吸、床上大小便的方法。指導(dǎo)患者在術(shù)前2 h開始禁止飲水、6 h禁食，針對存在肺部感染的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療，確?；颊吣艹浞终莆障嚓P(guān)治療信息，使手術(shù)的順利進行得到有效的保障。(3)肺功能準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者通過呼吸功能的訓(xùn)練，使心肺功能在術(shù)前得到有效的鍛煉，①腹式呼吸：患者選取平臥位或半坐臥位，雙膝呈半屈狀態(tài)，雙手分別放在上腹部和前胸上，用鼻子緩慢吸氣，使腹部鼓起，手能明顯感覺腹部鼓起后，維持2～3 s。再用口緩慢呼氣，手能感覺腹部下降感，吸氣過程中做到吸氣的最大極限，腹部也鼓起到最大極限，呼氣也同理，每次重復(fù)8～10次，3次/d。②縮唇呼吸：指導(dǎo)患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，口唇縮成吹口哨狀緩慢呼氣，收腹、胸部前傾，緩慢呼氣保持4～6 s，吸氣與呼氣時間比為1∶2，呼氣力氣以能使距口唇15～20 cm處的蠟燭火焰傾斜不熄滅為宜，每次10～20 min，2次/d。③指導(dǎo)患者深深吸一口氣，在氣球內(nèi)緩慢吹氣，使氣球逐漸變大，維持10 s后，將氣滿滿放掉，吹氣之間不能換氣，休息3 min后，重復(fù)練習(xí)，3～5次/d，15 min/次。(4)心理支持：護理人員應(yīng)與患者保持有效的溝通，建立起良好的護患關(guān)系，并綜合評估患者的心理狀態(tài)，充分掌握患者的情緒變化，并給予有效的心理疏導(dǎo)，通過為患者講解手術(shù)的效果與優(yōu)勢、預(yù)后的情況及以往成功案例，加強患者對疾病及手術(shù)知識的了解，消除患者的不良情緒，幫助患者建立起積極的生存信念，提高患者對手術(shù)的耐受性。

1.3.2.2術(shù)中護理 ①一般護理：術(shù)前護理人員根據(jù)患者的病情狀況，從而選擇合適的麻醉方案，盡量為患者減少阿片類藥物的使用，并對術(shù)中所需的設(shè)備與器械進行檢查與調(diào)試；術(shù)中幫助患者調(diào)整適宜的體位，為其頭部位置做好固定，骨盆部位也使用約束帶進行固定，同時積極配合醫(yī)生的術(shù)中操作，加強對患者的管道護理，嚴(yán)格觀察管道是否脫落。②肺保護技術(shù)：術(shù)中肺保護技術(shù)主要分為3個方面，首先控制輸液量，術(shù)中應(yīng)對患者肺葉切除狀況和生命體征進行綜合評估，盡量將輸液的總量控制在1 500 ml～2 000 ml范圍，滴注速度也不宜過快，以30 gtt/min左右為宜，以減輕患者心肺功能負(fù)擔(dān)；其次規(guī)范吸氧濃度，在麻醉誘導(dǎo)至單肺部通氣之前，對患者進行100%的氧氣供給，待患者單肺部通氣之后，可適當(dāng)將氧氣量減至50%左右，手術(shù)結(jié)束后，護理人員根據(jù)患者的血氧飽和度從而調(diào)整吸氧的濃度，以防患者通氣過度；最后加強氣道管理，對氣道狀態(tài)進行密切觀察，以防患者出現(xiàn)誤吸和氣道損傷的現(xiàn)象。③術(shù)中保暖：術(shù)中對手術(shù)室的溫濕度嚴(yán)格控制，營造溫暖舒適的手術(shù)環(huán)境，使手術(shù)室的溫度保持在24～26 ℃，濕度維持在55%～60%；術(shù)中注意為患者使用加溫毯、棉被等措施為患者做好保暖措施，同時注意減少患者的皮膚暴露，及時對患者皮膚進行遮蓋，對于術(shù)中需輸注的液體，應(yīng)提前進行保溫，并用溫鹽水為患者沖洗腹腔，使患者的體溫始終維持在36.0～36.5 ℃，避免低體溫的現(xiàn)象發(fā)生。

