易東木,肖定遠
福建省第二人民醫(yī)院 福建福州 350003
四葉清肺湯是閩醫(yī)蕭氏皮膚科學術流派一個比較代表性的方藥,該方源于清·《外科大成》的枇杷清肺飲之方意,經過幾代人的加減化裁形成的。處方以桑葉、枇杷葉、大青葉、淡竹葉、黃芩、黃連、白芍、石膏、當歸、甘草等為主,具有清肺胃熱解毒、活血消癰散結作用。肖老臨床上常用四葉清肺湯加減治療粉刺、面游風、白屑風等皮膚疾病,療效確切,現回顧部分醫(yī)案并刊文如下。
朱某,女,20歲,2021年7月10日初診。以“反復面部粉刺、膿皰2年,加重1周”來診。患者2年前因熬夜備考,頭額面頰等部反復出現白頭粉刺、黑頭粉刺、膿皰,偶見癢痛,曾于外院診斷“痤瘡”,予抑制雄激素、抗炎、中藥、紅藍光等治療(用藥具體不詳),癥狀反復。近周來,又因過食肥甘油膩,熬夜,癥狀加重。癥見:額頭針尖大小白頭粉刺,個別化膿、顳部黑頭粉刺,鼻部、頜下、面頰部則可見丘疹、粉刺、膿皰、結節(jié)、疤痕、色沉,有痛感,偶反酸,大便干結,舌紅,苔薄黃,脈弦。中醫(yī)診斷為粉刺(肝肺積熱,熱毒瘀滯證);西醫(yī)診斷為痤瘡。治以清肺瀉火,解毒祛痘,利濕散結。方選四葉清肺湯加味:桑葉12g,枇杷葉12g,大青葉9g,淡竹葉15g,黃芩9g,海螵蛸15g,白芍9g,石膏15g,當歸6g,木賊15g,薏苡仁24g,牡蠣30g,酒大黃5g。1劑/d,水煎服,分兩次飯后服。服藥1周后丘疹、粉刺、膿皰減少,繼予該方加減調治2月余,未見新皮損,療效滿意。
按:粉刺,以青少年男女為多見,福建發(fā)病率達 86.9%[1]。其發(fā)生與飲食習慣、生活環(huán)境等密切相關。肖老認為,隨著生活節(jié)奏加快及工作學習的壓力,加上過食油膩肥甘,粉刺變得易發(fā)而多見?!动冡t(yī)大全》有云:“粉刺即粉疵。乃肺熱而風吹之,多成此疵?!?;《外科正宗》曰:“粉刺……胃中糟粕之味,熏蒸肺臟?!敝赋龇鄞痰陌l(fā)生與肺胃有關系,患者飲食不潔,起居失常,蘊熱于肺胃,熏蒸皮膚所致。四葉清肺湯具有清肺胃熱解毒,活血消癰散結之功,故可加減應用于肺胃積熱所致的粉刺治療。本例患者粉刺反復發(fā)作,熬夜和飲食油膩肥甘辛辣,癥狀加重,伴見大便干結,證屬肺胃積熱,熱毒瘀滯證,予四葉清肺湯加減治療,效果滿意。
吳某,男,25歲,2021年8月16日初診。后腦勺丘疹、膿皰半年余。患者半年前無誘因在后腦勺部位出現紅色丘疹,膿皰,壓痛,部分膿皰破潰、結痂。曾于外院診斷“毛囊炎”,予抗細菌、抗真菌及控油等治療(具體不詳),癥狀無明顯改善。遂來我院求中醫(yī)治療。癥見:后腦勺枕骨部位散在紅色丘疹,尖頭白色,個別為囊腫、膿皰,壓痛。舌質紅苔薄黃,脈弦。中醫(yī)診斷為癤(熱毒壅滯證);西醫(yī)診斷為頭皮毛囊炎。治以清熱解毒,散結消癰。方選四葉清肺湯加味:桑葉12g,枇杷葉12g,蒲公英15g,淡竹葉15g,黃芩9g,黃連5g,赤芍12g,石膏15g,當歸6g,白芷6g,浙貝母6g,薏苡仁24g,甘草3g。每次1包(全成分顆粒),2次/d,飯后沖服。配合火針治療皮損處,并外涂蕭氏大成散膏[2](院內制劑),治療1周后丘疹、膿皰明顯減少,未見新皮損,遺留紅斑色沉。繼予前法調治1個月余,基本痊愈。
