張洪恕,王翠霞
1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110087; 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032
扶正即為扶助正氣,增強(qiáng)機(jī)體本身抵御疾病、恢復(fù)陰陽平衡的能力;祛邪即為祛除邪氣,即針對不同致病因素進(jìn)行祛除,使邪去而正安的治療方法[1]。多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一,臨床以虛實(shí)夾雜證最為多見,把握其各個(gè)階段的正邪虛實(shí)是治療關(guān)鍵,故以扶正祛邪法作為基本治則,結(jié)合分期治療,補(bǔ)腎調(diào)經(jīng),以達(dá)到攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本同治之效。
1.1 扶正祛邪法內(nèi)涵《素問·離合真邪論》言:“奪人正氣”“釋邪攻正,絕人長命”,正氣,即一身之氣,為人體正常功能活動的總稱。邪氣,即與正氣相對,是各種致病因素的總稱[2]?!罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”,表明正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在依據(jù),邪氣是發(fā)病的重要條件。發(fā)病,是邪正力量交爭的結(jié)果。通過改變邪正力量使病情好轉(zhuǎn)、痊愈,是扶正祛邪法之內(nèi)涵[3-10]。
1.2 多囊卵巢綜合征病機(jī)多囊卵巢綜合征屬中醫(yī)學(xué)“不孕”“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“癥瘕”“崩漏”等范疇[11-12]。中醫(yī)認(rèn)為,月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo),《素問·上古天真論》言:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?!薄陡登嘀髋啤费裕骸敖?jīng)本于腎”。PCOS患者月經(jīng)不調(diào),因正氣虛弱,先天不足或腎氣受損,腎中陰陽失衡,致“生殖軸”紊亂。腎為肝之母,乙癸同源,腎水既虧,難以涵木,氣機(jī)不暢,肝郁化火;腎為先天,脾為后天,腎精不足,元?dú)馓撍?,則脾化源不足,沖任失養(yǎng);腎主水,脾主運(yùn)化,腎氣不足,氣化受限,水濕內(nèi)蘊(yùn),腎陽不足,失于溫煦推動,痰飲停聚;腎陰不足,陰虛火旺,煎熬津液,血熱血燥,血脈枯竭為瘀;腎虛日久,多致閉經(jīng),胞宮、胞脈本應(yīng)按月行經(jīng)血,久而不行,血脈運(yùn)行失常,則易成瘀。故腎虛是PCOS發(fā)病基礎(chǔ),腎虛又影響肝脾功能,致氣郁,產(chǎn)生痰濕、瘀血等,加重正虛,互為因果,虛實(shí)夾雜[12-13]。
1.3 辨證分型腎虛者,腎精不足,天癸延遲,卵泡發(fā)育及排出較晚,故初潮遲至,經(jīng)期后錯(cuò);血海空虛,故量少,色淡質(zhì)?。怀跗谖醇右灾委?,正虛愈甚,卵泡無法正常發(fā)育、排出,故漸至閉經(jīng);腎虛影響沖任,陰虛血熱則不固,陽虛不振則不攝,均可致月經(jīng)紊亂甚或崩漏。偏腎陰虛者,虛火上炎,此正虛而生邪,雖邪氣未盛,但暗損正氣,治應(yīng)補(bǔ)腎填精,兼清虛熱。偏腎陽虛者,失于溫煦,運(yùn)化不利,瘀濁阻絡(luò),此正虛而生邪,繼而邪氣抑制正氣,治應(yīng)溫補(bǔ)腎陽,內(nèi)寒自消。
腎虛致肝血不足,肝氣郁結(jié),疏泄無度,卵泡排出受影響,故月經(jīng)先后不定,或淋瀝,或經(jīng)閉,或至而量少。肝血不足,則易生郁怒之變,肝郁化火,郁火傷津,肝經(jīng)郁阻,此正虛而感邪,邪勢漸盛,消耗正氣,不加治療,恐正愈虛而邪愈盛,治應(yīng)補(bǔ)腎疏肝,瀉火調(diào)經(jīng)。
