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      李延萍從內外陰陽辨治泄瀉病經驗*

      2022-11-15 12:22:29田鋒亮李延萍
      中醫(yī)藥臨床雜志 2022年2期
      關鍵詞:李教授內傷升陽

      田鋒亮,李延萍

      重慶市中醫(yī)院 重慶 400021

      泄瀉是以大便次數增多,糞質稀薄,甚則瀉出如水樣,糞便量增多為主要臨床表現的一類病癥,其中以糞質稀薄為首要特征,或兼有腹脹腹痛﹑腹鳴﹑納呆等癥。目前西醫(yī)診治以抗感染﹑止瀉﹑改善腸道功能﹑調節(jié)腸道菌群為主[1-2],取得了較好的臨床效果,但部分泄瀉患者反復發(fā)作,遷延不愈,日久引起患者消瘦﹑貧血﹑乏力﹑失眠﹑抑郁焦慮[3]等表現。

      李延萍教授為重慶市中醫(yī)院主任中醫(yī)師,重慶市名中醫(yī),成都中醫(yī)藥大學﹑重慶醫(yī)科大學碩士生導師,從事中醫(yī)內科醫(yī)教研工作30余年,擅長使用經方辨治泄瀉,認為泄瀉不論外感或內傷,其病位均在脾胃,與肝﹑腎密切相關,基本病機為脾胃受損,濕困脾土,腸道功能失司,在辨治時強調需分清內傷外感和明辨陰陽,根據內外陰陽的不同或間雜,多采用傷寒經方或東垣﹑景岳方治療,取得了良好的臨床效果,現介紹如下。

      詳詢病史,分清內外

      泄瀉在《內經》稱為“泄”[4],《傷寒雜病論》將泄瀉和痢疾統稱為“下利”[5],宋代《太平圣惠方》首提“泄瀉”之名。李教授認為,泄瀉是中醫(yī)的病名,引起泄瀉的西醫(yī)疾病較多,可以是消化疾病,也可以是其他全身疾病引起的,如其主要矛盾為泄瀉,不論西醫(yī)診斷疾病為何,均可按照泄瀉病辨治,其中暴瀉起病急,瀉下急迫而量多,外感為主;久瀉起病緩,瀉下勢緩而量少,內傷為主,且有反復發(fā)作病史,兩類均需根據患者病史﹑癥狀﹑體征﹑腸鏡或腹部CT等相關檢查明確診斷,必要時給予相應西醫(yī)治療。

      古代醫(yī)家從不同的病因病機論治泄瀉[6-7],如劉河間提出以寒熱辨暴泄﹑久泄,張子和重視濕邪的原因,李東垣認為多因內傷脾胃而發(fā),朱丹溪提出“痛泄”,危亦林提出 “傷酒泄瀉”,林珮琴提出命門火衰“五更瀉”,王清任提出由瘀致久瀉。李教授認為,通過詳詢起初發(fā)病的原因及復發(fā)的誘因,對患者的發(fā)病過程有個全面的了解,了解有無感受外邪﹑情志所傷﹑飲食失宜﹑勞倦傷脾,久病年老等致病因素,分清是外感暴瀉還是內傷久瀉,或者有無主客交的問題,暴瀉多由于感受外邪及酒食所傷,或合并有脾胃虛弱,致使脾胃運化升降失常,久泄多因情志不和﹑內傷勞倦﹑久病體虛等所引發(fā)脾胃失調,日久可合并氣郁﹑瘀血﹑水濕﹑食積等,或出現寒熱錯雜﹑虛實夾雜等癥候。

      四診合參,明辨陰陽

      《素問·陰陽應象大論篇》曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽”[8],《景岳全書》 :“凡診病施治,必須先審陰陽,乃為醫(yī)道之綱領。陰陽無謬,治焉有差?”李教授認為,陰陽學說把一切事物進行了陰陽分類,可運用于四時﹑ 臟腑﹑氣味﹑疾病﹑防治﹑藥物等方面,同樣在泄瀉病的診治過程中,特別是對于紛繁復雜的病因病機,首論陰陽,以其陰陽偏勝與不足論治更為重要。