1.3.2.3術(shù)后康復(fù)合作

1.3.2.3.1病情監(jiān)測 術(shù)后對患者的生命體征變化情況嚴(yán)格監(jiān)測，并定時觀察患者的管道是否通暢，避免出現(xiàn)管道扭曲、堵塞等狀況；同時密切觀察患者胸腔引流液的性質(zhì)與顏色變化，當(dāng)患者胸腔引流液的量≥100 ml/h時，應(yīng)通過觀察患者的臉色變化來判斷其身體狀況，若出現(xiàn)臉色蒼白應(yīng)立即給予處理，同時需嚴(yán)格警惕其發(fā)生活動性出血的情況；若引流量≤300 ml/d時，經(jīng)X線顯示肺擴張無漏氣、完好時提醒醫(yī)生及時拔管，另外對患者的創(chuàng)口部位也應(yīng)做好定時檢查，及時更換輔料。

1.3.2.3.2病情護理 ①疼痛護理：患者在術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的疼痛，護理人員應(yīng)積極為其制定有效的鎮(zhèn)痛措施，通過指導(dǎo)患者進行術(shù)后放松訓(xùn)練的方法，囑咐患者慢節(jié)奏的呼吸，疼痛輕度時可通過與患者交談、播放音樂、看電視等轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛感；疼痛嚴(yán)重者可使用適量的止痛藥物為患者緩解疼痛。②康復(fù)護理：術(shù)后將患者的床頭角度調(diào)節(jié)至30°，協(xié)助患者采取半臥位體位，10～15 min后詢問患者是否需出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等不適表現(xiàn)，若一切正常，可幫助患者四肢行床上被動、主動的訓(xùn)練，使關(guān)節(jié)得到活動。術(shù)后12 h可根據(jù)患者的表現(xiàn)將導(dǎo)尿管拔除，督促其進行排尿，并做好并發(fā)癥風(fēng)險的評估，同時制定針對性的預(yù)防護理方案與措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。③呼吸道護理：護理人員遵循一吸、二翻、三拍、四咳的原則對患者的呼吸道進行護理，首先對患者進行霧化以將痰液進行稀釋，有助于痰液排出，其次指導(dǎo)患者進行翻身，再對患者進行拍背，鼓勵患者進行有效咳嗽，針對因害怕疼痛而不敢咳嗽的患者，應(yīng)及時指導(dǎo)患者正確的排痰方式，做好心理安撫，必要時采取排痰治療。