先天之本不足,難與后天之本互資互養(yǎng),故脾虛難運(yùn)。正虛無以運(yùn)化,致痰濕為患,卵泡充養(yǎng)受礙則生長緩慢,發(fā)育不佳,故月經(jīng)后期、量少。痰濕重者,阻滯胞宮、胞脈,以致卵泡難以排出,故致閉經(jīng)。無形之濕,有形之痰,具蓄積為患,隨氣流竄,此正氣已虛而生有形之邪,邪氣勢盛,正氣無力抵抗,治應(yīng)補(bǔ)腎健脾,化痰除濕。
腎虛致臟腑之氣虛弱,復(fù)情志內(nèi)傷,血脈滯礙;或外邪內(nèi)侵,氣機(jī)不暢,邪氣與血相搏結(jié),致血瘀。血瘀不暢,致卵泡生長受限,且瘀滯不能排出,則月經(jīng)后期,量少有血塊,或經(jīng)閉不孕。若瘀血阻滯沖任,則血不歸經(jīng),發(fā)為崩漏;若瘀血阻滯胞宮,則小腹刺痛,脹滿拒按。此正氣已虛而生邪,或可兼感外邪以致邪氣勢盛,正氣勢微,治應(yīng)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng),活血化瘀。
綜上,多囊卵巢綜合征可分為腎虛證、腎虛肝郁證、腎虛痰濕證及腎虛血瘀證[14-17],其基礎(chǔ)均為腎虛。
2.1 補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)行經(jīng)期子宮瀉而不藏,經(jīng)血排出,重陽轉(zhuǎn)陰之際,實(shí)邪盛者,須借水行舟,祛痰化瘀,通調(diào)氣血,可選用二陳湯、當(dāng)歸芍藥散[18-19]。行經(jīng)期,純虛無邪者,可不必用藥,或有經(jīng)血淋漓不盡者,可辨證予涼血止血、健脾止血、補(bǔ)氣止血等攝血扶正法。而邪盛者,氣郁當(dāng)疏,化瘀開結(jié),以祛邪疏導(dǎo)為主,略輔以澀精之品,以免傷正。
經(jīng)后期(卵泡期)血海空虛漸復(fù),胞宮藏而不瀉,為腎陰復(fù)盛,扶正之機(jī),可選用歸腎丸[20],至經(jīng)后末期時(shí),可加入補(bǔ)陽藥,陰陽并重,振奮陽氣[21],推動卵泡發(fā)育至經(jīng)間期。經(jīng)后期用藥,純虛無邪或邪氣已淺者,以補(bǔ)陰扶正為主。然臨床初診患者常虛實(shí)夾雜,病累多年,邪實(shí)頑固,此時(shí)應(yīng)先祛邪,邪不祛則正氣無以生,辨證予祛邪之藥,避免滋膩斂邪之品。待邪氣漸清,再酌情加入滋陰藥。
經(jīng)間期(排卵期)正值兩次月經(jīng)中間,是重陰轉(zhuǎn)陽、重陰必陽之際,必陽的結(jié)果正是排卵的時(shí)機(jī),治以疏導(dǎo)祛邪,補(bǔ)陽助排,可選用路路通,《本草綱目拾遺》言其:“性大能通十二經(jīng)穴”,可利水通經(jīng)活絡(luò)。經(jīng)間期用藥,扶正祛邪并重,補(bǔ)腎與疏導(dǎo)雙管齊下。此期就診患者,多得益前期治療,正氣充養(yǎng),邪氣祛其大半,故有卵泡生長,可視邪氣輕重加減祛邪之藥,但峻猛、苦寒之藥不宜此時(shí)應(yīng)用。
經(jīng)前期(黃體期)陽長陰消,陰陽俱盛,宜備孕養(yǎng)胎,以健脾益腎,補(bǔ)陽扶正為主,可選用壽胎丸[22-24]合援土固胎湯[25]。若暫無孕育需求,也應(yīng)調(diào)補(bǔ)沖任,疏理氣機(jī),以充養(yǎng)先后天,助血海蓄溢恢復(fù),可選用壽胎丸合逍遙散[26]。經(jīng)前期用藥,備孕者以補(bǔ)陽扶正助孕為主,無孕育要求者可輔以祛邪,調(diào)理氣機(jī)。此期就診患者,正氣漸充,故排卵外出,可待成孕,若邪氣仍有殘余,但略祛邪,不宜過用祛邪藥物,以免氣血受損,胎元不固。
2.2 隨證加減腎虛證之腎陰虛,著重養(yǎng)陰扶正,若有虛火上炎之象,須配黃柏、知母滋陰降火;若實(shí)邪較盛,應(yīng)減熟地黃、枸杞、山茱萸等滋膩之品,待邪氣已祛,添黃精、玉竹、山茱萸養(yǎng)陰扶正。腎虛證之腎陽虛,著重益陽扶正,予鹿角霜、淫羊藿等以陰陽互生。然而臨床患者多見腎虛證與氣滯、痰濕、瘀血兼雜,應(yīng)隨證治之。