      李教授認為,如大便糞質清稀如水,或稀薄清冷,完谷不化,腹中冷痛,腹痛不甚且喜按,腸鳴,畏寒喜溫,小便利,口不渴,舌淡,苔白,脈沉弱細澀弦小多為陰證,如大便澀黃褐,臭味較重,瀉下急迫,肛門灼熱,脘腹脹滿,腹痛拒按,瀉后痛減,舌紅,苔黃,脈浮滑數大多為陽證,同時可根據患者全身情況,如吳佩衡[9]的“身輕惡熱,張目不眠,聲音洪亮, 口臭氣粗”為陽證,“身重惡寒,目暝嗜臥,聲低息短,少氣懶言”為陰證,但需區(qū)別挾熱下利和陰結等上熱下寒﹑寒熱錯雜﹑寒熱轉化等情況,洞悉陰陽變化之理。

      外感六經,內傷臟腑

      李教授診治泄瀉,辨證方面強調分清內傷外感和明辨陰陽,治療上多從暴瀉和久瀉入手,泄瀉病急性發(fā)作期,認為多因外感引起或誘發(fā),陽實證多見,失治誤治或遷延不愈可出現陽虛證,喜從六經辨證論治,以三陰三陽作為辨證用藥依據,國內部分醫(yī)家亦報道了從六經和經方論治[10-13]。

      李教授認為三陽下利,屬實屬熱,其病在腑為主,多邪實正不衰,如太陽與陽明合病必自下利的葛根湯;陽明病利不止,脈促喘而胸滿的葛根芩連湯;太陽少陽合病下利的黃芩湯;陽明少陽合病潮熱大便溏的大小柴胡湯;少陽病痞利嘔鳴的半夏瀉心湯﹑甘草瀉心湯﹑生姜瀉心湯;陽明病熱實下利的調胃承氣湯﹑大小承氣湯。三陰下利,屬虛屬寒,其病在臟為主,正衰邪尚存,如太陰下利清谷不止﹑腹脹滿﹑惡寒﹑口不渴的四逆湯﹑四逆加人參湯﹑理中丸﹑赤石脂禹余糧湯;少陰病下利脈微腹痛的四逆湯﹑通脈四逆白通湯﹑真武湯﹑桃花湯﹑吳茱萸湯;厥陰病久利的烏梅丸﹑麻黃升麻湯和干姜黃芩黃連人參湯。太陽太陰合病利下不止,心下痞表里不解的桂枝人參湯。

      泄瀉病慢性持續(xù)期,李教授認為多因內傷臟腑引起,陽虛證多見,或夾雜有邪實,治從臟腑論治,與五臟有關,治脾為主,肝腎為輔,如泄瀉中醫(yī)診療專家共識意見[14]所用參苓白術散﹑痛瀉要方﹑四神丸分別從肝脾腎三臟入手。除上述三臟三方外,李教授認為久瀉以扶陽治療為主,多喜用東垣﹑景岳方配合傷寒論三陰下利方使用,如東垣失笑散﹑升陽湯﹑升陽除濕湯﹑異功散健脾消食﹑升陽祛濕止瀉,景岳解肝煎﹑二術煎,胃關煎﹑右歸丸﹑五德丸﹑四神丸﹑四味回陽飲等疏肝健脾溫腎止瀉。

      兼雜之癥,扶正祛邪

      李教授認為,泄瀉發(fā)病,雖因暴瀉和久瀉分急慢,但部分患者病機復雜,如暴瀉可能發(fā)生在內虛或寒熱錯雜之人;久瀉亦可因外感﹑飲食而加重,水濕之邪久留不去;部分長期泄瀉久治不愈患者合并瘀血之癥,或出現肝陽不足﹑氣機郁結和陰血不足,虛熱內生之情志不和之癥。這類患者多出現反復發(fā)作,遷延不愈,多表現為虛實夾雜﹑寒熱錯雜之候,治療上需根據標本虛實的輕重緩急,或扶正為主,或祛邪為先,或標本兼顧。

      1 兼有水濕

      《雜病源流犀燭·泄瀉源流》“濕盛則飧泄,乃獨由于濕耳……是泄雖有風寒熱虛之不同,要未有不源于濕者也?!崩罱淌谡J為,水濕為泄瀉的之標,無論內傷外感,發(fā)生泄瀉均與水濕內停有關[15],但水濕的程度輕重不同,治療上喜用薛生白[16]的祛濕四法(宣濕﹑燥濕﹑化濕﹑滲濕)治療,另時根據病患的體質﹑用藥等方面出現寒熱之別,如出現濕勝陽微,則選用升陽除濕湯加減,如出現濕從熱化,濕熱內蘊,則選用葛根芩連湯﹑半夏瀉心湯或五個正氣散加減。