1.3.2.3.3肺康復(fù)訓(xùn)練 (1)全身呼氣體操：①提肩運動：站立保持雙手自然下垂，吸氣時使雙肩提起，呼氣時使雙肩下降。②胸肌鍛煉：將雙手交叉放在胸前后再吸氣，雙手壓住胸部呼氣時頭往后伸，然后吸氣，在呼氣的同時頭轉(zhuǎn)回原位。③背肌鍛煉：兩手互扣放在胸前然后吸氣，呼氣的同時使雙手伸展，再吸氣，呼氣的同時雙手回原位。④肋間肌鍛煉：一只手放在對側(cè)腰部，另一只手放在顳部，然后吸氣，呼氣的同時身體倒向一側(cè)再回原位，換方向重復(fù)訓(xùn)練。開始每次1～2遍，逐漸增加到每次做4～6遍，1～2次/d，以患者耐受度為準(zhǔn)。(2)運動訓(xùn)練：待患者術(shù)后各項生命體征穩(wěn)定后，鼓勵患者進行下床活動，同時對其耐受能力進行評估，從而制定運動訓(xùn)練的方案，對于術(shù)側(cè)上下肢的鍛煉需要循序漸進，逐步展開上舉、外展、屈伸以及內(nèi)收等運動。在患者出院后也應(yīng)定時囑咐患者堅持訓(xùn)練，每天可通過≥25 min的慢走、爬樓梯、太極拳、騎自行車、跳有氧運動操等項目，使肺功能得到進一步恢復(fù)，但同時應(yīng)叮囑患者嚴(yán)格控制運動的強度，確保未感到氣促以及胸悶反應(yīng)為宜，在院外護理人員應(yīng)對其進行1次/w的電話隨訪，以了解患者的康復(fù)情況及督促患者康復(fù)訓(xùn)練，共干預(yù)2個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①康復(fù)效果：對兩組干預(yù)前后的康復(fù)情況進行觀察并比較，其中包含患者術(shù)后的首次排氣時間、術(shù)后氧療時間、胸腔管留置時間以及住院時間等相關(guān)指標(biāo)，數(shù)值越低，則表明患者的康復(fù)效果越好。②肺功能水平：使用肺功能測試儀為患者干預(yù)前后的用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣量(FEV1)等指標(biāo)進行評定，并計算出FEV/FEV1的百分比。③疼痛程度：選用疼痛數(shù)字分級法(NRS)〔6〕和視覺模擬量表(VAS)〔7〕為患者干預(yù)前后的疼痛程度進行評分，NRS量表0～10分，0分為無痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。VAS量表0～10分，其中0分為無痛感，1～2分為輕微痛感，3～5分為中度痛感，6～8分為重度痛感，>8分為劇烈痛感，分值越高，則表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：采用該院自制的調(diào)查問卷對兩組患者干預(yù)前后的并發(fā)癥發(fā)生情況進行調(diào)查，該問卷主要包括肺不張、肺炎、呼吸功能不全及胸膜感染等指標(biāo)，各指標(biāo)發(fā)生率越低，則表明干預(yù)效果越有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)效果比較

干預(yù)后，干預(yù)組的康復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組康復(fù)效果比較

續(xù)表1 兩組康復(fù)效果比較

2.2 兩組肺功能水平比較

干預(yù)后，干預(yù)組的肺功能水平優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肺功能水平比較

2.3 兩組NRS、VAS評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的NRS、VAS評分低于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組NRS、VAS評分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

干預(yù)后，干預(yù)組的并發(fā)癥情況少于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討論

肺癌在惡性腫瘤中屬于發(fā)病率和死亡率較高的癌癥之一，嚴(yán)重危害人類的身體健康，近年來隨著空氣質(zhì)量降低與工業(yè)污染等現(xiàn)象的加重，肺癌的發(fā)病率與死亡率均迅速增長〔8〕，因此，臨床上對其早發(fā)現(xiàn)和盡早實施有效治療尤為重要。手術(shù)作為治療肺癌的主要手段，隨著臨床微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，肺癌根治術(shù)因具有手術(shù)切口小，對呼吸機的影響小、術(shù)后疼痛減輕等優(yōu)勢，在一定程度上彌補傳統(tǒng)手術(shù)的不足，得到了廣泛的運用〔9〕。肺癌根治術(shù)包括肺葉切除術(shù)或全肺切除及淋巴結(jié)清掃，以徹底切除肺部病變組織，最大程度保留健康的肺組織為手術(shù)主要原則，能夠有效延緩患者的生存期限〔10〕。但該手術(shù)仍屬于一種應(yīng)激操作，對機體組織完整性的破壞以及新的創(chuàng)傷仍無法避免，同時術(shù)后的傷口疼痛，以及呼吸功能仍會受影響〔11〕。加上多數(shù)患者年齡偏大，免疫力與代償功能低下，術(shù)后更容易使肺功能下降，導(dǎo)致并發(fā)肺部并發(fā)癥和呼吸道感染，甚至呼吸功能衰竭，導(dǎo)致預(yù)后情況不佳〔12〕。有研究表明，肺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達14.80～18.49%，且五年內(nèi)生存率仍處于低下水平〔13〕，可見改善圍術(shù)期的護理與治療質(zhì)量，為患者減輕手術(shù)對肺功能的損傷，提高患者的呼吸功能，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后情況，對患者術(shù)后康復(fù)起著重要的作用。

