趙玉珂，陸峰

1 山東中醫(yī)藥大學 山東濟南 250014 2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 山東濟南 250014

據(jù)統(tǒng)計，至2030年，糖尿病患病人群將增加70%左右，總數(shù)達4.39億[1]，中國成人糖尿病、處于糖尿病前期狀態(tài)的總體患病率分別是10.9%和35.7%。糖尿病病人比無糖尿病病人合并存在心血管病的風險可增加2～4倍[2]，糖尿病患者的死因已由急性并發(fā)癥轉變?yōu)橐孕哪X血管為主的慢性并發(fā)癥，50%以上的糖尿病患者死因與冠心病有關。合并冠心病的糖尿病患者發(fā)展為心力衰竭、心源性猝死、心律失常的風險更高，并且血運重建的預后更差[3]。以往西醫(yī)學認為糖尿病和冠心病是兩種相對獨立的疾病，現(xiàn)代研究提出“共同土壤”學說[4]，認為“胰島素抵抗”是始動因素，高胰島素血癥是二者的共同土壤，其病理機制與高糖環(huán)境下心肌細胞糖脂代謝失常、能量代謝變化引起心肌細胞電生理異常相關[5]。而中醫(yī)學早就認識到二者相互影響的內(nèi)在關系，將“兩種病，一種證”有機結合，既從西醫(yī)學的角度把控冠脈病變與糖代謝紊亂的治療區(qū)別，又從一種證的共性對二者交叉預測。符宇研究發(fā)現(xiàn)中藥為冠心病合并糖尿病的保護因素，中醫(yī)參與能夠減少心血管不良事件的發(fā)生風險[6]。但中醫(yī)學對于冠心病合并糖尿病的認識仍有欠缺，文章將對此進行分析總結，以期中醫(yī)藥更好地發(fā)揮作用。

冠心病合并糖尿病的病變特點

魯鴻燕[7]對冠心病合并糖尿病急性心肌梗死患者的癥狀及理化指標進行分析，表明糖尿病合并心肌梗死組相對于單純心肌梗死組患者出現(xiàn)壓榨性疼痛的癥狀較不明顯，但出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓或休克的癥狀較明顯，其原因與冠心病合并糖尿病患者心絞痛或心梗的感知時間延遲、感知程度較輕有關，且各相關指標包括血糖、膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯等均高于單純心肌梗死組，造成大量糖尿病患者的冠脈病變被漏診。第二，冠心病合并糖尿病患者的影像學檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變嚴重、范圍廣、程度重，三支病變常見，介入治療后冠狀動脈再閉塞率更高。相關資料顯示冠心病合并糖尿病病人在冠狀動脈支架置入后，其冠狀動脈出現(xiàn)再閉塞的幾率約為無糖尿病病人的2倍[8]。陳奇，劉洋等[9]將638例冠心病多血管病變不完全血運重建后女性患者分為合并糖尿病組和非糖尿病組，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組患者三支病變占比、合并完全閉塞病變的占比、支架長度、36個月內(nèi)心梗發(fā)生概率、再次行血運重建率、支架內(nèi)再狹窄率均高于非糖尿病組。第三，冠心病合并糖尿病患者其獨特復雜的病變特點，使得中醫(yī)證候表現(xiàn)與單純冠心病患者不同。王婧文等[10]研究發(fā)現(xiàn)病人主癥舌脈多為乏力、胸悶、短氣、欲飲、心慌，舌質暗，白膩苔，脈沉弦?；谝陨咸攸c，臨床醫(yī)生應對此類患者的盡早診斷、規(guī)范聯(lián)合治療、長程管理等方面要著重關注。

冠心病合并糖尿病的中醫(yī)病因病機

中醫(yī)將冠心病稱為“胸痹”，將糖尿病稱為“消渴”，古代醫(yī)家很早就觀察到胸痹和消渴的交叉關系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“心脆則善病消癉熱中”，張仲景在《金匱要略》描述：“消渴，氣上撞心，心中疼熱”，巢元方的《諸病源候論》提到：“消渴重，心中痛”?！度驑O一病證方論》提及：“消渴屬心，故煩心，致心火散漫，渴而引飲”。在病情發(fā)展不良結果上，《素問陰陽別論篇》：“二陽之病發(fā)心脾……其傳為息賁者，死不治”，指出了冠心病合并糖尿病的重癥出現(xiàn)“息賁”?，F(xiàn)代醫(yī)家臨床應用時稱“冠心病合并糖尿病”為“糖心病”“消渴胸痹”等。

