李文關，陸峰

1 山東中醫(yī)藥大學 山東濟南 250014 2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 山東濟南 250011

心房顫動（atrial fibrillation，AF）由心房彌漫而混亂的電活動抑制正常竇性機制而引發(fā)，目前已影響全球約3300多萬的患者[1]，隨著全球預期壽命的增加，AF的患病率及發(fā)病率將持續(xù)增加[2]。射頻消融術（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已成為世界公認的癥狀性AF患者的一線治療方式[3]，可以明顯改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，另有CABANA試驗表明RFCA相較于抗心律失常藥物治療，AF復發(fā)率也會顯著降低[4]，且AF伴射血分數(shù)降低心力衰竭的患者在接受RFCA治療后，住院率與全因死亡率有明顯降低[5]。然而，不同的消融策略[6]、射頻能量水平[7]以及不同的房顫類型[8]使得預后參差不齊，術后仍有較高復發(fā)率，評估及預防術后AF的復發(fā)是目前臨床面臨的一個挑戰(zhàn)性問題。單純西醫(yī)治療預防術后復發(fā)程度有限，且干預的時間節(jié)點、方式不同，效果可能也會有所差異，在現(xiàn)代研究證據(jù)不足的前提下，中醫(yī)聯(lián)合治療顯得尤為重要。

中西醫(yī)對術后AF復發(fā)的認識

1 西醫(yī)研究

RFCA術后有一定概率復發(fā)房顫且誘發(fā)因素較為復雜，已有大量研究不斷探索以明確AF復發(fā)因素，預測AF復發(fā)，以助于優(yōu)化RFCA術后管理策略。全身炎癥反應可誘導心臟電生理紊亂，增加心律失常風險，Meyre等[9]的研究納入了711例AF患者，并進行了長達1年以上的隨訪，經(jīng)多變量分析得出，術前超敏C反應蛋白大于3mg/L的患者相較于小于3mg/L 的患者AF復發(fā)風險明顯升高（P=0.019），且炎癥與AF的復發(fā)獨立相關。Zhaoxu Jia等[10]的一項納入335例AF患者的研究發(fā)現(xiàn)，心理健康量表（MHI-5）評分為53～75的患者與評分為86～100的患者相比，AF復發(fā)風險顯著增加（P=0.041），且使用不同的MHI-5評分臨界值分析時，抑郁情緒與AF復發(fā)存在顯著相關性。Diederichsen等[11]的研究納入了210名癥狀性AF患者接受RFCA治療，術后予抗心律失常藥物干預，結(jié)果顯示術前校正的QT間期延長可增加術后AF復發(fā)的風險，且獨立于其他危險因素。Hiraya等[12]的研究納入了681名AF患者，RFCA術前均進行了冠狀動脈造影，并分為冠心病組和無冠心病組，結(jié)果顯示，冠心病患者術后AF復發(fā)率明顯高于非冠心病患者（P=0.0011），冠心病導致的心房缺血可能是AF復發(fā)的一種病理機制。YanQun Zhang等[13]的研究納入了300名癥狀性AF患者，應用多普勒估測肺動脈壓力，多變量分析得出肺動脈高壓為AF復發(fā)的獨立預測因素（P=0.049）。Pranata等[14]的一項薈萃分析顯示，在接受RFCA的患者中，肥胖與AF復發(fā)顯著相關，體重指數(shù)（body mass index，BMI）雖與AF復發(fā)風險呈非線性關系，但當BMI達到30～35kg/m2時，AF復發(fā)風險明顯升高。AF復發(fā)機制較為復雜，誘發(fā)因素涉及范圍較廣，性別、年齡等因素也會不同程度的影響AF的復發(fā)率，這使得術后預防AF復發(fā)難度增大。

2 中醫(yī)認識

RFCA術后歸屬于中醫(yī)“心悸病”的范疇，“心悸病”最早見于《金匱要略》，輕者為驚悸，重者為怔忡。歷代醫(yī)家對心悸病的辨證思路多樣，從臟腑、經(jīng)絡或氣血陰陽皆可論治?！端貑枴け哉撈分兄赋觥懊}痹不已， 復感于邪， 內(nèi)舍于心”，朱丹溪在《丹溪手鏡》提到“有痰飲者……心火惡水，心不安也”，《素問玄機原病式·火類》曰：“故心胸躁動，謂之怔忡，俗云心忪，皆為熱也”，吳澄《不居集》載:“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多為痰火擾動”，可見實邪入里，使心火妄動，上擾心神，心神不寧發(fā)為心悸，心火亢盛則灼熾陰液，陰津耗傷無以寧心，心無所依而致心悸。《臨證指南醫(yī)案》指出：“心血氣虛，內(nèi)風泛越，風陽內(nèi)擾則心悸不寐，心悸蕩漾”，《諸病源候論》曰：“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不定”，唐容川《血證論·臟腑病機論》曰:“血虛則神不安而怔忡， 有瘀血亦怔忡……”心主血脈，血能養(yǎng)神，若心之陰血不足，則不能濡養(yǎng)心神，神無所主，心悸乃作。

