陽宇潔，賈伊昕，陳新宇

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

腹痛作為一種臨床常見疾病，貫穿于疾病轉(zhuǎn)歸的各個過程中?！栋Y因脈治》中提及：痛在胃之下，臍之四勞，毛際之上，名為腹痛[1]。在臨床上，常依據(jù)疾病緩急與病程將腹痛分為急性和慢性腹痛。病程持續(xù)時間一般在6月以上的為慢性腹痛[2]。一項流行病學(xué)研究顯示：慢性腹痛的每年發(fā)病率約為2.29%，約四分之一的成年人曾經(jīng)經(jīng)歷過該癥狀[2]。慢性腹痛病因繁蕪，病程較長，反復(fù)發(fā)作，使得人們生活質(zhì)量下降，造成了醫(yī)療資源的消耗。陳新宇教授，湖南省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，潛心臨證數(shù)十載，對于慢性腹痛有著豐富經(jīng)驗和獨到見解。臨床上，陳師辨證首別陰陽，同時基于“治病貴通”思想，化裁經(jīng)方時方，妙用加減，以平衡人體氣血陰陽，從而治愈痼疾。

慢性腹痛的病因病機

我國對腹痛的記載，最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》。中醫(yī)認為外感時邪﹑情志﹑飲食及先天體質(zhì)虧虛均可引起腹痛，而慢性腹痛可由急性腹痛遷延而形成，也可由先﹑后天疏于調(diào)養(yǎng)亦可造成。致病因素繁雜而海涵，經(jīng)脈失養(yǎng)不榮與經(jīng)脈痹阻不通均可導(dǎo)致腹痛，常夾雜寒﹑熱﹑濕﹑食﹑淤等病理因素[3]，臨床上病人往往寒熱交挾，或虛實錯雜，病情復(fù)雜。

在診療過程中，陳新宇教授病因病機以“陰陽”論治，通過“畏寒﹑疲勞乏力﹑情緒﹑飲水﹑二便”等臨床癥狀為辨別依據(jù)，陳新宇教授認為腹痛雖病因蕪雜，病機不離 “陽氣虧虛”與“陽氣不運”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性疲骸瓣枤?，柔則養(yǎng)筋﹑精則養(yǎng)神”，陽氣有溫煦﹑濡養(yǎng)之功，其中尤以脾腎陽氣為主，腎陽為五臟陽氣之根本，腎陽虛則精微無以蒸騰氣化，濡養(yǎng)臟腑；脾受納五谷，運化精微，脾陽虛則納運不足，寒濕內(nèi)生，凝滯經(jīng)脈，導(dǎo)致不榮之慢性腹痛。若急性腹痛遷延不愈，邪氣停滯，致使五臟陽氣運行流轉(zhuǎn)受限，即陽氣不運，《醫(yī)理真?zhèn)鳌诽岢觥瓣枤獠蛔悖?稍有阻滯， 百病叢生“[4]。陳新宇教授亦認為，陽氣運行流轉(zhuǎn)不暢，蒸騰氣化不足，難以運輸機體津液﹑精微，且導(dǎo)致寒熱濕痰淤等病理產(chǎn)物凝結(jié)，進一步阻礙陽氣的生發(fā)﹑氣化﹑推動功能，即“陽氣不運”，[5]出現(xiàn)不通之腹痛。

診治思路

1 辨證首別陰陽，顧護培補陽氣

面對慢性腹痛病人，陳師辨證首以陰陽為總綱。陰陽是天地之道，萬物之綱記。陰陽的動態(tài)平衡維系著生命活動，陰陽失去平衡時，疾病也會隨之而來，而在陰陽的動態(tài)平衡中，陳師尤以陽氣為重?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“病之四時，旦慧晝安﹑夕加夜甚”。在疾病的初始﹑發(fā)展﹑恢復(fù)以及痊愈的過程中，陽氣亦會隨之動態(tài)變化，出現(xiàn)陽氣虛弱﹑郁阻﹑亢進而致陽氣不運的狀態(tài)[6]。因此在慢性腹痛的治療中，陳師多用溫陽﹑通陽之法。[7]