      2 兼有食積

      部分泄瀉發(fā)病與食積不化有關,如國內醫(yī)家分新食﹑宿食和冷積﹑熱積論治[17],而李教授認為飲食不節(jié),食傷脾胃,除了化生寒濕﹑濕熱之邪引起泄瀉外,部分患者可夾雜有食積,初起可見大便瀉下如敗卵或噯腐吞酸,但食積的根本原因在于脾胃虛弱運化不及,久則食積難以察覺,除了詳細詢病史,可參考《金匱要略》宿食篇中所述脈象,如脈滑或數來判斷,治療上仍以健脾和胃,恢復脾胃升降功能為主,治療上可酌情加用焦三仙﹑萊菔子﹑雞內金,或使用東垣的失笑丸健脾消食;如確因單純宿食內停引起的反復泄瀉,可參考傷寒金匱附子大黃湯或三承湯通因通用治療。

      3 兼有瘀血

      王清任《醫(yī)林改錯》:“總提上有瘀血,臥則將津門擋嚴,水不能由津門出,由幽門入小腸,與糞合成一處,糞稀溏,故清晨瀉三﹑五次”“瀉肚日久,百方不效,是總提瘀血過多,亦用此方”,李教授認為,泄瀉日久,寒濕凝滯,氣機不暢,血瘀下阻,清濁不分,下走大腸,可成泄瀉,如臨床合并下腹腹痛腹脹﹑瘀血表現,可選王清任的膈下逐瘀湯加減論治。

      4 寒熱錯雜

      李教授認為,臨床部分泄瀉病人反復發(fā)作,外感夾雜內傷者,容易出現寒熱錯雜,一般多見于中焦寒熱互結﹑膽熱脾寒﹑外熱內寒﹑上熱下寒四種類型,臨證使用生姜瀉心湯﹑柴胡桂枝干姜湯﹑桂枝人參湯﹑烏梅丸[18]加減。

      5 兼有情志異常

      《景岳全書·泄瀉》曰:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然。”國內部分醫(yī)家亦從肝郁[19]和郁證[20]論治泄瀉,但李教授認為除了肝氣橫克脾土可引起泄瀉外,泄瀉日久不愈,氣血津液不足,亦可出現肝陽不足,氣機郁而不伸,出現抑郁淡漠等表現,治療時可配合使用吳茱萸湯加減,或出現陰血不足,虛熱內生,出現心煩﹑焦慮等表現,治療可酌加歸脾湯﹑百合地黃湯加減。

      調攝及隨訪

      飲食上需注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生飲食習慣,不飲生冷的水﹑瓜果及奶制品,少食富含發(fā)酵﹑低聚糖﹑二糖﹑單糖和多元醇等成分的食物[1](如蘋果﹑梨﹑芒果﹑西瓜﹑蜂蜜﹑牛奶﹑蘆筍﹑西蘭花﹑卷心菜等),少食高脂肪﹑過于辛辣﹑麻辣和重香料及高膳食纖維素食物;居住地需冷暖適宜,避免受內寒及外寒;生活上,囑患者適當運動,增強體質;對部分合并情志異常的,需對患者進行心理疏導,移情易性,嚴重焦慮抑郁的需要配合服用西藥抗焦慮抑郁,待病情穩(wěn)定后逐步減量停用。急性泄瀉患者可暫禁食,補充水分;對嚴重泄瀉者,應注意防止氣津虧損,必要時靜脈補水及電解質。長期及反復泄瀉患者需完善腸鏡﹑腹部CT等檢查,明確原因,根據病種不同定期隨訪。

