人感染猴痘的診斷和治療

姚開虎 杜倩倩 胡亞紅

（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院/北京市兒科研究所皮膚疾病研究室/兒科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科/教育部?jī)嚎浦卮蠹膊⊙芯恐攸c(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100045）

2022 年，全球多個(gè)非地方性流行的國(guó)家發(fā)生了人感染猴痘（human monkeypox，HMPX）暴發(fā)疫情，截至7 月28 日，已有71 個(gè)非地方性流行國(guó)家和地區(qū)報(bào)告了HMPX病例，總數(shù)達(dá)20 804例，我國(guó)臺(tái)灣，以及鄰近的韓國(guó)、日本、印度、泰國(guó)、新加坡等也報(bào)道了病例［1］。7月23日，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）宣布此次疫情已構(gòu)成“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Public Health Emergency of International Concern）”［2］。為了應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的疫情，2022 年6 月14 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《猴痘診療指南（2022 年版）》［3］。該指南介紹了HMPX 診斷和治療的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，未系統(tǒng)介紹HMPX 病原學(xué)檢測(cè)的送檢樣本類型、采集方法和檢測(cè)要求，以及診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外差異等信息。而對(duì)實(shí)驗(yàn)室確診HMPX 所需檢測(cè)標(biāo)本的采樣方法和要求等信息，皮膚科以外的其他學(xué)科的醫(yī)生缺乏了解，且相關(guān)參考資料較少。因此，本文收集了HMPX 診斷和治療方面的信息，供臨床學(xué)習(xí)、理解和實(shí)踐該診療指南時(shí)參考。

1 HMPX病原學(xué)檢測(cè)的適宜標(biāo)本

可用于HMPX 病原學(xué)檢測(cè)的樣本包括咽拭子、血清和全血標(biāo)本，以及皮膚皰疹液、皰疹液拭子、皮膚活檢組織、皰皮、痂皮等［4］。既往發(fā)現(xiàn)，天花前驅(qū)發(fā)熱期和皮疹早期采集的血標(biāo)本和咽拭子也可用于痘病毒檢測(cè)［5］，尚不知是否適用于HMPX。但是，WHO 認(rèn)為血標(biāo)本檢測(cè)正痘病毒或猴痘病毒（monkeypox virus，MPXV）可能都不可靠，不應(yīng)單獨(dú)用于一線臨床檢測(cè)，血標(biāo)本PCR 檢測(cè)陰性并不足以排除HMPX［6］。雙份血清學(xué)是病原學(xué)診斷的有效方法，采集第1份血清在發(fā)病后越早越好，3~4 周后再采集第2 份標(biāo)本。2022 年HMPX疫情中，研究者還采集了患者唾液、直腸拭子、生殖道或尿道拭子、精液、尿液等標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)［6］。所有上述提及的標(biāo)本中，幾種皮膚病變標(biāo)本在臨床病原學(xué)檢測(cè)中較少使用，需普及正確采集方法，還要重視送檢痘病毒檢測(cè)的特殊要求。

1.1 HMPX皮膚相關(guān)標(biāo)本的采集方法

采樣前，按要求穿戴帽子、口罩、護(hù)目鏡或面罩、隔離服、手套等個(gè)人防護(hù)用品。操作過程中務(wù)必注意無菌技術(shù)和皮膚衛(wèi)生?？捎糜贖MPX病原學(xué)檢測(cè)的皮膚相關(guān)標(biāo)本有很多種，采集方法也有所不同［4］。

（1）皮損活檢：使用直徑為3.5 mm 或4.0 mm活檢環(huán)鉆（biopsy punch），兒科可改為2.5 mm，一般選取2個(gè)病灶進(jìn)行活檢。將一個(gè)活檢標(biāo)本置于福爾馬林中，另一個(gè)活檢標(biāo)本放入1.5~2 mL 帶密封圈的螺紋蓋管或瓶中。勿添加任何病毒轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基。

（2）皰皮標(biāo)本：酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術(shù)刀（或26 號(hào)無菌針頭）打開并離斷皰皮。將皰皮放入1.5~2 mL 帶密封圈的無菌螺紋蓋管或瓶中。勿添加任何病毒轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基。

（3）皰疹液拭子標(biāo)本：酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術(shù)刀（或26 號(hào)無菌針頭）打開并移除皰皮（按上述方法留存皰皮標(biāo)本）。用無菌聚酯或滌綸拭子涂抹病變底部，離斷拭子頭端并放入1.5或2 mL帶密封圈的螺紋蓋管或瓶中，或?qū)⒄麄€(gè)拭子置于無菌容器中。勿添加任何病毒轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基。

