聶文文，李崇慧

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230012 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肺癌是臨床上最常見(jiàn)的一種嚴(yán)重影響人類生命健康的惡性腫瘤，其5年的生存率只有19.7%。我國(guó)肺癌死亡率較多數(shù)國(guó)家高，預(yù)計(jì)從2015年到2030年，我國(guó)肺癌死亡率將可能會(huì)增加到40%左右[1]。肺癌臨床上多采用手術(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療以及分子靶向治療[2-3]，其中針對(duì)中晚期肺癌患者，以化療為主的綜合性治療措施在臨床上取得了良好療效，但化療常常會(huì)對(duì)人體造成多種不良反應(yīng)[4]。近年來(lái)，中醫(yī)在肺癌中的治療作用越來(lái)越受到大家的重視[5]，尤其是中醫(yī)在放化療過(guò)程中的輔助作用。導(dǎo)師李崇慧主任醫(yī)師跟隨國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世先生學(xué)習(xí)十余年，長(zhǎng)期從事于腫瘤內(nèi)科的臨床工作和中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤的基礎(chǔ)臨床研究，在腫瘤的調(diào)治上有自己獨(dú)特的見(jiàn)解。李師認(rèn)為化療屬于肺癌病因中的“熱毒”之邪，化療后的肺癌病人病機(jī)大多為氣陰兩虛，治療上需要以益氣養(yǎng)陰為主，參考患者其他癥狀，靈活運(yùn)用中醫(yī)藥調(diào)治患者機(jī)體，臨床實(shí)踐上，收效頗佳。筆者有幸隨診李師左右，得老師指導(dǎo)，現(xiàn)將李師臨床診治化療后肺癌病人經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

探求機(jī)因，辨證而治

古代中醫(yī)經(jīng)典中并無(wú)肺癌病名的記錄，根據(jù)肺癌的臨床癥狀和體征，現(xiàn)代中醫(yī)常將肺癌歸屬于息賁、肺積、肺脹、痞癖、胸痛、咯血[6-7]等范疇。《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。 提示機(jī)體正氣不足，不能抵抗邪氣，邪盛正虛的狀態(tài)乃是機(jī)體發(fā)生癌病的本質(zhì)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中論述癌病的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，但歸糾其基本病理變化不外乎正虛，氣、瘀、痰、濕、熱等彼此膠結(jié)，乃至機(jī)體整體功能失衡，積滯日久而于局部形成癌瘤腫塊。其中肺癌的病理變化多以痰濁、瘀血、氣滯[8]等為基礎(chǔ)，證屬本虛兼有標(biāo)實(shí)，肺癌病人本就氣陰兩傷，又復(fù)感邪毒，壅滯于肺，肺臟陰陽(yáng)失于調(diào)攝，功能失常，氣滯痰瘀膠結(jié)形成肺部腫塊[9]。臨床治療肺癌的方法日新月異，化療是其中必不可少的一種治療手段，然其臨床療效常被毒副作用所累及。從中醫(yī)病因的角度考慮化療乃屬“熱毒”范疇，有其獨(dú)特的證治特點(diǎn)。李師認(rèn)為肺為清虛之臟，肺葉嬌嫩，不能耐受寒熱，“熱毒”侵襲，最先消耗、損傷肺之氣陰。故臨床治療化療后肺癌病人時(shí)多以益氣養(yǎng)陰之法，綜合他變，詳審其因，靈活施治。

益氣養(yǎng)陰法的運(yùn)用

1 益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)

“怪病多痰”，中醫(yī)認(rèn)為痰既是肺癌的病理因素，也是肺癌的病理產(chǎn)物[10]。肺癌患者，雖經(jīng)手術(shù)治療可除去腫塊，但經(jīng)絡(luò)阻滯，肺通調(diào)水道，宣發(fā)肅降功能失衡仍然無(wú)法完全恢復(fù)，機(jī)體水液無(wú)法正常代謝，繼而形成痰阻。化療乃為熱毒，與“六淫”邪氣致病的性質(zhì)不同[11]，此熱毒未經(jīng)由表向里的傳變，直中肺臟，使氣的生成減少，嚴(yán)重耗傷氣陰，氣不足則無(wú)法正常推動(dòng)津液在機(jī)體中運(yùn)行，津液停聚為痰；肺陰不足，虛火內(nèi)生，亦可煎灼津液成痰[12]，臨床常表現(xiàn)為胸悶胸痛、咯吐痰涎等癥狀。《內(nèi)經(jīng)》提出“結(jié)者散之”，故肺癌患者需化痰散結(jié)，李師認(rèn)為肺癌化療后患者氣陰大傷，雖有實(shí)邪痰濁，然其本仍為氣陰兩虛，虛者不耐攻邪之力，所以仍然需要以益氣養(yǎng)陰之法為本，輔以化痰散結(jié)之品，且李師認(rèn)為陰虛容易化熱，痰濁蘊(yùn)久也易化熱，故臨床上用藥時(shí)多用清化痰濁之品，臨床常用半夏、瓜蔞、魚腥草、浙貝母、桔梗、絲瓜絡(luò)、蘆根、竹茹、炙枇杷等藥。