若患者久病致慢性腹痛，濕熱寒淤等有形實邪長期稽留人體，不僅阻礙陽氣之生發(fā)﹑暢通，致使陽氣阻郁不暢，氣血不運，病邪聚而內(nèi)生，出現(xiàn)拒按之腹痛﹑飲水不解﹑舌苔厚膩，若進一步發(fā)張，會消耗人體陽氣，出現(xiàn)陽虛畏寒。對于此類病人，陳師在辨證論治的基礎(chǔ)上，常加用辛香溫散﹑通陽潛陽類藥物。當機體陽氣虧虛，出現(xiàn)腹痛喜按﹑得溫痛減﹑大便稀溏﹑畏寒。陽虛則寒，故腹痛有喜溫喜按，脾陽虧而運化無權(quán)，出現(xiàn)大便稀溏。對于此類慢性腹痛，陳師少用辛燥峻補之品，而多以常用建中湯﹑理中湯溫陽生陽，緩補陽氣，借此激發(fā)五臟經(jīng)氣，振其衰，使其充盛而達到溫煦﹑通達之效。陽損則折壽而不彰，顧護培補陽氣，維持陰陽動態(tài)平衡，才能達到”陽氣流通，陰氣無滯，自然病不作“之態(tài)。[8]

2 “治病貴通“理念貫穿其中

“治病貴通”理念引申于《金匱要略》“若五臟元真通暢，人即安和”。陳新宇教授認為，萬物抱陰而負陽，人體陰陽一啄一飲，自成平衡，若邪氣久留或正氣難榮，影響陰陽氣血運行，人體經(jīng)絡(luò)臟腑功能失常，在外可表現(xiàn)為腹痛。“通”為通行﹑通達之意，是指疏通人體之陰陽氣血，使臟腑經(jīng)絡(luò)運行暢達，氣通血和，達到“五臟元真通暢”之意[9]。

陳新宇教授認為通并不僅僅為攻逐﹑涌吐之法，調(diào)血氣﹑通經(jīng)脈，使滯塞滅除，暢達臟腑，皆為通法。如飲邪停滯，堵塞脾胃，體內(nèi)氣機流傳不暢，則用分消水飲之法，如己椒藶黃丸利小便﹑攻逐大便，前后分消，飲邪自去。若久病絡(luò)脈淤阻，淤血內(nèi)停，氣機阻滯，則宜“疏其血氣，令其調(diào)達”，運用厚樸﹑苦杏仁﹑歸芎桃紅等藥物行氣除滿，化瘀活血。若寒凝阻滯，則溫通驅(qū)寒，如溫經(jīng)湯中吳茱萸﹑桂枝﹑生姜溫補沖任，通血活脈，八味腎氣丸中桂枝﹑炮附子微微生火，溫通陽氣，烏梅丸中細辛﹑蜀椒﹑附子及干姜辛甘化陽，均為此法。若諸邪久留，傷及機體陽氣，陽虛則寒，寒氣凝結(jié)收引，致使機體滯塞，溫陽可補充陽氣，使陽氣充分發(fā)揮溫煦通達的作用。先溫后通﹑溫通并舉，在慢性腹痛中發(fā)揮重要作用，如薯蕷丸運用當歸﹑芍藥﹑川芎緩中補虛﹑去滯和營?；蛴孟韧ê笱a之法，而不是一位運用滋膩補益之藥來扶虛補損。而《傷寒論》279條之脾傷氣滯絡(luò)淤之太陰腹痛，運用桂枝加大黃及桂枝加芍藥湯以通絡(luò)緩急止痛，《金匱要略》產(chǎn)后腹痛予以養(yǎng)血柔肝之當歸芍藥散，為疏肝柔肝，養(yǎng)血理脾之法。[10]而面對陽虛至極，損及陰精﹑氣血者，陳教授用理中輩﹑大﹑小建中湯，取“少火生氣”之效，鼓舞人體陽氣，促進臟腑氣血流通，為后續(xù)補益之法創(chuàng)造基礎(chǔ)。