（4）皰疹液涂片或玻片印片：酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術(shù)刀（或26 號(hào)無菌針頭）打開并移除皰皮（按上述方法留存皰皮標(biāo)本）。用手術(shù)刀的鈍邊或涂抹棒或拭子的末端刮拭皰疹底部，將刮取物涂抹在干凈的顯微鏡載玻片上。使用載玻片多次蘸取皰疹液，并逐漸移動(dòng)載玻片，以制備玻片印片（touch prep）。載玻片風(fēng)干約10 min。將不同患者的載玻片存放在單獨(dú)的塑料載玻片容器，以防止交叉污染。另外，可使用封口膜包裹載玻片架，以防止意外打開。

（5）電鏡包埋網(wǎng)標(biāo)本：酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術(shù)刀（或26 號(hào)無菌針頭）打開并移除皰皮（按上述方法留存皰皮標(biāo)本）。用電鏡包埋網(wǎng)的“光面（shiny side）”接觸暴露的皰疹，并施以不同壓力重復(fù)操作兩次以上。

（6）痂皮（scab or crust）標(biāo)本：酒精消毒痂皮并自然干燥。使用26 號(hào)針拾取或清除至少4 個(gè)結(jié)痂；至少在身體兩個(gè)不同部位各取兩個(gè)痂皮。每個(gè)痂皮標(biāo)本應(yīng)單獨(dú)留存于帶無菌密封圈的小管中。

對(duì)于大多數(shù)痘病毒感染者，推薦取至少2~4個(gè)囊泡和結(jié)痂病變用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。取樣時(shí)盡可能將皰皮和皰疹液都收集起來。每個(gè)樣品應(yīng)單獨(dú)存放，避免交叉污染。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有同時(shí)感染MPXV和水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）的病例。Hughes 等［7］也建議應(yīng)多采樣，以評(píng)估可能存在的混合感染或鑒別其他感染。不推薦將標(biāo)本像送檢皰疹病毒一樣放在轉(zhuǎn)運(yùn)液或轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基中，因?yàn)橄♂寱?huì)降低電子顯微鏡直接檢測(cè)痘病毒的敏感性。含痘病毒的標(biāo)本應(yīng)冷凍儲(chǔ)存在-20℃環(huán)境或用干冰保持低溫，直到送至實(shí)驗(yàn)室［5］。

1.2 標(biāo)本的處理和檢測(cè)方法

我國(guó)將MPXV的生物危害確定為第一類，涉及活病毒的操作需要在生物安全三級(jí)（BSL-3）及以上實(shí)驗(yàn)室開展，滅活樣本中的DNA提取可在BSL-2實(shí)驗(yàn)室或PCR 檢測(cè)的專門區(qū)域或房間進(jìn)行，應(yīng)嚴(yán)格遵守分區(qū)操作原則［8］。對(duì)于常用的核酸檢測(cè)方法，需要對(duì)含病變組織或病原的標(biāo)本進(jìn)行處理，以形成適合DNA 提取的勻漿。簡(jiǎn)言之：（1）對(duì)于管或瓶轉(zhuǎn)運(yùn)的皮膚組織樣本，首先加入無菌水或磷酸鹽緩沖液（phosphate buffer，PBS）500 μL 進(jìn)行冷凍處理，然后使用一次性碾槌搗碎組織，混懸將標(biāo)本均質(zhì)化。如果物理破壞不充分，可將樣品再次凍融并研磨，如此反復(fù)循環(huán)直至均質(zhì)化。最后，對(duì)封閉管中的樣品進(jìn)行超聲波處理。（2）對(duì)于玻片樣本，水平放置載玻片，在每個(gè)采樣點(diǎn)上加100 μL 無核酸酶水，刮取樣本，并回收到無菌管中。重復(fù)加水、刮水兩次，并匯集到同一無菌管中。（3）對(duì)于皰疹液拭子標(biāo)本，向管內(nèi)加入300 μL PBS，浸泡拭子頭5~10 min，然后轉(zhuǎn)移至拭子提取管系統(tǒng)管，離心1 min，以充分收集拭子頭洗脫液［9］。