醫(yī)護一體化快速康復(fù)護理是指以快速康復(fù)理念為指導(dǎo)基礎(chǔ)，由醫(yī)護共同合作對肺癌患者實施管理，以加強醫(yī)生與護理人員之間的默契與配合為核心，在醫(yī)護協(xié)作下共同明確醫(yī)療目標(biāo)，通過分享決策過程、責(zé)任和權(quán)力來實施對患者的醫(yī)療和快速康復(fù)護理，從而促進患者術(shù)后康復(fù)的一種護理模式〔14〕。快速康復(fù)護理是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上不斷優(yōu)化和完善的護理模式，可降低術(shù)后機體的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短平均住院時間，使患者加快康復(fù)〔15〕。但該護理在實施過程中由于諸多措施尚新穎，如禁飲禁食時間、麻醉方式、術(shù)后早期拔管和下床等，導(dǎo)致患者與其家屬的不理解，而醫(yī)護一體化通過醫(yī)護協(xié)同，為患者制定個性化的醫(yī)護服務(wù)，使患者的信任程度與配合度得到提高〔16〕。

醫(yī)護一體化快速康復(fù)護理模式在肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期進行干預(yù)，不僅有效提高了醫(yī)護人員以患者為中心的護理理念，使護理人員在臨床護理和醫(yī)療工作中，不斷完善醫(yī)療護理模式，優(yōu)化護理流程，從而提高護理質(zhì)量與患者滿意度，并且還使醫(yī)療安全與患者康復(fù)效果得到保障〔18〕。本研究表明，通過該模式的實施，使護理人員及醫(yī)生共同參與患者康復(fù)治療，不僅可為患者減輕疼痛，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生，同時還改善肺功能的損傷程度，提高肺功能的水平，促進患者更快康復(fù)。主要原因：①術(shù)后患者常因手術(shù)方式及麻醉復(fù)蘇、疼痛、圍術(shù)期護理等因素使患者的肺功能明顯下降，加上患者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)靜臥休養(yǎng)，從而引發(fā)或加重肺部感染，其中麻醉及護理是關(guān)鍵的部分，因此，在本次研究中，術(shù)前指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，可增加患者呼氣時阻力，使患者提高肺活量、最大通氣量，減少殘氣量，避免小支氣管干癟，促進患者增強呼吸肌的力量和肺功能復(fù)張。②術(shù)中加強醫(yī)護之間的配合，優(yōu)化手術(shù)室的環(huán)境管理，并及時為患者做好保溫護理，使患者保持良好狀態(tài)完成手術(shù)。另外術(shù)后通過監(jiān)測患者的病情，為其做好止痛干預(yù)、呼吸道護理及康復(fù)護理，有助于預(yù)防呼吸道感染，促進患者肺功能恢復(fù)，同時協(xié)助患者排痰、咳嗽訓(xùn)練，從而減少肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。③指導(dǎo)患者如何進行肺功能康復(fù)與運動訓(xùn)練，強化患者康復(fù)護理理念，幫助患者建立正確的呼吸模式，增加肺泡換氣量與膈肌活動度，增強患者的最大攝氧量及運動耐力，提高機體攜氧能力，不僅可祛除機體內(nèi)疲勞因素，還可進一步的提高肺功能保護能力。

綜上所述，對肺癌根治術(shù)患者實施醫(yī)護一體化快速康復(fù)護理，不僅能有效提高患者的康復(fù)效果，為患者減輕疼痛程度，同時還可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的肺功能水平及預(yù)后情況，可作為肺癌根治術(shù)患者安全有效護理方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突