用藥特點

1 組方以桂枝湯為底

桂枝湯由桂﹑芍﹑姜﹑草﹑棗五位藥物構(gòu)成，以其廣泛應(yīng)用與良好療效被稱為群方之魁。提及桂枝湯，大多數(shù)人印象為治療太陽中風(fēng)之辛溫解表方，實則仲景在《傷寒論》中亦有提及桂枝湯“和營衛(wèi)﹑調(diào)陰陽﹑補中虛”之效，用以治療里證﹑雜病。陳新宇教授認為在慢性腹痛中，桂枝湯能“溫補﹑溫通﹑溫化”陽氣，一般用藥劑量在5～10g，臨床用之多有佳效[11]。方中桂枝性辛味溫，能通陽散結(jié)﹑散寒和營﹑化瘀止痛，芍藥斂陰養(yǎng)血，柔肝止痛，二者共為君藥。對于陽氣虧虛，寒痰濕熱淤凝結(jié)之慢性腹痛，桂枝，芍藥可分別通陽開結(jié)﹑滌蕩邪氣，滋陰斂陰﹑養(yǎng)血合營，使陰陽共濟，氣血和調(diào)，營衛(wèi)得暢。方中甘草除調(diào)和諸藥外，亦與桂﹑芍﹑姜組成桂枝甘草湯和甘草干姜湯以復(fù)陽通絡(luò)，芍藥甘草湯滋陰解痙。姜﹑棗﹑草亦有補脾和胃之效，五藥合用，可振陽氣，散病邪，消陰寒，順氣機，共奏溫陽振衰，祛邪通絡(luò)之效。[12]

2 組方善用經(jīng)方，巧加藥對

仲景先生所作《金匱要略》《傷寒論》中的方劑，因臨床療效顯著，被后世尊稱為經(jīng)方。陳新宇教授致力于經(jīng)方醫(yī)學(xué)的研究和臨床應(yīng)用，對于應(yīng)用經(jīng)方治療慢性疾病有著獨到的經(jīng)驗和感悟，常在經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辨證體系下加減用藥，對于慢性腹痛臨床療效甚佳。

對于慢性腹痛病人，邪氣淤留﹑脾絡(luò)郁阻而陽氣虧虛不甚，腹痛時通時阻之人，予以桂枝加芍藥湯，《神農(nóng)本草經(jīng)》言芍藥“主邪氣腹痛，除血痹”，在桂枝湯的基礎(chǔ)上加用芍藥能緩急﹑柔肝﹑止痛。若患者脾絡(luò)進一步郁阻，疼痛持續(xù)加重，予桂枝加大黃湯，大黃，多用3～5g大黃，以行淤消滯。若兼夾濕邪困脾，以致二便不爽﹑舌苔白膩者，加用蒼白術(shù)﹑牛膝。若濕郁化熱或濕熱侵襲，郁阻中﹑下焦氣機，津液不能上承，出現(xiàn)苔黃厚膩﹑大便稀溏﹑口氣重口干者，加用敗醬草﹑薏苡仁佩蘭等利濕清熱化濁。等腹?jié)M痛﹑拒按，脈沉實有力者，予以或厚樸﹑杏仁﹑枳實下氣消滯，滌蕩腸腑。對于病久傷陽，致自身氣機不暢，內(nèi)生滯淤者辯證選方，予以抵當湯﹑桂枝茯苓丸等通經(jīng)活血消淤之方，間或加用丹參﹑延胡索活血行氣止痛，若淤血進一步阻礙陽氣流通生發(fā)，出現(xiàn)舌紫暗，絡(luò)脈縱橫者，則加用破血逐淤之土鱉蟲﹑水蛭等藥物。若慢性腹痛兼見口苦者，病機為少陽樞機不利，肝膽氣機郁滯寒。但見口苦者，陳師多加用柴胡類方以梳理氣機，和解少陽。肝膽進一步郁結(jié)化火，出現(xiàn)噯腐吞酸﹑燒心﹑反酸者，則加用左金丸疏肝和胃，瀉熱止痛。若外邪不甚，自身陽氣不溫不運的虛癥腹痛，患者喜溫喜暗，喜飲熱水﹑易覺疲勞乏力，多用黃芪建中湯或理中湯加減。若兼夾食欲下降﹑脘腹脹滿﹑口淡，加用六君子加減健脾益氣。久痛面色蒼白，唇色淺淡，脈沉弱極度畏寒腹痛之人加用小茴香﹑細辛﹑吳茱萸﹑半夏等辛溫之品。