確診HMPX 的金標(biāo)準(zhǔn)方法是電鏡和病毒分離培養(yǎng)。可以用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等檢測(cè)抗原來輔助診斷。實(shí)時(shí)PCR 敏感性高，且所需時(shí)間短，臨床使用更為普遍，目前也主要通過PCR 檢測(cè)皮膚病變標(biāo)本或其他樣本（如口咽拭子、直腸拭子等）中 的MPXV 特 異性核 酸 序 列來診 斷HMPX［6］。MPXV及其遺傳分支PCR檢測(cè)所需的引物、探針及熱循環(huán)程序可參見文獻(xiàn)［8，10-11］。血清學(xué)試驗(yàn)，如抗體IgG的檢測(cè)通常不能區(qū)分既往和現(xiàn)癥感染，主要用于流行病學(xué)的調(diào)查。

2 其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

除病原學(xué)檢測(cè)外，HMPX其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果報(bào)道較少，也無確診價(jià)值。Huhn等［12］分析了美國(guó)2003 年HMPX 暴發(fā)中病例的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，異常發(fā)現(xiàn)包括低血尿素氮水平（61%的患者）、轉(zhuǎn)氨酶水平升高（50%的患者）、低白蛋白血癥（50%的患者）、白細(xì)胞增多（45%的患者）和血小板減少（35%的患者）；發(fā)病至觀察到最嚴(yán)重的異常實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)之間的中位間隔時(shí)間為3~12 d，發(fā)病早期和發(fā)病6 d 后的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果并沒有明顯不同；惡心和/或嘔吐、口腔潰瘍是住院>48 h和具有≥3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。4例HMPX孕婦（20~29 歲）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示除白蛋白水平下降外，血液學(xué)和生化檢測(cè)結(jié)果均在正常范圍［13］。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 診斷分類及標(biāo)準(zhǔn)

不同國(guó)家和組織監(jiān)測(cè)HMPX 中使用的診斷分類及標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。對(duì)HMPX有地方性流行的國(guó)家（如尼日利亞和剛果民主共和國(guó)）來說，皮疹等臨床特征顯然對(duì)HMPX 診斷非常重要。但對(duì)于非地方性流行國(guó)家和地區(qū)來說，患者的流行病學(xué)史，如地方性流行地區(qū)旅居史、與野生動(dòng)物接觸史等是更為重要的疑診線索。2022 年非地方性流行國(guó)家猴痘暴發(fā)中，患者絕大多數(shù)病例來自于特殊社群，近期數(shù)據(jù)顯示絕大多數(shù)患者為男性（9 149/9 197，99.48%），以31~40 歲為主（3 841/9 237，41.58%）；9 281 例患者中明確有男男性行為者3 124 例（33.66%），雙性戀33 例（0.36%），異性戀46例（0.50%），6 078例（65.49%）的缺失或未確認(rèn)相關(guān)信息［6］。而英國(guó)早期調(diào)查的152例HMPX病例中，151例是男男性行為者［14］。對(duì)于可疑就診對(duì)象，應(yīng)謹(jǐn)慎詢問有關(guān)信息，但因?yàn)槲幕町惡蛡€(gè)人隱私，這一信息可能很難確定。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)留心的是，隨著病例的日益增多，一般人群的感染風(fēng)險(xiǎn)無疑也在增大。2022年6月，荷蘭就出現(xiàn)了感染來源不明的5 歲男童病例［15］。美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心也確認(rèn)了兩例兒童HMPX病例，其中1例是加利福尼亞州居民，另1例是過境的非美國(guó)居民，兩例兒童之間沒有關(guān)聯(lián)，很可能是家庭成員之間傳播所致［16］。

對(duì)特定疾病來說，因?yàn)槲幕?、制度等差異，不同?guó)家或組織防控要求有所不同，疾病監(jiān)測(cè)診斷分類及其依據(jù)也因此可存在較大差別，這在HMPX的診斷分類及標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)明顯。從表1所列標(biāo)準(zhǔn)來看，我國(guó)《猴痘診療指南（2022年版）》［3］認(rèn)定疑診對(duì)象以流行病學(xué)依據(jù)為重，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、篩查和控制可疑患者，也有利于在新型冠狀病毒肺炎嚴(yán)格防控背景下，對(duì)從有疫情國(guó)家和地區(qū)來我國(guó)的人群開展主動(dòng)性篩查。疾病監(jiān)測(cè)診斷分類實(shí)際上是臨床過程中診斷某一特定疾病的階段性和/或最終結(jié)論，疑似、可能和確診病例分類是在不斷增強(qiáng)該疾病診斷的特異性。臨床醫(yī)生診治患者尚需考慮基礎(chǔ)疾病、混合感染、繼發(fā)感染、疾病輕重、并發(fā)癥等其他因素，這些通常不屬于特定疾病監(jiān)測(cè)的診斷內(nèi)容。

