趙先惠，鄭亮

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210023 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇南京 210019

鄭亮老師，江蘇省名中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，全國(guó)中青年優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才，江蘇省中青年優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才，江蘇省333工程科技學(xué)科帶頭人，南京市重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。先后在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院及日本國(guó)鹿兒島大學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)深造。他從事中醫(yī)教學(xué)與臨床30余年，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，積累了豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨侍左右，接受其耳提面命，現(xiàn)就其治療失眠的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

失眠以不能獲得正常睡眠為特征，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入寐困難，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有時(shí)寐時(shí)醒，嚴(yán)重者甚則整夜不能再寐[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]：失眠在自然人群中的患病率大概在10%～15%，年發(fā)病率在5%左右，平均每三個(gè)成年人中就有一個(gè)存在睡眠問(wèn)題[3]，并且發(fā)病率有日益升高的趨勢(shì)。失眠本身雖沒(méi)有致命的危險(xiǎn)，但卻增加了相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)如：高血壓、心臟病、肥胖、腦血管病等，嚴(yán)重影響了人們的身心健康及生活質(zhì)量。

“失眠”一詞最早見(jiàn)于《外臺(tái)秘要》[4]，在此之前，多以“不得臥”“不得眠”“夜不寐”“臥不得安”“目不瞑”等表述失眠；《難經(jīng)》最早提出“不寐”，而至明清以后矣多用“不寐”一詞來(lái)描述這種不能獲得正常睡眠的病證[5]。最早記載治療失眠的方劑——半夏秫米湯見(jiàn)于《靈樞·邪客》，屬《內(nèi)經(jīng)》十三方之一，矣稱之“失眠第一方”[6]。

病因病機(jī)

鄭亮老師出生于江南“廣和堂”十代中醫(yī)世家，先祖為乾隆御醫(yī)黃元御弟子，自幼勤學(xué)好問(wèn)，傳承了全國(guó)名中醫(yī)單兆偉教授孟河學(xué)派的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)特色，在治療內(nèi)科雜病中頗有研究。他認(rèn)為：失眠與肝、脾、心三臟關(guān)系最為密切?；静C(jī)為：陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰；病位主在心；調(diào)理氣血乃治療失眠的關(guān)鍵。

引起失眠的病因有很多，如：情志失調(diào)、勞逸失度、飲食不節(jié)、臟腑功能受損等，長(zhǎng)此以往最易損傷臟腑氣血，致陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰，乃發(fā)而為病。在《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》記載到：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥，陽(yáng)者主上，陰者主下，故陰氣積于下，陽(yáng)氣未盡， 陽(yáng)引而上，陰引而下，陰陽(yáng)相引，故數(shù)欠，陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣。”這是最早關(guān)于陰陽(yáng)與正常睡眠的論述[7]。關(guān)于不寐的產(chǎn)生，《靈樞·大惑論》矣曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”由此可知，“陽(yáng)不得入于陰”是失眠發(fā)病的關(guān)鍵。

鄭亮老師推崇“久病必瘀、久病必虛”的理論，他認(rèn)為：失眠之人多因血虛或血瘀致神無(wú)所主，心神無(wú)所歸，乃發(fā)為失眠。在《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》說(shuō)道：“老人之不夜瞑者，何氣使然？少壯之不晝瞑者，何氣使然？岐伯答曰：壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！毖墙M成人體和維持人正常生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，是神的物質(zhì)基礎(chǔ)。五臟六腑以血為事，血虛或血瘀可以導(dǎo)致諸多疾病的產(chǎn)生。當(dāng)營(yíng)血虛少或血脈瘀滯之時(shí)，衛(wèi)氣夜間無(wú)法入營(yíng)，浮越于外，乃致不寐。鄭師還指出，心神失養(yǎng)亦是失眠不可忽視的病因?！独侠虾阊浴吩疲骸板粍t神棲于目，寐則神棲于心?！毙臑榫髦?，神明出焉，心主血脈，血脈乃神明之府，正所謂血脈和利，精神乃居?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸懊卤竞蹶?，神其主也。神安則寐。神不安則寤……勞倦思慮太過(guò)，必致血液耗亡， 神魂無(wú)主，所以不眠。”

臨床辨治失眠特色經(jīng)驗(yàn)

1 血內(nèi)舍神，宜靜勿動(dòng)