2 益氣養(yǎng)陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

肺主宣發(fā)肅降，且肺主氣，化療后肺癌患者，因熱毒直中肺臟，損傷肺臟功能，內(nèi)耗肺臟之氣，因此衛(wèi)氣生成不足，肺臟宣散衛(wèi)氣功能異常?！鹅`樞·本臟》謂：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也?！狈卧隗w合皮，開(kāi)竅于鼻[13]，衛(wèi)氣不能充養(yǎng)機(jī)體，溫煦腠理，故當(dāng)化療后肺癌患者感受風(fēng)寒時(shí)可出現(xiàn)惡寒、咳嗽、噴嚏等癥狀；且化療藥物侵襲人體，無(wú)需經(jīng)過(guò)外邪的傳變途徑，可直中血脈，耗傷氣血[11]，其力之強(qiáng)更甚于熱邪，故氣血津液的耗傷更劇烈。肺衛(wèi)耗傷，且宣發(fā)受阻，不能充皮膚，肥腠理，本應(yīng)因腠理開(kāi)而易汗出，但因津液的劇烈耗傷，汗出無(wú)源，故臨床可見(jiàn)患者惡寒而無(wú)汗。李師認(rèn)為化療之熱毒已經(jīng)損傷機(jī)體衛(wèi)氣又嚴(yán)重耗傷氣血津，造成營(yíng)陰受損，最終導(dǎo)致患者營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，而風(fēng)乃陽(yáng)邪，善行而數(shù)變，易傷衛(wèi)氣，因此李師常囑咐化療后病人勿傷于風(fēng)。臨證治療時(shí)需固護(hù)患者氣陰，又應(yīng)調(diào)和機(jī)體營(yíng)衛(wèi)，抵御外邪，驅(qū)逐邪氣，用藥時(shí)常取桂枝湯中桂枝、白芍配伍應(yīng)用。

3 益氣養(yǎng)陰，調(diào)和中州

中州即脾胃，《脾胃論》強(qiáng)調(diào)：“人以胃氣為本”，突顯了脾胃功能的重要性[14]。肺癌是表現(xiàn)在機(jī)體局部的全身性疾病[15]，屬本虛標(biāo)實(shí)，而虛又以中州脾胃虛弱為基礎(chǔ)[16]。肺癌病人化療過(guò)程中劇烈嘔吐?lián)p傷脾胃[17]，同時(shí)隨著熱毒入脾臟，脾的運(yùn)化功能失常，入胃的食物難以得到轉(zhuǎn)化生成營(yíng)養(yǎng)全身的精微物質(zhì)，氣血化生無(wú)源[18]，正氣生成不足，肺為脾之子，脾氣生化無(wú)源，則可致肺氣虛，故臨證時(shí)補(bǔ)肺氣當(dāng)需先充脾氣，即培土生金之法。又“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾主運(yùn)化，不單對(duì)水谷精微進(jìn)行轉(zhuǎn)化，還將機(jī)體全身水液轉(zhuǎn)化為津液，上輸于肺，由肺輸布于全身。熱毒損傷脾臟，脾失健運(yùn)，水液不能正常運(yùn)化分布，從而停聚為痰。故而對(duì)于化療后病人而言，僅僅以補(bǔ)脾來(lái)調(diào)理是不足以達(dá)到療效的，還需健脾。李師認(rèn)為化療后肺癌患者脾胃受損，在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)需調(diào)和中州，補(bǔ)脾的同時(shí)健脾，雖未使用攻邪之品驅(qū)逐邪氣，然正所謂“正氣存內(nèi)邪不可干”，補(bǔ)益脾氣可使正氣生而驅(qū)邪，脾氣健運(yùn)，則機(jī)體水液正常運(yùn)行分布，痰無(wú)以聚，邪無(wú)以生。并且益氣養(yǎng)陰的藥品多滋膩而有礙于脾胃運(yùn)化，故健運(yùn)脾胃之品必不可少，臨床上常用太子參、絞股藍(lán)、谷芽、橘絡(luò)、枳殼、佛手、白術(shù)、石斛等藥。