按:毛囊炎,是皮膚的毛囊口感染引起炎癥反應的疾病,以細菌感染為主。多表現為紅色丘疹,并迅速發(fā)展為膿皰,皮疹基底潮紅,互補融合,以痛為主,少數為癢。膿皰破潰結痂,痂皮脫落往往不留疤。祖國醫(yī)學歸為“癤、發(fā)際瘡”范疇,易發(fā)于頭項部,多比較頑固,遷延難愈,且易復發(fā)?!蹲C治準繩》引《鬼遺》云:“此疾婦人患多,始因風濕上攻發(fā)際……名發(fā)際瘡……此由風熱上壅所致?!?故肖老認為,此病多因喜食辛辣之味及嗜酒,致濕熱內生,又外受風熱濕毒邪氣,風濕熱毒之邪搏結,壅滯于皮毛,蘊久而化熱,熱盛肉腐而成膿所致。治療上宜清熱利濕解毒,散結消腫排膿。本例患者素體濕盛火實,又嗜酒成習,濕與火郁,又外感毒邪,相互搏結,蘊于肌膚而成;故辨證熱毒壅滯證。遂選用四葉清肺湯加減。配合火針治療,“以熱引熱”,使體內火熱毒邪排出體外。外用蕭氏大成散膏(院內制劑)具有解毒消腫,散結消癰,生肌收口。外內合治,力專效宏。
劉某,男,33歲,2021年6月19日初診。反復頭皮丘疹、脫屑伴癢3年余,加重10天?;颊?年前無誘因出現頭皮紅色丘疹,頭發(fā)油,伴見油膩性鱗屑,瘙癢,無脫發(fā)。曾于外院診斷“脂溢性皮炎”,予抗雄激素、抗炎及止癢等治療(具體不詳),癥狀改善,但反復發(fā)作。近10日來,又因熬夜加班及過食肥甘,癥狀加重。癥見:頭發(fā)油膩,頭皮可見紅色丘疹,油膩性頭皮屑,未見脫發(fā),無苔蘚樣變、瘙癢。大便不成形,日行2~3次,舌質淡紅,苔薄黃微膩,脈弦濡。中醫(yī)診斷為白屑風(濕熱蘊膚證);西醫(yī)診斷為頭皮脂溢性皮炎。治以疏風清熱,利濕止癢。方選四葉清肺湯加味:桑葉12g,枇杷葉12g,荷葉15g,淡竹葉15g,山楂30g,黃芩9g,赤芍12g,石膏15g,丹參18g,刺蒺藜9g,白鮮皮12g,山藥24g,甘草3g。1劑/d,水煎服,分兩次飯后服。配合紅光理療,外涂復方白鮮皮酊(主要成分:白鮮皮、黃精、川芎、75%酒精)。服藥7劑后瘙癢減輕,脫屑減少,繼予前法加減調治1月余,皮損及瘙癢消失,油膩感也明顯減輕,療效滿意。
按:白屑風,現代醫(yī)學稱為脂溢性皮炎,屬于炎癥性皮膚病,好發(fā)于皮脂溢出部位。正如《外科正宗·白屑風》中指出:“白屑風多起于頭、面、耳、項發(fā)中,初起微癢,久則漸生白屑,疊疊飛起,脫之又生,發(fā)中作庫有脂水者。”發(fā)病原因尚不明確,可能與遺傳、精神因素、飲食、環(huán)境等有關。《圣濟總錄》“頭風白屑,……此本于肺熱也,……肺熱則熏蒸而多白屑,復以風熱鼓作,故癢而喜搔。”肖老認為該病發(fā)生或因素體血燥,復感風熱之邪,血燥生風,風熱燥邪相搏,蘊于肌膚,膚失濡養(yǎng)所致;或過食肥甘厚味、辛辣嗜酒、作息失常等,致脾胃運化失常,生濕化熱,濕熱熏蒸肌膚所致??筛鶕ば紴楦稍镞€是油膩進行區(qū)別。病位于肺及脾胃。本案中患者素體濕熱,又因熬夜、過食肥甘厚膩而加重,頭屑、頭發(fā)油膩感,伴瘙癢,大便偏軟,證屬濕熱蘊膚證,予四葉清肺湯加減治療,方中去大青葉、黃連,加荷葉、山楂醒脾利濕祛脂,丹參凉血活血祛脂,白鮮皮、刺蒺藜能疏風利濕止癢,山藥健脾利濕止瀉,合方能利濕祛脂,疏風止癢,健脾止瀉,本案例效果滿意。