袁鵬等[11]從病變發(fā)展的角度“血-脈-心-神”對冠心病合并糖尿病進行分析，認為其初期的病變以血脈為主，氣血生化乏源或氣血津液運行失常而致血脈瘀阻，單純消渴病的病機為陰虛、燥熱，而熱毒損及脈管而致心血瘀阻；后期心氣、心陰、心陽虧虛，心失所養(yǎng)，加劇痰濁瘀阻，“心藏神”，心神不養(yǎng)，則表現(xiàn)為神志異常，抑郁焦慮等。張軍平教授[12]同樣從“血濁、脈積、心累、神變”四個角度立體、全程對冠心病合并糖尿病患者的病機進行闡釋，并強調(diào)在調(diào)脂、改善缺血、抗板等基礎上注重活血、通脈、養(yǎng)心、調(diào)神，認為其病因是水谷精微未能充養(yǎng)臟腑而化為“糖毒”，日久血熱灼傷脈絡或凝結阻遏陽氣，根本在于脾腎不足，氣機不利，糖毒濁血阻遏并積聚脈中，楊瀟雅基于此，納入132例穩(wěn)定型冠心病合并糖尿病患者，結果顯示基于“血脈心神”指導下的溫陽通絡、解毒活血法可明顯改善心絞痛癥狀并有助于患者的社會、生理功能的恢復。劉海迪等[13]認為大氣下陷是其病機，消渴病水虧火熾，津傷灼液，氣隨津脫，則胸中宗氣不足，心肺同居胸中，宗氣下陷則心肺功能失常，肺不能輔心行血而致血瘀;脾氣虛衰，變生痰濁，痰瘀互結，發(fā)為胸痹病。脾氣升清無力，則口渴多飲，津液趨下致小便頻，肺不能主氣司呼吸則致胸悶短氣，心血瘀阻則胸部刺痛，心氣虧虛則乏力神疲。治療上選用升陷湯加減，升陽舉陷并酌情加收斂固澀之藥，使升者不復陷。黃開顏[14]重視陽虛病機，陽氣虛則津液不行致使病理產(chǎn)物如瘀血痰飲產(chǎn)生，明確“陽微結”是其關鍵。馬伯艷、田苗等[15]提出濕熱濁瘀可引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，是胰島素抵抗參與導致冠心病的關鍵因素。尤良震等[16]認為“虛”是冠心病合并糖尿病的根本病機、始動因素，同時也是結局表現(xiàn)。“微型癥瘕”的出現(xiàn)是糖尿病并發(fā)癥的關鍵病機，痰瘀互結是冠心病合并糖尿病的表現(xiàn)形式，心之血脈微型癥積的形成演變?yōu)樾闹}閉阻不暢，則發(fā)為胸痹。清代葉霖從伏邪病機闡釋冠心病合并糖尿病，在《伏氣解》指出消渴可歸為伏氣病，即伏而后發(fā)的邪氣所致，消渴的病因與飲食失常、稟賦、情志勞倦相關，日久變生痰濁、瘀血、濕毒等多種邪氣，伏于心脈而后發(fā)，則為胸痹[17]。柯爽等[18]從“久病入絡”的角度分析其病機，認為消渴合并胸痹病理變化主要是從氣病到血，從絡滯、絡瘀到絡閉，“瘀血”貫其全程，初期以氣陰兩虛為主，陰虛血少而致瘀或陰虛內(nèi)熱傷津耗血形成瘀血，屬氣陰兩虛兼有血瘀，后期生痰濕聚，痰瘀交結，屬痰瘀互阻；情志失調(diào)，肝氣失舒，則氣滯血瘀，日久腎精腎氣不足，陰損及陽，不得溫養(yǎng)絡脈，則致陽虛血瘀?！敖j以通為用”，所以冠心病合并糖尿病論治應注重保持心脈的通暢。胡志鵬等[19]則重視脾在病機中的重要作用，《素問太陰陽明論》中論述:“脾病筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”。脾司運化，飲食不節(jié)傷脾，脾失健運，則氣血生化乏源，且飲食水谷不能布散，心脈心氣失養(yǎng)，日久廢而不用，功能失常，無法正常搏動，發(fā)為胸痹；或釀濕生痰，痰濁反則困遏脾陽，子病及母則心陽不足。因此應健運脾胃，升清降濁，溫補心脾之陽氣，臨床選擇參苓白術散、理中丸、歸脾湯等。熊曼琪教授[20]從心胃相關的角度論治冠心病合并糖尿病，認為胃腸燥熱是其根本病機，瘀熱互結和氣陰兩虛證是其兩大證型，心胃相關、子病犯母，則應實則瀉其子，治療上用加味桃核承氣湯通腑瀉熱、理氣逐瘀。金英花，郭姣[21]從肝論治冠心病合并糖尿病，肝主疏泄，主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)全身氣機，氣能行血，肝氣失舒，則脾失運化，氣機不暢，濕痰瘀熱內(nèi)生，心血為之痹阻；肝藏血，心主血，不能藏血濟心，則心脈失養(yǎng)，拘攣疼痛；經(jīng)絡相互貫通，胸痹發(fā)作，在肝經(jīng)循行部位可出現(xiàn)放射痛。因此治療上予辛味藥疏肝解郁、調(diào)節(jié)氣機，常用佛手、香附、甘松、香櫞等。