病案舉隅

1 病案一

患者饒某，男，44歲，湖南長沙人。初診時間：2021年4月7日。主訴：反復(fù)腹痛10年。病史：患者自訴10于年前無明顯誘因出現(xiàn)臍周疼痛，呈持續(xù)樣疼痛，疼痛約1～3h，休息后可自行緩解，平均3d發(fā)作一次，無明顯誘因。疼痛發(fā)作時伴作嘔感，嘔吐后自覺疼痛稍減輕，嘔吐物為胃內(nèi)容物及酸水，2019年疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，就診于當?shù)蒯t(yī)院診斷為：①慢性闌尾炎？②糜爛性胃炎③幽門螺旋桿菌感染。曾多次住院及門診治療效果反復(fù)，慕名前來就診?，F(xiàn)癥見：6h前臍區(qū)有空痛感，右下腹絞痛，嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后右下腹疼痛減輕。頭昏沉感，口干口苦，精神差，困倦，腹痛時有便意欲如廁，難以解出。夜寐可，小便可。舌淡紫暗，有齒痕，苔白，脈沉。

中醫(yī)診斷：腹痛，證型：陽氣不運，濕熱淤阻證。治法：通陽利濕，理氣化瘀。方藥：桂枝湯加大黃湯合左金丸加減。

黃芪15g，桂枝 10g，白芍 20g，大黃 5g，茯苓15g，吳茱萸 5g，黃連3g，桃仁 10g， 丹皮10g， 薏苡仁20g，敗醬草 15g，延胡索10g，百合10g。 1劑/d 共 14劑聯(lián)合溫陽振衰顆粒（1包/d 溫水沖服）、瀉心膠囊（睡前3片 口服）。

二診時間：2021年4月28日?；颊咦栽V服藥后，腹痛發(fā)作頻率減輕，程度減輕，未見明顯嘔吐。現(xiàn)癥見：右腹稍疼痛，無明顯嘔吐，頭昏沉，精神欠佳，時有疲倦感。頭痛、雙側(cè)耳后疼痛，但欲寐。性情急躁易怒，口干口苦，夜尿2次，小便偏黃，腹痛前大便難解，平時尚可，成形。舌暗紅，苔白，脈弦。輔助檢查：

處方：繼上方，加冬瓜仁15g，葛根 15g，川芎10g。1劑/d 共 14劑 聯(lián)合溫陽振衰顆粒（1包/d溫水沖服）、瀉心膠囊（睡前3片 口服）

三診時間：2021年5月22日。患者自訴服藥后腹痛發(fā)作頻率較前明顯減少?，F(xiàn)癥見：患者腹部疼痛明顯緩解，呈空痛，發(fā)作時間緩解，稍有干嘔感，精神狀態(tài)一般，口干口苦，性格稍急躁，畏寒怕冷，納寐可，小便黃，大便質(zhì)稀，質(zhì)粘。舌稍紫，苔薄白，脈沉弦細。處方：繼上方，去葛根，加厚樸10g 赤芍10g 1劑/d 共14劑 聯(lián)合溫陽振衰顆粒（1包/d 溫水沖服）、瀉心膠囊（睡前3片 口服）

2 病案二

患者易某，男，10歲，湖南長沙人。初診時間：2020年8月26日。主訴：反復(fù)腹痛1年余。病史：患者家代訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)腹痛，進食生冷后誘發(fā)加重，臍周隱痛感，無腹脹、無反酸燒心、平素納食一般，食欲不振，大便稀溏，尚成形，氣臭穢，偶有完谷不化。偶有頭暈，未午休時明顯，夜間加重，夜間難入睡，一天可睡6～7h，近來身高未見明顯增加。平素稍畏寒，無異常汗出，不易感冒，無口干口苦。小便可，稍黃。大便溏，偶有便秘。我院門診完善檢查后考慮腸系膜淋巴結(jié)炎，舌淡紅，苔薄白，脈滑略數(shù)。