4 益氣養(yǎng)陰，寧心安神

肺與心的聯(lián)系主要是表現(xiàn)在氣與血相互作用的關(guān)系上，肺癌化療后病人因熱毒耗傷肺之氣陰，肺吸入的自然清氣與脾胃生化的水谷精微難以在胸中匯聚生成助心行血的宗氣[19]，血液無(wú)法正常在脈道中運(yùn)行，李師認(rèn)為心化赤生血功能亦隨之受損，血虛失養(yǎng)，臨床上常可見(jiàn)患者胸悶心悸；《黃帝內(nèi)經(jīng)》有載：“心藏血，血舍神”，心有主藏神的功能，化療后熱毒本已損害肺臟氣陰，又可直接入心[11]，損傷心氣，損害營(yíng)陰，進(jìn)一步導(dǎo)致血液不能正常運(yùn)行于脈道中，陽(yáng)不能受陰的正常約束，血無(wú)法濡養(yǎng)心神，患者常多表現(xiàn)為夜晚多夢(mèng)，難以成眠。李師認(rèn)為熱毒侵犯于心肺，氣陰耗損，心肺的功能受到影響，因而會(huì)出現(xiàn)血行失常，心神不寧，日久甚至?xí)霈F(xiàn)血行澀遲而瘀之象，臨證用藥時(shí)多以茯神、酸棗仁、淮小麥、浮小麥、煅龍骨、牡蠣、杭麥冬、北五味子、遠(yuǎn)志等藥寧心安神，又稍入桃仁、丹參等活血之品以防血瘀。

病案舉隅

胡某，女，47歲。2019年7月25日初診。主訴：右上肺腺癌術(shù)后1年余，乏力1月余?；颊?018年胸部CT示：1、右肺上葉團(tuán)塊灶，惡性可能；2、兩肺散在小斑塊及結(jié)節(jié)。后行電視胸腔鏡（VATS）右肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示：（右上葉肺葉，大小13×9×4cm，切面見(jiàn)灰黑色灰白色結(jié)節(jié)，大小3.1×2.2×1.7cm，質(zhì)中，界欠清，距胸膜0.2cm，距支氣管切緣3.5cm。）淋巴結(jié)2組（0/1），4組（0/2），7組（0/1），11組（0/1），13組（0/4）。（右上葉肺）浸潤(rùn)性腺癌，低分化（Ⅲ級(jí)），見(jiàn)腫瘤細(xì)胞沿肺泡腔播散（STAS+），免疫組化：A2：CK（+），A3：TTF-1（+），CD31（血管+），D2-40（脈管+），NapsinA（+），Ki-67（20%+）?；驒z測(cè)：EGFR基因外顯子點(diǎn)突變（p.L858R），突變豐度55.06%，其余均為野生型。排除化療禁忌癥后，行“培美曲塞0.75g+卡鉑注射液500mg”化療四程，平素情緒多抑郁，刻診：體倦乏力，周身畏寒，稍勞則氣促，咽癢干咳，食納欠佳，胃脘易脹滿，二便尚常，月事周期不調(diào)，量可，夜眠入睡困難，時(shí)有頸后盜汗，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈來(lái)細(xì)數(shù)少力。中醫(yī)診斷：肺癌病（氣陰兩虛，脾胃不和），治法：益氣養(yǎng)陰，調(diào)和中州。處方：生黃芪25g，北沙參20g，仙鶴草15g，碧桃干30g，竹茹10g，綠梅花20g，北五味10g，蟬衣6g，酸棗仁25g，桂枝6g， 杭白芍20g，甘草5g，共15劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后半小時(shí)，兩次分服。

二診：2019年8月8日?；颊咔胺竭B服半月，自覺(jué)體力有增，飲食漸振，惟咽癢干咳，右前胸隱痛，進(jìn)食后胃脘易脹滿，時(shí)伴噯氣，二便尚調(diào)，夜眠入睡困難，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈來(lái)細(xì)弦。處方于前方基礎(chǔ)上稍事增刪，藥物組成為：生黃芪25g，仙鶴草15g，竹茹10g，北沙參20g，橘絡(luò)20g，姜半夏10g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁25g，炙桔梗10g，綠梅花15g，甘草5g，共15劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后半小時(shí)，兩次分服。