藥有四氣五味，以調(diào)臟腑陰陽(yáng)。入氣分之品多氣味辛香苦溫，辛香行散而性溫通行；臨床多用此類藥物治療氣滯或氣逆證，如肝郁氣滯證、脾胃氣滯證等?，F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)：理氣藥具有抑制迷走神經(jīng)等功能[8]。臨床藥理研究指出：①當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時(shí)，會(huì)干擾皮質(zhì)的同步化和去同步化，增加快速動(dòng)眼睡眠期睡眠的次數(shù)和加腦橋-膝部-枕區(qū)波的數(shù)量，延長(zhǎng)快速動(dòng)眼睡眠的時(shí)間。在一項(xiàng)監(jiān)測(cè)貓的睡眠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：刺激迷走神經(jīng)可以能增加紡錘波和δ波數(shù)量，使夜間睡眠總時(shí)間延長(zhǎng)[9]。②迷走神經(jīng)興奮時(shí)可刺激調(diào)節(jié)相關(guān)遞質(zhì)的釋放，如γ-氨基丁酸（GABA）。GABA屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，它可以促進(jìn)慢波睡眠的形成，當(dāng)其分泌不足時(shí)，會(huì)延長(zhǎng)入睡潛伏期，減少NREM（非快速眼動(dòng)睡眠期）睡眠的δ和θ波[10-11]。同時(shí)，鄭老師還指出理氣分藥多為辛溫香燥之品，多有耗氣傷陰之弊；而失眠之人，多陰血不足，故臨床用藥組方之時(shí)應(yīng)慎用此品。

2 補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)

《靈樞·口問(wèn)》篇曰：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！闭５乃吲c陰陽(yáng)消長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)平衡密切相關(guān)。影響機(jī)體陰陽(yáng)失衡的病因有很多，血為神之府，其不足或瘀滯與關(guān)系尤為密切?！毒霸廊珪吩唬骸胺踩艘詣诰胨紤]太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不寐?！?/p>

臨床上，失眠之人易多思多慮，而致心神受損，血不養(yǎng)心；常表現(xiàn)為：多夢(mèng)易醒，醒后難以入睡，心悸神疲，飲食無(wú)味，面色少華，口唇色淡，舌色不紅，苔薄，脈細(xì)弱。臨床對(duì)于此類血虛失眠者，吾師喜用熟地來(lái)補(bǔ)營(yíng)血之虛損，同時(shí)他又指出，此時(shí)要重用熟地，方能力專而效宏，通常熟地用量為30g，對(duì)于失眠嚴(yán)重者，甚可用至50g，亦配伍補(bǔ)血活血之雞血藤，以防熟地用量過(guò)多，過(guò)于滋膩礙邪。衛(wèi)陽(yáng)入陰是發(fā)生睡眠的關(guān)鍵，當(dāng)由陽(yáng)入陰的這一途徑受阻時(shí)，即發(fā)為失眠。導(dǎo)致由陽(yáng)入陰的途徑受阻的病因有很多除痰濕之邪外，最常見(jiàn)的就是瘀血。《景岳全書》曰[12]：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯， 虛則無(wú)有不滯者。”對(duì)于此類血瘀失眠者，鄭老師喜用小薊、三七粉活血化瘀，以祛除血中之瘀。鄭老師強(qiáng)調(diào)，臨床辨證一定要注意虛實(shí)之分，切勿犯虛虛實(shí)實(shí)之過(guò)。

3 怡情益心，涵養(yǎng)精神

古有云：十劑之功，敗于病家一怒。生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大、長(zhǎng)期不良的生活習(xí)慣等使得現(xiàn)代人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理疾病。臨床研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)[13]，在門診就診的失眠癥患者中，有61.5%的患者有共病抑郁或焦慮情緒，同時(shí)伴發(fā)焦慮和抑郁的患者約占22.7%。抑郁、焦慮和失眠癥共病會(huì)加重患者的臨床癥狀及功能受損程度，患者抑郁、焦慮程度越重，入睡和維持睡眠越困難，覺(jué)醒時(shí)間越長(zhǎng)，睡眠質(zhì)量越差[14]。失眠作為一種慢性疾病，治療過(guò)程冗長(zhǎng)，且療效與患者精神心理狀況密切相關(guān)?；颊咴谑叩幕A(chǔ)上常伴有肝氣郁結(jié)的臨床表現(xiàn)。鄭老師強(qiáng)調(diào)遇此類患者要注重與患者多交流、耐心開(kāi)導(dǎo)。他認(rèn)為有時(shí)候健康正確的心理向?qū)Э善鸬绞掳牍Ρ兜男Ч?/p>