腎虛肝郁證,常有情志不遂,煩躁胸痛,視其邪勢而用藥,其邪盛時(shí),可予川楝子、郁金破之;若郁而化火,可予柴胡、黃芩清之;若與痰瘀兼雜,可予川芎、香附暢達(dá)為宜;待邪微時(shí),可予佛手、玫瑰花、蘇葉疏解之。
腎虛痰濕證,常見形體肥胖,胸脘悶脹不舒,亦依邪勢治之,其邪甚時(shí),須減斂邪之品,加蒼術(shù)、澤瀉除之,予半夏、陳皮祛之;邪勢已緩,予白術(shù)、茯苓利之;若與氣滯夾雜,可予枳殼、陳皮理氣化痰為宜;邪勢已微,正虛為主時(shí),可予砂仁、山藥、炒薏苡仁健脾益氣。
腎虛血瘀證,常因病累日久,血脈瘀滯,若有經(jīng)閉半年者,邪盛甚而正氣虛,貿(mào)然以峻猛藥破血除瘀,恐傷正氣,可予牛膝、雞血藤活血通絡(luò);待邪勢緩,瘀血開結(jié),經(jīng)水來潮,可于行經(jīng)期,予丹參、川芎借水行舟;若痰瘀互結(jié),可予益母草、澤蘭、王不留行活血利水。待邪已微,受孕自然無礙,黃體期為穩(wěn)固胎元,可不必投活血之品;若無孕育需求,其瘀血仍有殘余,可減量予之。
以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為基礎(chǔ),運(yùn)用扶正祛邪法治療PCOS,分期調(diào)理,隨邪正變化而加減用藥,??色@得滿意療效。治療中,行經(jīng)期是否用藥,可依據(jù)邪正情況而定;有孕育需求者,配合彩超卵泡監(jiān)測,以更準(zhǔn)確掌握生理周期變化;須特別注意患者是否妊娠,以免用藥誤傷。除藥物治療外,也應(yīng)建議患者調(diào)整生活方式[27-28]。
祝某某,女,24歲,2020年8月20日初診。主訴:未避孕不孕2年,月經(jīng)后期3年余,月經(jīng)53 d未行?,F(xiàn)病史:13歲初潮,平素月經(jīng)較規(guī)律,3年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)后期,45~90 d一潮,量中色暗紅,偶見血塊,痛經(jīng)。現(xiàn)心煩胸悶,善嘆息,偶有乳脹,時(shí)有腰酸耳鳴,面部輕度痤瘡,納寐可,二便調(diào)。查:舌質(zhì)紅,苔白膩邊有瘀點(diǎn),脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:不孕癥、月經(jīng)后期(腎虛肝郁,痰瘀互結(jié));治法:祛痰化瘀,補(bǔ)腎疏肝;藥物:陳皮15 g,法半夏15 g,茯苓20 g,炙甘草10 g,炒蒼術(shù)15 g,枳殼15 g,當(dāng)歸15 g,白芍20 g,川芎15 g,醋香附15 g,益母草20 g,丹參25 g,黃精15 g,續(xù)斷15 g,鹿角霜25 g,槲寄生15 g,柴胡10 g,黃芩10 g,7劑,日1劑,水煎服,早晚分服。建議其調(diào)整生活方式,注意減重。二診:2020年8月28日,末次月經(jīng):8月27日,量中色深,質(zhì)稠,夾血塊?,F(xiàn)心煩胸悶有所好轉(zhuǎn),偶有嘆息,腰酸乏力,納寐可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔白膩邊有瘀點(diǎn),脈沉細(xì)。處方:上方去益母草20 g,加山茱萸15 g,7劑。三診:2020年9月4日,監(jiān)測排卵,內(nèi)膜厚 0.72 cm,雙卵巢多囊樣改變,可見最大卵泡0.8 cm×0.8 cm?,F(xiàn)情緒明顯改善,略有胸悶,余癥同前。舌質(zhì)淡紅,苔白邊有瘀點(diǎn),脈沉細(xì)。藥物組成:熟地黃20 g,菟絲子25 g,枸杞子20 g,山茱萸10 g,山藥 15 g,杜仲20 g,茯苓20 g,當(dāng)歸15 g,白芍20 g,續(xù)斷15 g,黃精15 g,川芎10 g,醋香附15 g,炙甘草10 g,7劑。四診仍處于經(jīng)后期,繼予上方7劑,五診患者因故未能及時(shí)就診,錯(cuò)過經(jīng)間期、經(jīng)前期。六診:監(jiān)測排卵,內(nèi)膜厚0.8 cm,左側(cè)最大可見1.2 cm×1.1 cm 卵泡樣回聲,上方加鹿角霜20 g,7劑。