三診：2019年8月22日?；颊咧T癥尚安，惟覺(jué)體力欠佳，稍勞則氣悶不舒，咽癢干咳，四末不溫，食納可，夜眠入睡困難，入眠易現(xiàn)盜汗，月事淋漓，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈來(lái)虛數(shù)，略滑。依據(jù)癥情變化，前方微調(diào)，藥物組成：生黃芪30g，仙鶴草20g，北五味10g，北沙參20g，杭麥冬12g，杭白芍20g，桂枝6g，煅龍骨20g，牡蠣20g，酸棗仁25g，浮小麥50g，貫眾炭15g，遠(yuǎn)志10g，竹茹10g，甘草5g，共15劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后半小時(shí)，兩次分服。

四診：2019年9月16日。患者上方服用近月，現(xiàn)下諸癥尚安，惟覺(jué)睡眠欠安，偶有咽癢干咳，食納可，二便調(diào)，舌偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。微調(diào)處方，藥物組成：生黃芪25g，仙鶴草15g，竹茹10g，北沙參20g，炙桔梗10g，白薇10g，蘆根20g，綠梅花20g，酸棗仁25g，杭白芍20g，遠(yuǎn)志20g，甘草5g，共15劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后半小時(shí)，兩次分服。

按：本案患者確診為右上肺腺癌術(shù)后，惡性腫瘤化療后，初診時(shí)李師認(rèn)為，患者術(shù)后氣血受損，化療亦可損耗人體氣陰，且化療過(guò)程中易發(fā)生劇烈嘔吐?lián)p傷脾胃之氣。因此可見(jiàn)氣陰兩傷，化源不足之征，當(dāng)宜養(yǎng)益氣陰，調(diào)和中州以觀其后，方中黃芪、北沙參、仙鶴草益氣養(yǎng)陰，竹茹、綠梅花配伍舒肝和胃化痰，碧桃干、北五味、酸棗仁生津、收斂止汗，配伍蟬衣有宣散外邪，防收澀太過(guò)之功，桂枝、白芍、甘草補(bǔ)氣養(yǎng)血，全方藥性和緩，共奏益氣養(yǎng)陰，調(diào)和中州之功。二診時(shí)患者體力有增，飲食漸振，惟咽癢干咳，右前胸隱痛，進(jìn)食后胃脘易脹滿，脾胃功能尚未完全恢復(fù)，于前方基礎(chǔ)上稍事增刪，加用橘絡(luò)、姜半夏、桔梗、遠(yuǎn)志通絡(luò)、化痰止咳、安神；三診患者諸癥較前有所好轉(zhuǎn)，惟入睡困難，易盜汗，此為氣陰兩虛，心營(yíng)失養(yǎng)之征，當(dāng)宜益氣養(yǎng)陰，寧心安神，填沖攝血以資調(diào)節(jié)，加用煅龍骨、牡蠣、浮小麥安神、斂汗，患者月事淋漓，加用貫眾炭止血；四診患者諸癥皆平，予以益氣養(yǎng)陰，清咽潤(rùn)燥之品繼服。此醫(yī)案充分體現(xiàn)出李師臨證治療化療后肺癌病人益氣養(yǎng)陰法的活用，辨證施治，靈活多變，臨床療效頗佳。

結(jié) 語(yǔ)

李崇慧主任醫(yī)師從事臨床、教學(xué)科研工作30余年，李師認(rèn)為化療雖為熱毒，但不可過(guò)用攻伐之品，臨床治療化療后肺癌病人，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，臨證時(shí)結(jié)合患者癥情，靈活施治；肺癌病人，雖病位在肺，但其與肝脾腎[20]之間聯(lián)系密切，需注意疾病的傳變，臨證時(shí)不可忽視對(duì)肝脾腎的調(diào)治；李師在藥物的運(yùn)用上十分嚴(yán)謹(jǐn)，認(rèn)為用藥猶如用兵，十分注意用藥的配伍、劑量，正所謂“失之毫厘差之千里”，認(rèn)為用藥多一克則處方藥性轉(zhuǎn)換，難以取效。李師以益氣養(yǎng)陰之法調(diào)治化療后肺癌病人，臨床減輕患者痛苦，提高患者的生存質(zhì)量，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥在防治惡性腫瘤方面的作用。