臨床用藥特色

1 半夏

半夏味辛、性溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)、交通陰陽(yáng)的功效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：規(guī)律的睡眠與陰陽(yáng)交替密切相關(guān)，衛(wèi)陽(yáng)日行于陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)主動(dòng)，神動(dòng)而出則寤；營(yíng)陰夜行于陰經(jīng)，陰主靜，神靜而入則寐，如此周而復(fù)始，如環(huán)無(wú)端。夏至為一年中陰陽(yáng)二氣盛衰變更之時(shí)，古人認(rèn)為“夏至一陰生”，當(dāng)陽(yáng)氣盛極，陰氣始發(fā)，半夏因生當(dāng)夏之半而得名，藥用其根，根成于八月，從五月至八月，乃天氣從陽(yáng)轉(zhuǎn)陰之時(shí)，故取其陽(yáng)人陰之性，得天地陰陽(yáng)之道，治療鄒日不人陰”之不寐[15]。正如張錫純[16]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云:“其用半夏，并非為其理痰，誠(chéng)以半夏生當(dāng)夏半，乃陰陽(yáng)交換之時(shí)，實(shí)為由陽(yáng)人陰之候，故能通陰陽(yáng)合表里，使心中之陽(yáng)漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也。”

2 熟地、雞血藤

現(xiàn)如今的社會(huì)生活節(jié)奏快、壓力大，長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁、狂躁等負(fù)面情緒，久則暗耗氣血。熟地味甘、性溫，可補(bǔ)血滋陰、益精填髓?！端幮越狻穂17]：熟地，味甘苦，性溫，無(wú)毒，入心、肝、腎三經(jīng)，活血?dú)?，封填骨髓，滋腎水，補(bǔ)益真陰，……治五勞七傷，能安魂定魄，力補(bǔ)暗耗之陰血。雞血藤味苦、微甘，性溫，歸肝經(jīng)，可行血補(bǔ)血、舒筋通絡(luò)，補(bǔ)中有行，防止熟地補(bǔ)膩太過(guò)。兩者相伍，補(bǔ)營(yíng)血之虧，使神有所依，寐自安。

3 小薊、三七

小薊，苦、甘，趨于沉降，歸心、肝經(jīng)，可凉血止血，解毒散結(jié)消癰。三七味甘、微苦，性溫，入肝、胃兩經(jīng)，素有“止血而不留瘀、祛瘀而不傷正”的良效[18]。此兩味配伍，乃鄭亮老師家傳用藥心得經(jīng)驗(yàn)?！睹t(yī)別錄》言：“小薊，味甘，溫。主養(yǎng)精，保血。用此氣味溫和，溫不致燥，行不過(guò)散，閼滯得溫則消，瘀塊得行斯活。”三七，味苦微甘，性平，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其：其善化瘀血，故又善治女子癥瘕，月事不通，化瘀血不傷新血，允為理血妙品。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》記載到[19]：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無(wú)寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。”小薊，三七兩味雖無(wú)助眠之效，但對(duì)于辨證屬瘀血失眠者起到殊途同歸的療效。兩者相伍，可使神室得令，五臟安，魂魄定，邪無(wú)所附。

3 龍骨與牡蠣

龍骨味甘、澀，性微寒。歸心、肝經(jīng)。可平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神、收斂固澀?！毒霸廊珪吩疲浩錃馊敫文I，故能安神志，定魂魄，鎮(zhèn)驚悸，澀腸胃，逐邪氣，除夜夢(mèng)鬼交。牡蠣味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)。可重鎮(zhèn)安神、潛陽(yáng)補(bǔ)陰、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀。其性善收斂有保合之力，則膽得其助而驚恐自除，其質(zhì)類金石有鎮(zhèn)安之力，則肝得其平而恚怒自息矣[20]。兩者相須為用，最早見(jiàn)于《傷寒雜病論》中的桂甘龍骨牡蠣湯，功主補(bǔ)益心陽(yáng)，鎮(zhèn)潛安神。

4 酸棗仁與合歡皮

酸棗仁生用味甘，性平，功效清肝膽虛熱、寧心安神；炒后增強(qiáng)醒脾補(bǔ)陰、斂汗寧心之功?！侗静莩搜拧吩唬褐鳠┬牟坏妹哒?，心腹邪結(jié)氣聚使然耳。服之結(jié)散聚消，心定煩息，故得睡眠。未有散邪結(jié)氣聚之物，能使衛(wèi)氣入藏而就安寢者。世人見(jiàn)不得睡眠，便用棗仁，思之真堪絕倒。合歡皮味甘，性平，可安神解郁，活血消腫。《本草蒙筌》曰：利心志補(bǔ)陰，安五臟明目。令人事事遂欲，時(shí)常安樂(lè)無(wú)憂。 兩者合用，入心緩氣，而令五臟安和，神氣自暢。

病案舉隅

1 脾腎兩虛，心火上炎

患者楊某，女，55歲，2020年11月11日初診。自訴近1月來(lái)感胃脘部嘈雜不適，噯氣時(shí)作，口唇皸裂反復(fù)發(fā)作，便溏，日行2～3次，平素喜多思多慮，近日脫發(fā)嚴(yán)重，健忘，失眠難寐。舌紅苔少，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：不寐（脾腎兩虛，心火上炎證）；西醫(yī)診斷：失眠。法當(dāng)養(yǎng)陰益營(yíng)，清心安神。擬方：姜半夏15g，姜厚樸10g，茯神g，紫蘇10g，醋香附 10g，黃連6g，肉桂3g，合歡皮10g，酸棗仁30g，女貞子15g，桑葚15g，熟地30g，當(dāng)歸10g，麩炒白芍10g。14劑，水煎服，囑其每次煎藥時(shí)，放一枚雞子黃同煮，2次/d。