中醫(yī)診斷：腹痛，證型：脾陽虧虛證。治以理氣健脾，溫補中焦。方藥：黃芪建中湯合六君子湯加減。

黃芪10g，桂枝3g，白芍5g，厚樸5g，蒼術(shù)5g，杏仁5g，陳皮 5g，茯苓5g，半夏3g，黨參5g，干姜3g，甘草5g， 大棗3枚，1劑/d，共7 劑。

二診時間：2020年8月26日.患者家屬訴腹痛較前改善，納食較前好轉(zhuǎn)，大便稀溏。平素稍畏寒，易疲勞夜間加重，夜間難入睡，一天可睡6～7h，近來身高未見明顯增加。遂予以膏方調(diào)理。

按：案一中患者中年男性，體型偏胖，飲食喜食辛辣油膩?；颊唠m有疲勞，精神狀態(tài)差，但非陽氣虧虛導(dǎo)致。體質(zhì)兼飲食致使痰濕阻滯，影響陽氣轉(zhuǎn)運，頭昏沉﹑易疲倦，伴有惡心欲嘔感，考慮濕邪作祟，困阻脾陽，出現(xiàn)升清降濁功能失常。同時患者口干苦﹑脾氣略急躁，肝氣疏泄功能失常，郁結(jié)化熱，肝火乘脾，更加影響脾胃氣機通暢。紫暗舌，為久病如絡(luò)，瘀血內(nèi)生之象。濕﹑熱﹑淤﹑滯，多方夾雜，陳師從“陽氣不運”角度入手，通陽助陽化氣，予以桂枝加大黃湯祛除脾淤，通暢氣機，促進陽氣流轉(zhuǎn)。同時重用芍藥柔肝緩急，左金丸泄肝火﹑理氣機。用較大劑量敗醬草﹑薏苡仁清利濕熱。茯苓理氣化濕健脾，安脾土，同時截斷痰濕之來路。桃仁﹑丹皮活血化瘀消癰，延胡索增強二藥活血理氣止痛之效。諸藥共用，恐傷陰液，予以百合顧護陰津。同時予以中成藥溫陽振衰助運陽氣，瀉心膠囊瀉熱，諸藥共用，已達清熱利濕理氣化瘀之效。二診后患者諸癥好轉(zhuǎn)，予以前方，加用冬瓜仁，取大黃牡丹湯之意助清濕熱，消癰痛。葛根﹑川芎為頭部引經(jīng)藥，活血化瘀止頭痛。三診后患者頭痛好轉(zhuǎn)，取葛根，舌苔﹑脈癥緩解，加用赤芍﹑厚樸祛瘀﹑理氣，鞏固療效。

案二中為學(xué)齡期少年，少年先天生理脾常不足，脾虛濕停，脾虛則運化無權(quán)，內(nèi)濕叢生，困阻脾陽，生冷之食夾帶寒濕，濕邪粘滯，留戀中焦，出現(xiàn)腹痛﹑食欲不振﹑大便溏。予以平補脾胃，溫運中焦之品。黃芪建中湯溫補中焦，六君子湯健脾理氣，六君子湯健脾理氣，使?jié)駶峄鸁o權(quán)。厚樸﹑蒼術(shù)﹑陳皮，取平胃散之意燥濕行氣，運脾和胃。二診腹痛緩解，家屬代訴身高未見明顯增加，夜寐一般，遂予以膏方綜合調(diào)理。

小 結(jié)

慢性腹痛病因病機較復(fù)雜，常有虛實﹑寒熱錯雜之像，陳新宇教授認為在臨床辨證中，要重視陽氣在疾病發(fā)展中的影響，對于慢性腹痛，治療中強調(diào)陽氣充足與陽氣運行暢通，四診合參，辯證準確的情況下，以仲景經(jīng)方為主，運用溫陽通陽益陽之品，使人體臟腑精微得充，氣機運行得暢，臨床療效甚佳。