韓飛，王聰，龍旭浩，白曉紅

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 遼寧沈陽 110847 2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110033

國家級中醫(yī)姚晶瑩教授師承于遼沈地區(qū)中醫(yī)張岫云先生，系統(tǒng)而全面的掌握了中醫(yī)藥知識和四大經(jīng)典，姚老根據(jù)臨床實(shí)踐推崇“金元四大家”之一朱丹溪先生的理念，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了遼派中醫(yī)兒科清潤流派，認(rèn)為小兒多體稟陰虛，治療兒童諸癥須充分考慮小兒陰虛內(nèi)熱的身體特征，因此在臨床應(yīng)用療法上提倡以清潤療法對治兒童陰虛內(nèi)熱諸癥，臨床應(yīng)用效果頗好，譽(yù)名遼沈[1]。姚老在治療小兒咳嗽時亦多以陰虛內(nèi)熱辨證治療且療效顯著。遼寧中醫(yī)兒科團(tuán)隊(duì)傳承名師經(jīng)驗(yàn)，對清潤療法在臨床的應(yīng)用進(jìn)行了深入學(xué)習(xí)與探討，取得了較好的成果。筆者跟追隨導(dǎo)師龍旭浩教授臨診抄方，現(xiàn)將其應(yīng)用清潤療法對于幾種較典型的慢性咳嗽陰虛內(nèi)熱證之治療經(jīng)驗(yàn)闡述如下，推動遼派中醫(yī)兒科清潤流派的進(jìn)一步應(yīng)用和 發(fā)展。

在臨床中，現(xiàn)慢性咳嗽是患兒較為普遍的就診因素之一。兒童慢性咳嗽一般指干咳為最重要或惟一的表現(xiàn)，通常發(fā)?。?周、且胸腔X射線片未見明確異常者兒童慢性咳嗽的原因很多，可以由單獨(dú)一個或多個原因所造成，其中以上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syn-drome，UACS）、感染后咳嗽（postinfectiouscough，PIC）、咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）最為常見[2]。因此病病程較長，病因錯綜復(fù)雜，目前西醫(yī)治療多須長時間服藥來減輕癥狀，并且停藥后易癥狀反復(fù)[3]。

驗(yàn)案舉隅

1 上氣道咳嗽綜合征

上氣道咳咳綜合征（upper airway cough syndrome，UACS），是指將由鼻子疾患而造成的排出物倒灌于鼻后、咽處，或者聲門及氣管，因此生成不斷、持續(xù)的干咳、吐氣聲，并伴有鼻塞、流涕、咽癢等鼻咽部不適感，在臨床治療中經(jīng)常有兒童言其咽后壁有異物附著感，從而導(dǎo)致以頻繁干咳或清嗓等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[4]。諸多學(xué)者根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬為中醫(yī)“久咳”，“鼻鼽”、“慢喉痹”等范疇[5]。我?guī)熢谥委焹和蠚獾揽人跃C合征時主張肺病由鼻喉而治，肺開竅于鼻，《仁齋·直指》云:“鼻者，清氣進(jìn)出之道路也”[6]。鼻是身體內(nèi)外之氣進(jìn)出的主要管道，下連接于肺部，而鼻子的功用也受肺部之宣肅影響，若肺氣不宣，則鼻塞不順，否則相反。喉乃肺部之大門，喉上連于口鼻，下通于肺，肺之經(jīng)脈上通于喉，若肺津豐富，則喉得津液滋養(yǎng)，聲音潤澤，若肺津不足，津液則不能潤養(yǎng)其喉，以致咽干。在臨床上其應(yīng)用姚老經(jīng)驗(yàn)方“治鼻一號”方對上氣道咳嗽綜合征有陰虛內(nèi)熱證者療效顯著。

賈某，女，3歲，13kg。2021年6月26日初診主訴：患兒咳嗽2個月余?，F(xiàn)癥見：輕咳嗽，有黃綠黏痰，鼻塞，流少量黃綠涕。平素手足心熱，睡眠可，胃納良好，二便正常。既往：2020年10月行腺樣體摘除術(shù)（具體不詳）。查體：咽后壁可見少許黃綠黏分泌物來自后鼻道。舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽（陰虛肺熱證）。治以養(yǎng)陰潤燥，祛風(fēng)通竅止咳。方藥予“治鼻一號”方加減方:黃芩10g，黃連3g，生地黃10g，辛夷6g，薄荷6g，蒼術(shù)10g，防風(fēng)10g，蟬蛻6g，鉤藤10g，葛根10g，蒲公英15g，藿香10g，菊花6g，梔子6g，紫蘇葉10g，荊芥10g，茵陳15g，甘草6g，4劑（本院顆粒劑）開水沖服，一劑藥服一天半，每日劑量分2次服。

2021年7月1日二診?；純嚎人园Y狀較前稍好轉(zhuǎn)，痰量明顯減少，鼻塞稍緩解。查體咽后壁黏稠分泌物消失，舌紅苔白，脈細(xì)略數(shù)。予上方再服5劑，服法同前。