二診，2020年11月25日?；颊咚幒笫呙黠@改善，口唇皸裂較前好轉(zhuǎn)，原方不變，再服14劑鞏固療效。后復(fù)診訴夜間可正常入睡。

按：李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說(shuō)道：“魂藏于肝，肝藏血，此血少，則魂失養(yǎng)，故交睫即魘?！北景富颊邽榕?，平素喜多思多慮，憂思太過(guò)，往往易致心血暗耗，血不養(yǎng)神乃見(jiàn)失眠、脫發(fā)，血虧陰虛，虛火內(nèi)擾，見(jiàn)口唇皸裂。治宜養(yǎng)血益營(yíng)，清心安神。方中熟地、當(dāng)?shù)?、白芍滋補(bǔ)陰血；女貞子、桑葚補(bǔ)益陰液；棗仁、合歡皮、茯神養(yǎng)心益肝，寧心安神；姜半夏、厚樸、紫蘇理氣和胃，通陰陽(yáng)，又防熟地之厚膩。黃連、肉桂，取交泰丸之意，寒熱并用，水火既濟(jì)。雞子黃，味甘性平，主治心煩失眠，虛勞吐血；諸藥合用，共奏養(yǎng)陰益營(yíng)，清心安神之效?；颊咭辉\后已獲佳效，遂以原方繼用，一月后，諸癥具除。

2 瘀血阻絡(luò)

患者成某，女，65歲，2020年12月10日初診。自訴失眠多年，服用安眠藥后方可入睡，且睡后易醒，醒后難以入睡?？滔拢夯颊呤唠y寐，睡后易醒，常感乏力心慌，胃脘部時(shí)感嘈雜不適，偶有反酸。舌淡，苔白，舌下靜脈瘀曲，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：不寐 瘀血阻絡(luò)證；西醫(yī)診斷：失眠。法當(dāng)化瘀定驚，養(yǎng)血安神。擬方：合歡皮10g，炒酸棗仁20g，首烏藤20g，法半夏15g，熟地黃50g，當(dāng)歸10g，麩炒白芍10g，雞血藤30g，小薊20g，桂枝6g，煅龍骨先煎30g，煅牡蠣先煎30g，三七粉2g，蜜炙甘草8g。14劑，溫服，2次/d。

二診，2020年12月24日?；颊咚幒笫呙黠@改善，自訴仍偶有反酸，原方基礎(chǔ)上加海螵蛸20g，繼服14劑鞏固療效。后隨訪失眠痊愈。

按：《難經(jīng)》曰：“老人血?dú)馑?，肌肉不滑，營(yíng)衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也。故知老人不得寐也”。本案患者失眠?yán)重，服用安眠藥后方可入睡，屬頑固性失眠。年老之人，多瘀虛夾雜，故全方養(yǎng)血活血并重，瘀去新生，道通而陰陽(yáng)自和。方中熟地、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，重用補(bǔ)營(yíng)血之虧；雞血藤、小薊、三七粉祛瘀而不傷正，有形之邪除，陰陽(yáng)自相通；龍骨、牡蠣忠貞安神；酸棗仁、首烏藤、合歡皮養(yǎng)肝血，寧心神；半夏、桂枝辛溫，通陽(yáng)化氣；甘草調(diào)和諸藥。二診之時(shí)，患者失眠較前改善明顯，偶有反酸，原方加海螵鞘抑酸止痛，再服14劑后，血脈和利，精神乃居，諸癥具除。

小 結(jié)

鄭亮老師認(rèn)為，失眠的病機(jī)無(wú)外乎陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰?！秲?nèi)經(jīng)》云：人之所有者，血與氣耳。在治療失眠患者的時(shí)候，鄭老師認(rèn)為血的調(diào)攝尤為重要。血內(nèi)舍神，宜靜勿動(dòng)，遣方用藥之時(shí)，切勿過(guò)多使用動(dòng)血之品；血有虛、瘀之分，臨證應(yīng)膽大心細(xì)、靈活善辯，虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之，善用龍骨、牡蠣，酸棗仁、合歡皮，熟地、雞血藤，三七、小薊等藥對(duì)。綜上所述，鄭亮老師治療失眠的特色經(jīng)驗(yàn)為現(xiàn)代中醫(yī)辨證論治失眠提供了不一樣的思路，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)價(jià)值，值得在臨床中推廣。