心悸病病機較為復雜，總屬本虛與標實，虛者以心氣不足、陰血虛弱為主，實者則以痰飲凌心、痰火擾神、瘀血阻脈為主。AF患者術后常心氣虛弱，氣虛無力助血行，血行不暢則心脈瘀阻；氣虛則水液運化失調(diào)，積聚成痰，擾動心神；氣能生血，氣不足則心血生化無源，故RFCA后易氣血虛弱，致瘀致痰，誘導心悸發(fā)作。

西醫(yī)預防策略

隨著RFCA的技術發(fā)展以及指南的支持，RFCA越來越被大眾所接受，但術后仍有一定的幾率復發(fā)，患者對術后AF復發(fā)接受度較低，因此加強對術后的管理，預防術后AF復發(fā)的形勢尤為嚴峻。抗心律失常藥物是預防術后AF復發(fā)最常用的藥物，包括索他洛爾、胺碘酮等，大量研究表明，消融后應用抗心律失常藥物可以降低術后AF早期復發(fā)的幾率，但不能預防AF晚期復發(fā)，從長遠看，RFCA成功率并不會因應用抗心律失常藥物而提高[15]。消融術后的炎癥反應常誘導AF的復發(fā)，但術后是否須應用抗炎藥尚未達成共識，目前臨床常用的抗炎藥物包括秋水仙堿、皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑等，一項薈萃分析顯示[16]，沒有充足的證據(jù)證明皮質(zhì)類固醇會降低術后AF的晚期復發(fā)風險，而一項初步研究證明，秋水仙堿可能對預防術后AF復發(fā)有一定作用，但仍需更多大量的研究對其用量及治療時間等問題進行探索[17]。此外，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑因其可以改變心律失常底物和逆轉(zhuǎn)心房重塑，對預防術后AF復發(fā)也有明顯的益處[18]。

但目前西藥預防AF復發(fā)仍然缺乏大量的臨床試驗證據(jù)，在用藥選擇、用藥時間及是否須聯(lián)合用藥等方面認識較少，而且部分西藥對甲功或肝、腎功能有一定的負面影響，因此西藥預防AF復發(fā)尚存在一定的局限性。行RFCA 3月后，若AF再次發(fā)作，在用藥無法轉(zhuǎn)復的情況下，應根據(jù)患者意愿再次行RFCA治療[19]，但這可能會引起患者的抵觸情緒。

中醫(yī)辨證分型

RFCA術后患者多虛多瘀，虛實夾雜，基于病機及其臨床特點，可分為氣陰兩虛型、心脾兩虛型、痰火擾心型、肝郁氣滯型。

1 氣陰兩虛型

氣陰兩虛型患者臨床表現(xiàn)主要為心悸氣短，動則益甚，口干，舌淡，苔白，脈沉細；常由飲食不節(jié)、情志不暢或外邪侵襲致氣血虛弱，無以養(yǎng)心而作，因此治療當以補益氣血、陰陽并調(diào)為主要原則。郭龍等[20]研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰方可以減慢心率，保護心肌細胞，發(fā)揮抗心律失常的作用，并可降低中醫(yī)的癥候評分，無明顯不良反應的發(fā)生，臨床中有良好的療效。且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大劑量人參可以降低心肌收縮力從而減慢心率，麥冬則具有保護心肌細胞的作用，這對RFCA術后患者的預防起著重要作用。孫會杰[21]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上合并應用定悸方，可明顯降低患者超敏C-反應蛋白水平，抑制炎性反應，從而防止AF的發(fā)生。定悸方以黃芪為君補益心氣，配伍益陰養(yǎng)血、行氣活血藥物，令心氣足、心血充，則心神得安。渠樂等[22]通過對養(yǎng)心湯研究證明，養(yǎng)心湯可以增強人體免疫力，改善冠脈循環(huán)，并可寧心定悸，防治心律失常，有效緩解了患者臨床癥狀。史載祥以益氣養(yǎng)陰、升陷祛瘀為法，運用炙甘草湯合自擬升陷祛瘀湯加減治療心悸患者，取得了顯著的療效[23]。氣陰兩虛型患者常兼血瘀，在益氣養(yǎng)陰時，可根據(jù)患者具體情況，適當加用活血藥物以加強療效。

2 心脾兩虛型

心脾兩虛型患者臨床表現(xiàn)主要為心悸氣短，納呆乏力，面色無華，頭暈目眩，腹脹便溏，舌淡紅，苔薄白，脈細弱；常由先天不足、勞逸過度、飲食不節(jié)等原因所致，應以養(yǎng)心安神、健脾益氣為治療原則。金鑫等[24]研究發(fā)現(xiàn)，歸脾湯對心悸患者的康復有明顯的促進作用，方中白術可健脾益氣，酸棗仁寧心安神，配伍諸多益氣健脾養(yǎng)心之品，整方可奏補益心脾之效。且在聯(lián)合美托洛爾的基礎上，二者相輔相成，明顯緩解了心悸患者的癥狀，安全有效。芮浩淼[25]提出，益氣養(yǎng)心湯以益氣補血，活血化瘀安神，與美托洛爾聯(lián)用相較于美托洛爾單藥治療療效更好?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參可改善動作電位，提高心肌細胞的自律性從而抗心律失常。韋麗蘭[26]發(fā)現(xiàn)，在三陰交、足三里、內(nèi)關、陰陵泉等穴位施以溫針灸及穴位貼敷治療可有通經(jīng)活絡、補脾益胃、養(yǎng)心安神等功效，治療心脾兩虛型心悸患者有較好的臨床療效，亦有《靈樞》指出針刺內(nèi)關、足三里等穴可雙向調(diào)節(jié)心律。中西醫(yī)結(jié)合治療心脾兩虛型心悸患者?？色@效，在藥物治療基礎上，可嘗試配合針灸等其他物理治療提高有效率。