綜合中醫(yī)學典籍和現(xiàn)代醫(yī)者觀點，冠心病合并糖尿病多與時節(jié)失調(diào)、情志不舒、飲食傷脾、稟賦不足等因素有關，其病位與心、脾有關，涉及肝、肺、腎、胃。冠心病合并糖尿病是虛實夾雜之病，虛則以氣陰兩虛、陰陽兩虛為基礎，但以氣陰兩虛常見，痰濁、瘀血是病機關鍵，熱邪、毒邪、氣滯等因素參與。

冠心病合并糖尿病的中醫(yī)辨證分型

楊程等[22]系統(tǒng)檢索了2008-2018年中醫(yī)治療冠心病合并糖尿病的文獻，總結發(fā)現(xiàn)本病證型出現(xiàn)頻率依次是：氣陰兩虛型、氣虛血瘀型、痰瘀互結型、氣陰兩虛兼痰瘀型、心脾氣血兩虛型、肝腎陰虛型。任琦[23]總結冠心病合并糖尿病的證型為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、痰濁內(nèi)痹證。邵正斌等[24]將證型分布與冠狀動脈狹窄狀況相聯(lián)系，研究結果示辨證為氣陰兩虛患者的冠狀動脈以輕度狹窄、單支病變?yōu)槎?，辨證為氣虛痰瘀證、陽虛血瘀證患者的冠狀動脈以中重度狹窄、雙支或多支病變?yōu)槎?，更甚者完全閉塞。柯爽等[18]認為瘀血貫穿其病程始終，將證型分為:①氣陰兩虛、瘀血阻絡，方用生脈散合血府逐瘀湯加減以養(yǎng)陰益氣、通脈活血，②痰瘀阻絡，方選黃連溫膽湯合桃仁紅花煎加減以理氣和胃化痰、通脈逐瘀，③血瘀氣滯阻絡，方用四逆散、活絡效靈丹加減以疏肝解郁活血，④陽虛血瘀阻絡，方用瓜蔞薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減以溫陽通滯。王文慶、邵正斌等[25]則發(fā)現(xiàn)冠狀動脈支架置入術后合并糖尿病的患者，主要表現(xiàn)為氣陰兩虛、痰瘀互結證，治法為補養(yǎng)氣陰兼以活血通滯。郭彬[26]總結冠狀動脈支架置入術后合并糖尿病患者的證型，依次為陰虧血瘀證、氣虛血瘀證和氣陰不足證。張大輝等[27]將冠心病合并糖尿病患者分為四種證型:肺熱傷津證、胃火熾盛證、腎陰不足證、陰陽兩衰證，分別予清熱潤肺、濡養(yǎng)筋脈，降逆通便、清胃降火，滋陰益腎，補腎助陽等治法。李蕾蕾等[28]發(fā)現(xiàn)因短暫性腦缺血發(fā)作和再發(fā)心絞痛的住院冠心病合并糖尿病患者證型多為濕熱內(nèi)結、瘀阻心脈證，心肌梗死、冠狀動脈支架置入術、并發(fā)腦卒中的患者證型多為風痰入絡證、肝陽上亢證，死亡患者證型多為心腎陽衰、陰陽兩衰，提示冠心病合并糖尿病發(fā)生心腦血管事件可能與中醫(yī)證型表現(xiàn)為濕熱、血瘀、肝火、陽虛等有關。趙志玥等[29]對冠心病合并糖尿病分階段進行辨證，研究得出疾病初期證型為：陰虛火熾、氣血不足、脾氣壅滯、瘀阻心脈證；中期證型為：氣陰不足、濕熱內(nèi)盛、痰瘀互結、脾腎兩衰證；后期證型為：陽虛血阻、陰虛血瘀、心脾兩虧證，充分體現(xiàn)了疾病進展中證候的動態(tài)演變。