王某,女,25歲,2021年7月17日初診。反復面部丘疹、灼熱、刺癢痛1年,加重1周?;颊?年前無誘因出現鼻部、兩頰部,紅色丘疹、紅斑、灼熱、刺癢痛,無膿皰、增生。曾于外院診斷“脂溢性皮炎、粉刺”等,予抗炎、抗過敏及保濕等處理(具體用藥不詳),癥狀反復。近周來,又因換用新護膚品,癥狀加重。癥見:鼻部、頰部散在丘疹、斑疹,色紅,伴見紅血絲、灼熱、刺癢痛,未見膿皰、增生、結節(jié)。皮膚鏡可見分支狀血管、背景色紅。舌質淡紅,苔薄黃,脈弦。中醫(yī)診斷為酒齄鼻(肝胃積熱證);西醫(yī)診斷為玫瑰痤瘡。治以清肺胃熱,涼血解毒。方選四葉清肺湯加味:桑葉12g,枇杷葉12g,大青葉15g,淡竹葉15g,紫草24g,黃芩9g,馬齒莧12g,石膏15g,丹參18g,丹皮12g,刺蒺藜9g,木賊9g,甘草3g。1劑/d,水煎服,分兩次飯后服。配合舒敏專家治療,每周兩次;外敷藍科膚寧,兩天1片;囑患者注意保濕及停用其他護膚品。調治7天后,丘疹色淡,灼熱感、瘙癢減輕,繼予前法加減治療2月余,癥狀消失,未見新皮疹。
按:玫瑰痤瘡,是發(fā)生于面部,尤以中部的鼻周為主,表現為持續(xù)或陣發(fā)潮紅斑,伴丘疹、紅血絲,甚至膿皰、增生等慢性皮膚病,影響美觀。中醫(yī)學屬于“酒齄鼻”范疇。病名最早見于《魏書·王慧龍傳》:“王氏世齄鼻,江東謂之齄王?;埤埍谴蟆盵3]。對于該病發(fā)病原因,《素問·熱論》記載:“脾熱病者,鼻先赤”。《明醫(yī)指掌》曰:“鼻齄,赤鼻也,由飲酒血熱熏肺,外遇風寒,血凝不散而赤色”[4]。肖老繼承先賢的理論,結合日常臨床經驗,指出酒齄鼻發(fā)生與飲酒、熱、血瘀及外感有著內在聯系,病位于肺、脾胃。病因病機與粉刺接近,即多因喜食辛辣之味及嗜酒,致濕熱內生,又外受風寒邪氣,風寒與濕熱之邪搏結,壅滯于皮毛,瘀阻于鼻所致。故肖老常用四葉清肺湯加減治療。本案中患者證屬肝胃積熱證,兼有血熱。故方中加入紫草、丹皮、丹參清熱凉血散瘀;木賊、蒺藜,疏風止癢,利濕散結。配合舒敏專家及藍科膚寧面膜治療,能褪紅、消炎、促進屏障修復。用于臨床,療效顯著。
蔣某,女,33歲,2021年7月10日初診。反復面部起斑疹、脫屑1年余,加重4天?;颊?年前因熬夜出現眉間、鼻、兩頰可見淡紅色斑疹,邊界清晰,表面脫屑,偶有微癢感。曾于外院診斷“脂溢性皮炎”,自行外用力言卓、美克等治療,癥狀反復發(fā)作。近4天來,又因因過食油膩甜食,熬夜,癥狀加重。癥見:兩眉毛間、鼻翼兩側、面頰等處可見淡紅色斑疹,邊界清晰,表面細屑,呈糠秕樣、淡黃色??