從表1可見，基于癥狀和人口學(xué)特征不能確診HMPX。Mande 等［19］采用PCR 檢測(cè)皮膚病變標(biāo)本中的MPXV，陰性者再檢測(cè)VZV核酸的方法，評(píng)估有水皰膿皰皮疹患者及其家庭成員中可疑患病者，發(fā)現(xiàn)27.3% MPXV 陽(yáng)性，58.4% VZV 陽(yáng)性，14.3%兩者都陰性；如果加上皮疹形態(tài)單一、手掌皮疹、腳掌皮疹3個(gè)特征用于HMPX臨床診斷，則特異性增高到85%，但50%的病例會(huì)漏診?；诎Y狀和人口學(xué)特征建立的模型，對(duì)于建模病例特異度和靈敏度雖然可高達(dá)97%和80%，但對(duì)模型外病例，則僅有80%和33%。另一方面，《猴痘診療指南（2022 年版）》［3］和表1 中疑診和可能病例診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HMPX 常見臨床表現(xiàn)已有總結(jié)，但需注意，發(fā)現(xiàn)HMPX 以來，歷次不同暴發(fā)疫情的病例臨床總結(jié)之間比較，總有一些差異，有時(shí)還非常明顯。WHO 報(bào)告2022 年非地方性流行國(guó)家和地區(qū)HMPX暴發(fā)中，很多病例都沒有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，繼之以離心性皮疹的典型臨床表現(xiàn)，而是表現(xiàn)出一些不典型癥狀和體征，包括：很少甚至僅有單個(gè)皮膚病變；缺乏皮膚病變，表現(xiàn)為肛門疼痛和出血；有生殖器或會(huì)陰/肛周區(qū)病變，但無擴(kuò)散；病變發(fā)展不同步；皮膚病變先于發(fā)熱、不適和其他全身癥狀（無前驅(qū)期）［20］。有學(xué)者認(rèn)為這種單一的生殖器病變、口腔或肛門黏膜潰瘍是新的HMPX表現(xiàn)形式，有必要增加到臨床描述中，以及時(shí)診斷出疑似和可能病例［21-22］。因此，對(duì)于可疑和可能患者，隨著臨床認(rèn)識(shí)的積累，需更新診斷標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)展其診斷范圍，臨床也需更多地采集標(biāo)本，送有條件實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)和確診。

3.2 嚴(yán)重性分度

根據(jù)皮疹數(shù)量可將HMPX 的嚴(yán)重性分為4 度：1~25 個(gè)為輕度（benign）， 26~100個(gè)為中度（moderate），101~250 個(gè)為重度（grave），超過250個(gè)為極重度（plus grave）［23］。美國(guó)2003 年疫情中輕度HMPX 病例占46.7%，中度33.3%，重度6.7%，極重度13.3%［12］。研究發(fā)現(xiàn)MPXV 與VZV混合感染病例，重度和極重度占比為53.7%，明顯高于單純MPXV 感染者（38.3%）或VZV 感染者（33.1%）［7］。Johnston 等［23］研究發(fā)現(xiàn)，不同嚴(yán)重度的HMPX 患者血清多種細(xì)胞因子普遍升高，其中極重度患者有幾種細(xì)胞因子產(chǎn)生明顯過度，包括IL-2R、IL-10和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子。

Huhn等［12］將重癥病例定義為病程中任何階段體溫≥38.3℃和皮疹≥100 個(gè)，他們發(fā)現(xiàn)10 例≤18 歲的兒童中接受重癥監(jiān)護(hù)者比成人更多，但是重癥比例與成人相當(dāng)；住院治療的5 例重癥病例中，1例6歲女童因腦炎需插管和機(jī)械通氣，另1例10歲女童因咽喉壁膿腫及頸部淋巴結(jié)腫大致氣道受損，是2003 年美國(guó)HMPX 疫情中最嚴(yán)重的兩個(gè)病例，皆為兒童。