討 論

我們認為糖尿病患者死于冠心病的直接原因是心肌持續(xù)長程的缺血，但從疾病的發(fā)展軌跡看，超過一半的冠心病患者存在糖耐量異常或糖尿病，同時80%的糖尿病病人并發(fā)了心血管疾病。所以，冠心病合并糖尿病既可理解為糖尿病的發(fā)展階段，也可描述成冠心病的特殊形式。對于這部分病人，心血管醫(yī)生關注的重點也應從相當于亡羊補牢的冠脈介入治療轉變到積極地控制血糖及血脂的水平，這同時也迎合了中醫(yī)“未病先防”“先安未受邪之地”“既病防變”的診治思路。第二，中醫(yī)學對于疾病的證候診斷主要是通過望、聞、問、切，收集四診資料而總結得出的，其內(nèi)容難免會帶有模糊性、主觀性、不確定性，辨證論治缺少規(guī)范、統(tǒng)一、簡明、客觀的標準[30]。因此將辨證分型與理化指標的結合，可豐富中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容，為中西醫(yī)并行治療開拓了新思路。如張軍鵬等[31]尋求冠心病合并糖尿病氣陰兩虛證理化指標的特異性，發(fā)現(xiàn)患者射血分數(shù)較低、低密度脂蛋白高、餐后2小時血糖明顯升高、心電圖QRS時限延長、血清磷升高，因此形成了冠心病合并糖尿病氣陰兩虛證型的決策樹模型。邵正斌等[32]研究300例冠心病合并糖尿病患者的檢驗檢查結果與其證型分布的差異，發(fā)現(xiàn)氣虛痰蘊患者的低密度脂蛋白水平較高，心陽虛衰兼血瘀患者甘油三酯、總膽固醇、同型半胱氨酸、超聲心動圖左心室內(nèi)徑最高，而左室射血分數(shù)最低。呂曉鴻[33]用超聲心動圖檢查不同證型的冠心病合并糖尿病患者，結果示氣陰不足證患者的舒張早期血流峰值速度與晚期血流峰值速度下降最明顯。此外，一些疾病沒有癥狀，但檢查結果陽性，比如隱匿性糖尿病的發(fā)生，給臨床診治帶來了一定困難，此時借助理化指標可導向正確的辨證施治。第三，針對冠狀動脈病變已經(jīng)以三支血管同時存在病變?yōu)橹?，且多中重度狹窄的冠心病合并糖尿病病人，此時血運重建在此類患者治療中有重要地位，而中醫(yī)在術后恢復調(diào)理方面有很大的優(yōu)勢，關注研究術前、術后與非手術患者的證型差異，是臨床需要進一步努力的目標。第四，中成藥以其方便、高效、便攜、持久等特點得到廣泛應用，如理氣活血滴丸功在寬胸溫陽、活血行氣，用于穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病患者[34]；血府逐瘀片與阿托伐他汀鈣片聯(lián)合能明顯降低冠心病合并糖尿病病人的低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，使心率變異性、心肌功能改善并減少不良事件的產(chǎn)生[35]；振源膠囊生津寧心、益氣通脈，可顯著降低血脂血糖水平，改善預后[36];人參健心膠囊功在補氣養(yǎng)心，可調(diào)脂、抗炎、改善凝血纖溶紊亂，治療氣虛血瘀型冠心病合并糖尿病患者[37]。第五，中醫(yī)特色傳統(tǒng)療法也發(fā)揮了重要的臨床效果，八段錦可明顯減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和頻率，進一步控制血糖水平[38]，耳穴壓丸可調(diào)節(jié)臟腑功能和經(jīng)絡氣血，胸痹足浴方（當歸、金銀花、三七、紅花等）則益氣養(yǎng)心、活血止痛[39]，在規(guī)范西醫(yī)治療的基礎上加載針刺治療可改善心絞痛癥狀、優(yōu)化糖脂代謝[40]。第六，冠心病合并糖尿病是一種慢性、復雜性、長程性的疾病，在發(fā)生發(fā)展的過程中表現(xiàn)出高度的個體化，在現(xiàn)代循證醫(yī)學發(fā)展的情況下，構建中醫(yī)臨床的個體化療效評價是傳統(tǒng)辨證論治和循證醫(yī)學決策之間的樞紐[41]。同時人工智能為各個領域包括醫(yī)學的發(fā)展提供了新的契機，如何將新的技術手段應用于規(guī)范疾病的病證演變、診療，是我們需要思考的方向。