诟桑虏?,大便偏干,舌質紅,苔薄黃,脈弦近數。中醫(yī)診斷為面游風(肺胃積熱證);西醫(yī)診斷為面部脂溢性皮炎。治以清肺胃熱,利濕祛脂、涼血滋陰。方選四葉清肺湯加味:桑葉12g,枇杷葉12g,荷葉15g,淡竹葉15g,山楂30g,麥冬9g,赤芍12g,石膏15g,丹參18g,太子參9g,紫草24g,五味子9g,夜交藤18g。每次1包沖服,2次/d(全成分顆粒)。配合紅藍光治療,每周2~3次;外涂加味白玉膏(院內制劑)。調治7天后斑疹、脫屑均減輕,無瘙癢,繼予前法治療1月余,基本痊愈。
按:脂溢性皮炎發(fā)生于面部,中醫(yī)稱“面游風”。發(fā)病機制與白屑風相似,與患者飲食、起居、壓力等有關。該病屬于慢性、易反復。表現為面部紅色斑疹、丘疹,上覆干燥或油膩性細屑。正如《外科真詮·面部》載:“游風生于面上……癢若蟲行,肌膚干燥,時起白屑……?!?《千金方》載:“肺為五臟之蓋……氣沖頭頂,多生白屑,皆從肺來,故為頭風也。”肖老認為該病發(fā)生或因素體血燥,復感風熱之邪,血燥生風,風熱燥邪相搏,蘊于肌膚,膚失濡養(yǎng)所致;或過食肥甘厚味、辛辣嗜酒、作息失常等,致脾胃運化失常,生濕化熱,濕熱熏蒸肌膚所致。本例中患者素體血熱,又因熬夜、過食肥甘而加重,面部起疹、表面脫屑,色淡黃,且油膩感。方選四葉清肺湯加味,方中加麥冬、太子參、五味子增液滋陰;紫草、丹參凉血解毒散瘀;夜交藤寧心安神。配合紅藍光治療,有抗炎、殺菌、修復屏障、抗衰作用。加味白玉膏(院內制劑)則有疏風凉血、潤膚止癢作用。外內合治,效果滿意。
閩醫(yī)蕭氏皮膚科學術流派傳承至今已達200余年。該流派擅長中醫(yī)外科、皮科等疾病診療。目前家族中有10余人在各級醫(yī)院中工作,蕭治安中醫(yī)外科醫(yī)院是閩醫(yī)蕭氏家族的??漆t(yī)院。流派外治上擅制膏、散、丹、丸。如大成散、加味金黃散、大成散膏、祛濕膏、冰黛三黃膏等[4],其中大成散膏是最具代表性外用制劑之一。流派也繼承了許多有效特色方藥。肖定遠主任作為流派第七代代表性傳承人,是福建省名中醫(yī),中管局第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師[5],在繼承祖上學術思想和經驗,結合自己50余年臨床實踐,臨床療效深受患者肯定。四葉清肺湯是其中一個代表方,該方以桑葉、枇杷葉、大青葉、淡竹葉、黃芩、黃連、白芍、石膏、當歸、甘草等為主。方中桑葉、枇杷葉,疏風熱,清肺胃,兼滋陰;大青葉清熱凉血,解毒消斑;黃芩、黃連清胃熱,利濕解毒;石膏、淡竹葉清肺胃熱,除煩止渴;白芍能清熱養(yǎng)陰,除煩消瘡,當歸養(yǎng)血活血,甘草調和諸藥。方中以四葉質輕上浮清肺熱,膏連芩合用主降胃火,根葉聯合兼有利濕凉血解毒消斑之功,白芍、當歸、甘草養(yǎng)血滋陰,酸甘化陰,與苦寒凉藥并用而不傷陰、不留瘀。合方能清肺胃熱解毒、活血消癰散結之功效,在治療粉刺、面游風、白屑風、酒齄鼻等常見頭面部皮膚疾病,臨床療效確切,以供同道參詳。