      典型病例

      劉某,女,67歲。因“反復腹瀉10余年,加重1月”于2020年10月15日門診就診。病史摘要:10年前患者因飲食涼菜后出現腹瀉, 4~5次/d,伴腹痛不適,至當地醫(yī)院就診,查腸鏡未見異常,腹部彩超肝膽胰脾未見異常,給予止瀉藥后癥狀緩解,其后患者開始出現反復腹瀉, 1~4次/d不等,進食涼食和天氣冷時明顯,無腹痛腹脹等不適,間斷服用止瀉的西藥和中成藥,近3年腹瀉加重反復,在當地醫(yī)院復查腸鏡及腹部CT未見異常,服用固腸止瀉丸和益生菌后能緩解,患者逐步消瘦,并出現疲倦乏力,手足涼,食欲下降,腰膝酸痛等癥,近1月腹瀉加重, 5~8次/d,在當地醫(yī)院查大便及血常規(guī)未見異常,服用中藥效果(具體不詳)不佳,遂來門診求治??滔掳Y見:大便稀溏, 5-8次/d不等,色黃,時有不消化食物,肛門墜脹,無熱痛感,食欲差,偶有臍周隱痛,無腹脹,自覺口干不欲飲,疲倦乏力,手足涼,時感心慌頭昏,腰膝酸軟,小便量少,色黃,睡眠淺,易醒,舌淡紅偏黯,舌下脈絡迂曲,舌邊齒痕,苔白略膩,脈沉弱偏弦。中醫(yī)診斷:泄瀉,脾腎陽虛濕阻,氣虛下陷,治法:健脾益氣化濕,升陽止瀉為主,方以升陽除濕湯和桃花湯加減,炒白術30g,柴胡6g,羌活10g,防風10g,升麻6g,炒麥芽30g,炒神曲15g,澤瀉15g,茯苓15g,炙甘草10g,桂枝10g,黃芪30g,益智仁15g,補骨脂15g,赤石脂30g,干姜10g,黨參15g,訶子10g,6劑,水煎,早晚溫服,1劑/d,囑其低脂溫食,注意保暖。

      1周后二診:患者述服藥腹瀉次數減少,質偏稀,色黃, 2~3次/d,肛門墜脹減輕,心慌頭昏好轉,食欲略有好轉,仍有臍周隱痛,自覺口干乏力略有好轉,仍感手足涼,腰酸酸軟,舌淡紅,舌邊齒痕,苔白略膩,脈沉弱偏弦。上方去桂枝、澤瀉、柴胡,加制附片15g(先煎1h)、肉桂15g、肉豆蔻15g,12劑,服法同前,并囑其口服鈣片。

      2周后三診:患者數腹瀉基本好轉,1~2次/d,質軟色黃,肛門墜脹減輕,食欲好轉,臍周隱痛未發(fā),口干好轉,腰膝酸軟減輕,仍感乏力,手足涼,舌淡紅,舌下脈絡迂曲,舌邊齒痕,苔白略膩,脈沉弱。處方以四逆湯、理中丸合補中益氣湯加減,制附片15g(先煎1h),肉桂15g、肉豆蔻15g,干姜10g,炒白術30g,黨參15g,黃芪30g,柴胡6g,羌活10g,升麻6g,炒麥芽30g,炒神曲15g,茯苓15g,炙甘草10g,益智仁15g,補骨脂15g,12劑,服法同前。

      2周后四診,患者述大便正常,1次/d,無腹痛腹脹,進食乏力好轉,手足涼減輕,舌淡紅,舌下脈絡迂曲,舌邊齒痕,苔白略膩,脈沉弱。治療健脾溫腎,益氣為主,以上方加減調服1月,后患者癥狀消失,囑其繼續(xù)口服右歸丸、補中益氣丸合香砂六君丸鞏固3個月,后患者腹瀉未再發(fā)作。

      按:患者中老年女性,反復腹瀉多年,日久不愈,故出現脾腎陽氣虧虛,濕阻氣陷的癥狀,治療上先以升陽除濕湯合桃花湯,益氣升陽,祛濕止瀉,腹瀉減輕后給予四逆湯﹑理中丸合補中益氣湯溫補脾腎陽氣為主,待癥狀緩解后,再以右歸丸﹑補中益氣丸合香砂六君丸鞏固療效,期間囑其注意飲食生活,取得的很好的臨床效果。

      結 語

      李教授認為,泄瀉病以大便糞質稀薄為首要特征的一類病證,認為不論外感內傷,導致脾胃運化失常有關,病變在脾胃,與肝﹑腎密切相關,臨證需詳詢病因病史,分清內傷外感,辨證時首論陰陽偏勝及不足,根據內外陰陽的不同或間雜,治療上外感法六經,內傷從臟腑,方藥多選用傷寒經方或東垣﹑景岳方治療,同時根據夾濕﹑夾食﹑夾瘀﹑寒熱錯雜和合并情志異常兼顧治療。強調飲食生活情志調攝,反復長期泄瀉患者需明確病因,定期隨訪。

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