七診:2020年10月31日,監(jiān)測排卵,內(nèi)膜厚0.9 cm,右卵巢多囊樣改變,左側(cè)最大可見1.6 cm×1.5 cm卵泡樣回聲。無腰酸乏力,時(shí)有乳脹胸悶。舌質(zhì)紅苔白,脈弦細(xì)。上方加柴胡15 g,黃芩15 g,路路通15 g,王不留行15 g,巴戟天15 g,5劑。八診:2020年11月2日,監(jiān)測排卵,左側(cè)最大可見2.2 cm×1.9 cm卵泡樣回聲,余同前。予注射用絨促性素8 000單位,滅菌注射用水3 mL,肌肉注射,中藥上方續(xù)服,囑第2日、第3日同房。九診:2020年11月5日,監(jiān)測排卵,內(nèi)膜厚 0.8 cm,左側(cè)卵泡已排。情志舒暢,納寐可,二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔白,脈沉。藥物:菟絲子25 g,槲寄生15 g,續(xù)斷15 g,阿膠5 g,太子參15 g,炒白術(shù)15 g,山藥 20 g,白芍15 g,黃芪25 g,制何首烏20 g,砂仁10 g,炙甘草10 g,7劑。囑患者12 d后復(fù)查。十診:2020年11月17日,偶有乏力困倦,納寐可,二便調(diào),舌質(zhì)紅苔白,脈細(xì)略滑。血液檢測示早孕,給予補(bǔ)腎健脾安胎藥物:菟絲子25 g,槲寄生 15 g,續(xù)斷15 g,阿膠5 g,太子參10 g,炒白術(shù)15 g,山藥15 g,白芍10 g,制何首烏10 g,砂仁6 g,炙甘草 10 g,7劑。超聲示:宮內(nèi)可見妊娠囊。
按語:患者初診時(shí)心煩胸悶,乳脹嘆息為肝氣郁滯之象,日久郁而化火,故舌紅脈弦細(xì)且顏面痤瘡;時(shí)有腰酸,乃肝腎虧損,精血不足,又不能上榮孔竅故耳鳴;其形體較胖,肥人多痰,故舌苔白膩,見舌邊瘀點(diǎn),則為久病血瘀,平素又痛經(jīng),概為痰瘀互結(jié)。綜合考慮,其病機(jī)為腎虛肝郁,痰瘀互結(jié)。此屬正虛而生邪,邪盛而正衰,痰瘀日久,先行大補(bǔ)肝腎恐藥效不達(dá),妨礙脾胃,反助邪生變,應(yīng)予祛痰化瘀,補(bǔ)腎疏肝之法,通中寓補(bǔ),以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng),扶正祛邪。故首診方藥以二陳湯加炒蒼術(shù),燥濕化痰;加當(dāng)歸、白芍、川芎、醋香附、益母草、丹參養(yǎng)血化瘀;加黃精、續(xù)斷、鹿角霜、槲寄生補(bǔ)腎填精;加柴胡、黃芩、枳殼疏肝行氣,加益母草、丹參、川芎活血化瘀。全方祛痰化瘀,解郁行氣,同補(bǔ)腎中陰陽而不戀邪生熱。
二診經(jīng)水即來,諸癥有所改善,痰瘀隨經(jīng)而下,此時(shí)正雖虛而邪勢去,故繼以上方攻邪之力,減活血之益母草,加山茱萸以澀精,可祛邪而不傷正。三診經(jīng)水已去,邪祛大半,氣機(jī)稍暢,情志自調(diào),經(jīng)后期(卵泡期),補(bǔ)陰扶正為主,疏肝祛痰為輔,故重新組方,以歸腎丸加白芍、續(xù)斷、黃精滋陰補(bǔ)腎;加川芎、醋香附,增通行之力,大補(bǔ)腎陰兼暢達(dá)氣機(jī)血脈;炙甘草調(diào)和諸藥。四診至六診余邪隨經(jīng)排出,現(xiàn)經(jīng)血已凈,正虛邪亦弱,處經(jīng)后期,故仍服上方。六診卵泡發(fā)育改善,此時(shí)正氣漸充而邪已祛大半,進(jìn)入經(jīng)間期(排卵期),加鹿角霜助卵泡生長。
七診諸癥已緩,正氣充,卵泡近日將成熟,處經(jīng)間期(排卵期),故加巴戟天補(bǔ)陽溫煦,助卵泡生長,加柴胡、黃芩、路路通、王不留行[29],疏肝理氣,活血通經(jīng)。八診沖任得養(yǎng),故可滋養(yǎng)卵泡發(fā)育,加西藥促卵泡破裂,指導(dǎo)合房。九診正氣盛,邪氣祛,氣機(jī)暢達(dá)。卵泡已排,處經(jīng)前期(黃體期),補(bǔ)陽扶正以鞏固,故以壽胎丸合援土固胎湯加減,去原方中辛熱之品,加白芍、黃芪、制何首烏,氣血雙補(bǔ),補(bǔ)腎助孕。十診確診早孕后,予上方減量化裁,健脾補(bǔ)腎安胎。