按：本案患兒咳嗽2個月余，咽后壁可見少許黃綠黏分泌物來自后鼻道，此屬陰虛內(nèi)熱，內(nèi)熱灼燒肺津，煉液為痰，方中菊花、蒲公英等均可清熱利咽配以性溫的紫蘇即可稍佐藥性不使本方過分寒凉又可增強(qiáng)疏利咽喉之效;外感風(fēng)邪，入里化熱則見鼻塞，流少許黃色濁涕，薄荷、荊芥、蟬蛻、葛根、防風(fēng)皆有疏散風(fēng)熱之功，諸藥相合，使風(fēng)熱外散?，F(xiàn)代藥理研究證明蟬蛻可以降低橫紋肌緊張度、阻斷交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)[7]，而鉤藤則能對抗組胺引起的支氣管痙攣[8]。二者改善氣道痙攣癥狀，減輕咳嗽癥狀。風(fēng)為陽邪可稽留化熱熬煉肺津， 肺在液為涕，肺熱壅盛，則見流涕黃濁，辛夷祛外風(fēng)通鼻竅，配伍藿香、蒼術(shù)以芳香化濕，用梔子、茵陳蒿、黃連來達(dá)到瀉火除煩的作用，正適用于與平素手足心熱的患兒，又因該患兒舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)皆為陰虛內(nèi)熱之象，而生地又能滋陰清熱，諸藥配伍，共奏養(yǎng)陰清熱潤燥，祛風(fēng)通竅止咳之效。

2 感染后咳嗽

感染后咳嗽是指具有明確的上呼吸道系統(tǒng)感染病史，發(fā)熱等急性期表現(xiàn)雖已基本消失，但干咳表現(xiàn)仍纏綿難愈者，多表現(xiàn)為刺激性干咳以及咳少許白色的黏痰[9]。現(xiàn)中醫(yī)學(xué)者一般根據(jù)其咳嗽性質(zhì)、特點(diǎn)及病程長短等因素，將其歸為“風(fēng)咳”、“頑咳”、“久咳”等范疇[10]。我?guī)熣J(rèn)為小兒感染后咳嗽初起多由于外感風(fēng)邪?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，風(fēng)邪犯肺的患者血清白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6明顯高于非風(fēng)邪犯肺得患者，這證明外風(fēng)可影響促炎因子分泌，促進(jìn)炎癥的形成與發(fā)展[11]。又因小兒為純陽之體，患病后易從陽化熱，熱又易傷陰津，進(jìn)而導(dǎo)致肺氣失宣，上逆作咳。對于該病患兒，應(yīng)用姚晶瑩教授經(jīng)驗(yàn)方，清潤療法治療效果甚佳，無明顯不良反應(yīng)，頗受患兒及家長好評[12]。

王某，男，3歲16kg。2021年6月17日初診。主訴：感冒后咳嗽一個多月?，F(xiàn)癥見陣咳，干咳，睡眠不實(shí)，食欲欠佳，大便偏干。既往史：2021年5月20日醫(yī)大盛京診斷為“支原體感染”。查體：舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：復(fù)查血RT+CRP：WBC：11.85%，%N：45.2%，%L：47.4%，%M：5.6%，%E.1.8%，CRP：6.85。中醫(yī)診斷：咳嗽（陰虛肺熱證）。治以養(yǎng)陰清熱，潤肺下氣止咳。方藥予姚老經(jīng)驗(yàn)方 “治咳1號”方加減:生地黃8g，炒酸棗仁8g，苦杏仁8g，連翹8g，牡丹皮4g，白鮮皮8g，鉤藤8g，牡蠣15g，龍骨15g，萊菔子8g，丹參8g，黃芩8g，白芍8g，白前8g，甘草4g，板藍(lán)根10g，蟬蛻5g，川貝2g。3劑（本院中藥顆粒膏方）早一袋，晚一袋，口服。

按：該驗(yàn)案中患兒處于疾病后期，久病則傷陰，虛火則內(nèi)生。方中用生地黃芩二者為君藥，清熱瀉火，養(yǎng)陰生津；并且黃芩不僅可清上焦肺內(nèi)之熱，還可清中焦胃內(nèi)積熱，瀉下焦腸道之火，能夠明顯改善由此產(chǎn)生的食欲欠佳，大便偏干等癥。川貝母、白前、苦杏仁共奏潤肺降氣止咳之功。其中苦杏仁含有氫氰酸，可通過刺激呼吸中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳的效果[13]。牡丹皮，連翹，板藍(lán)根加強(qiáng)清熱之功，蟬蛻，鉤藤，白鮮皮祛風(fēng)解痙，且有防治過敏之效，針對過敏體質(zhì)小兒更加相得益彰。白芍有滋陰養(yǎng)血之功效，萊菔子降氣止咳，消食除脹兩攻并用。又因患兒陰虛內(nèi)熱，心神不安，睡眠不實(shí)，故用酸棗仁、生龍骨、生牡蠣以達(dá)安神之效，以及丹參可養(yǎng)心安神以達(dá)到助眠的效果。最后佐以甘草使諸藥相和，且與白芍配伍達(dá)到“酸甘化陰”之效。諸藥合用，有清有潤，有效改善患兒的陰虛體質(zhì)，從而解決患兒的咳嗽問題，彰顯清潤療法之功效。