3.3 鑒別診斷

實(shí)際上HMPX 與天花很難區(qū)分，早期發(fā)現(xiàn)的病例都首先誤診為天花。天花現(xiàn)已根除，常規(guī)情況下診斷HMPX 已無需考慮鑒別天花，由VZV 引起的水痘才是首要需鑒別的疾病［5］。這一點(diǎn)尤應(yīng)引起兒科工作者的重視。HMPX和水痘的皮疹都較天花表淺；80% HMPX 病例的皮疹為單一形態(tài)，20%為多形態(tài)，皮疹呈離心型分布，常常累及手掌、腳底；水痘則為多形態(tài)皮疹并存，軀干皮疹比面部和四肢更為密集，手掌、腳底很少累及；HMPX常有淋巴結(jié)腫大，尤其是頦下、下頜下、頸部和腹股溝淋巴結(jié)，水痘很少發(fā)生淋巴結(jié)??；HMPX 繼發(fā)皮膚軟組織感染（19%）較水痘常見，可發(fā)生眼部并發(fā)癥（4%~5%），水痘則無；HMPX并發(fā)肺炎的發(fā)生率（12%）與水痘（3%~16%）相當(dāng)，兩者并發(fā)腦炎都<1%［24-25］。另外，水痘的前驅(qū)癥狀和臨床病程較短且較輕，死亡極為罕見［12］。盡管上述臨床特征有助于區(qū)分HMPX 和水痘，但限于典型臨床表現(xiàn)的患者。當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，診斷常不可靠。Mande 等［19］研究也揭示了基于臨床和人口學(xué)特征診斷HMPX的局限性。Meyer等［26］和Hughes［7］等兩項(xiàng)研究結(jié)果都顯示，前期疑似HMPX暴發(fā)中，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)存在MPXV與VZV混合感染，以及VZV 單獨(dú)感染引起水痘疫情的情況。

牛痘病毒和接種痘苗可引起局部膿皰性皮疹，其他副痘病毒，如羊口腔潰瘍病毒、偽牛痘病毒和塔納痘病毒等也可以引發(fā)人類局部結(jié)節(jié)性病變，患者所處的地理位置、職業(yè)、旅居和接種等流行病學(xué)特征有助于診斷和鑒別這些人畜共患痘病毒感染，確診依靠病原學(xué)檢測(cè)［27］。其他需考慮鑒別的疾病可參見WHO 疑診病例中所列出的名單［5］。2022 年HMPX 暴發(fā)疫情中一些病例出現(xiàn)的單一的生殖器病變、口腔或肛門黏膜潰瘍等不同以往的表現(xiàn)形式，還需鑒別梅毒和其他性傳播感染［22］。

4 治療

疑似病例需單間隔離，確診病例應(yīng)安置在隔離病房［3］。確診病例需隔離至結(jié)痂完全脫落［8］。隔離治療需要醫(yī)護(hù)人員付出更多的耐心和工作，對(duì)于兒童和有免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病的患者更是如此。診療指南和防控技術(shù)指南［3，8］詳細(xì)介紹了HMPX醫(yī)療過程中有關(guān)防控和消毒的要求及其具體措施。

HMPX是自限性疾?。?］。治療HMPX主要采取退熱、補(bǔ)液、消毒保持皮膚清潔衛(wèi)生等對(duì)癥措施，積極治療營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥。繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染時(shí)給予有效抗菌藥物治療?？刹捎弥嗅t(yī)藥等進(jìn)行輔助對(duì)癥治療［3］。

HMPX治療過程中，要重視心理治療。2022年HMPX主要發(fā)生于男同性戀等有男男性行為者，社會(huì)文化層面上容易產(chǎn)生疾病污名化問題，導(dǎo)致特殊社群和病例歧視，對(duì)HMPX 患者產(chǎn)生不良心理影響，應(yīng)及時(shí)開展心理治療。尤其病毒進(jìn)入一般社群后，更要重視心理干預(yù)。另一方面，嚴(yán)重的皮損及其后遺痘痕風(fēng)險(xiǎn)本身就可能明顯影響患者的身心健康。Ogoina等［28］報(bào)道了2017年尼日利亞HMPX疫情期間1例34歲隔離治療患者自殺，建議臨床應(yīng)重視該病對(duì)患者心理健康的影響。在社會(huì)文化層面，污名化還涉及到猴、西非、中非、剛果盆地等這些動(dòng)物和地域或國(guó)家［29］，臨床接待和診治HMPX 患者時(shí)，需要注意語(yǔ)言、眼神和肢體等交流行為，以免產(chǎn)生誤解、矛盾和沖突。