3 痰火擾心型

痰火擾心型患者臨床表現(xiàn)主要為心悸時作時止，受驚易作，口苦，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑；常由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、病后虛損而引發(fā)，治療當以清熱化痰、安神益志為原則。睢勇[27]等研究發(fā)現(xiàn)，安神定悸膏治療痰火擾心證的快速型心律失?；颊?，療效優(yōu)于口服美托洛爾片。安神定悸膏中黃連、法半夏為君清熱化痰，竹茹助君藥化痰、清熱、除煩，佐以陳皮、茯苓燥濕健脾，琥珀、遠志安神定志，全方共奏清火祛痰、寧心定悸之功。劉中勇教授[28]提出，凡心悸屬痰火擾心者，皆可應用黃連溫膽湯化裁治療，根據(jù)患者臨床癥狀，兼以活血、凉血、理氣之法，不拘泥于原方，在臨床治療中，常有滿意的療效。亦有臨床研究[29]證明，黃連溫膽湯具有抗心律失常、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集的作用，其中黃連提取物小檗堿能促進細胞外鈣離子內(nèi)流，改善竇房結(jié)功能，苦參可抑制低鎂低鈣誘導的心律失常，甘草可減少心房的異位起搏。王子珂[30]等研究認為，痰為陰邪，火為陽邪，二者搏結(jié)使心悸經(jīng)久不愈，清心化痰方兼顧化痰與寧心，標本兼治，功效緩和，可減少痰火擾心型患者房顫發(fā)作次數(shù)，改善患者的生活質(zhì)量。痰火內(nèi)生，或因于虛，或因于實，臨床治療中，應辨析痰、火之來源，從因論治，攻補兼施，常有良好的療效。

4 肝氣郁滯型

肝氣郁滯型患者臨床表現(xiàn)主要為心悸不能自主，脅肋脹痛，常伴氣短乏力，舌淡，苔白，脈弦；與生活壓力增大、情志失調(diào)關系密切，治療當以舒肝利膽、調(diào)暢氣機為原則。張文英[31]指出，隨著社會節(jié)奏的加快，生活壓力越來越大，中青年心悸發(fā)病率逐年增長，六郁致病，以氣郁為主，臨床運用調(diào)木寧心法治療肝氣郁結(jié)型心悸?？色@效，心悸復發(fā)率低。南敏敏[32]等認為，心悸屬肝郁氣滯者多應用小柴胡湯加減疏利氣機、調(diào)和臟腑，現(xiàn)代藥理研究證明，柴胡可調(diào)節(jié)心臟神經(jīng)系統(tǒng)，黃芩有預防血栓的作用，半夏、人參則能抗心律失常。余開云[33]應用小柴胡湯的衍生方柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合心律平片治療肝郁氣滯型心悸患者，臨床癥狀可得到較快的改善，治療效果尚可?！案螢樾闹?，肝病則心失養(yǎng)，心失養(yǎng)則神不守舍”，心與肝生理病理上相互關聯(lián)，肝氣舒則心神得安，臨床中應隨癥加減，納差甚者可加陳皮、枳實等，心氣虛甚者可加太子參、麥門冬等，失眠多夢甚者可加遠志、茯神等。

小 結(jié)

現(xiàn)階段針對預防RFCA術后AF復發(fā)進行了大量的臨床研究，對其復發(fā)機制的探索越來越全面，但隨著研究的不斷深入，同樣也認識到了其復發(fā)機制的復雜性。西藥預防AF短期復發(fā)是有效的，但對消融術后遠期的復發(fā)率影響尚無確切的臨床研究證據(jù)，而且胺碘酮等抗心律失常藥物應用不當可能還會誘發(fā)新的心律失常。除此之外，針對誘發(fā)AF復發(fā)的多重因素，應聯(lián)合用藥以兼顧全面，這無形之中加重了患者的用藥負擔，同樣也增加了不良反應的發(fā)生率，因此單純應用西藥預防AF復發(fā)具有一定的局限性及危險性。而中醫(yī)治療心悸歷史悠久，臨床經(jīng)驗豐富，可針對患者具體情況予以辨證施治，也可在原方基礎上適當調(diào)整中藥以對抗西藥的不良反應。今后的研究應進一步規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合診療思路，探究中西醫(yī)結(jié)合治療機制，為預防RFCA術后AF復發(fā)探索出一條更加科學適宜的道路。