3 咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA），其臨床表現(xiàn)主要或僅有咳嗽，其主要以刺激性干咳為主，常常出現(xiàn)反復(fù)性，并有晨起和（或）夜間加重的特點(diǎn)，患兒常因受到過敏原、冷空氣或運(yùn)動等刺激從而誘發(fā)或加重[14]?，F(xiàn)眾多醫(yī)家認(rèn)為，其屬于中醫(yī)“痙咳”、“久咳”、“哮咳”等范疇[15]。此病因病機(jī)較為復(fù)雜，姚老認(rèn)為其病理因素為風(fēng)、痰、瘀。內(nèi)因源于肺熱，并且患兒本身也具有一定的陰虛內(nèi)熱體質(zhì)，肺熱傷陰，陰虛與肺熱并存，外因則可由各種外邪引起，外因引動內(nèi)因，風(fēng)痰瘀交阻，氣機(jī)升降不利，引起咳嗽，纏綿難愈[16]。

趙某，女，5歲，24kg。2021年6月21日首診。主訴：患兒反復(fù)咳嗽2個月余，期間間斷服抗生素時有好轉(zhuǎn)，近5天又咳嗽?，F(xiàn)癥見咳嗽，陣發(fā)性咳嗽，少痰，流清涕，早晚咳較重，運(yùn)動后咳，食納欠佳，睡眠不實(shí)，大便偏干，尿略黃。查過敏原有多種過敏物。查體：咽部略充血，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。舌紅略暗苔白厚，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽（陰虛肺熱證）。治以養(yǎng)陰清肺，兼祛瘀化痰止咳。方藥予姚老經(jīng)驗(yàn)方“治喘1號”方加減:蜜麻黃6g，生石膏30g，生地黃10g，炒酸棗仁10g，苦杏仁10g，連翹10g，牡丹皮6g，白鮮皮10g，鉤藤10g，牡蠣30g，龍骨30g，萊菔子10g，丹參10g，黃芩10g，白芍10g，白前10g，甘草6g，板藍(lán)根15g，蟬蛻6g，川貝3g。5劑（本院中藥顆粒方）開水沖服，一劑藥服一天，日分2次服。

2021年6月26日二診?；純嚎人源螖?shù)減少，早晚偶咳，運(yùn)動后輕咳，食納及睡眠均有改善。查體舌紅根部苔稍厚，脈滑略數(shù)。予上方再服5劑，服法同前。

按：方中蜜麻黃有宣肺平喘之功效，苦杏仁有降利肺氣之功效，兩者配伍宣降相因，使氣機(jī)通暢，石膏清瀉肺胃以生津，與性溫的麻黃相輔相成，生地滋陰清熱，黃芩擅長清上焦之實(shí)熱，二者相和，一同達(dá)到養(yǎng)陰清熱的效果。川貝清熱化痰，潤肺止咳；白前降氣化痰[17]；炒萊菔子降氣祛痰兼消食，三者共同達(dá)成清熱潤肺化痰。板藍(lán)根、連翹清熱解毒；蟬蛻疏散風(fēng)熱、息風(fēng)止痙；白鮮皮清熱祛風(fēng)；鉤藤有清熱平肝之功效，三者用以驅(qū)內(nèi)外之風(fēng)；又因患兒夜眠不佳，故而選用可以鎮(zhèn)靜安神的生龍牡，炒酸棗仁；丹參、丹皮則可與白芍共奏祛瘀活血之效，甘草即可祛痰清熱止咳，又可用于調(diào)和諸藥。多藥配伍，共奏清肺、養(yǎng)陰、化痰、止咳、祛瘀、祛風(fēng)之功。

體 會

清潤療法，導(dǎo)源于朱丹溪滋陰說，所謂“陽有余，陰不足”之論。清末俞世球認(rèn)為“古人先天足，今人先天不足，古人陽常有余，今人陰常不足，所以今人之病當(dāng)以養(yǎng)陰為主”[18]。自古以來，歷代名醫(yī)論述中都不乏以清潤療法論治“久咳”的相關(guān)論述，如《景岳全書·咳嗽》曰：“內(nèi)傷或頭痛之嗽，必起于陰分，肺苦于燥，肺燥則瘙癢，癢則干咳不已也。內(nèi)傷之咳，陰陽病之，而陰氣傷于內(nèi)，故治宜味苦平養(yǎng)陰，陰氣復(fù)則咳嗽自愈矣”[19]。遼寧中醫(yī)兒科團(tuán)隊(duì)傳承姚老清潤流派臨證經(jīng)驗(yàn)，將清潤療法應(yīng)用兒科慢性咳嗽，采用“輕可去實(shí)”之法[20]，即輕清透氣、芬芳開竅、甘寒生津、咸寒救液等，在臨床中充分突出中醫(yī)辨證論治、異病同治特點(diǎn)，實(shí)顯清潤療法之效果。