劉洋，郭璐萱，楊洪濤，郝娜

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

慢性腎臟病在我國的發(fā)病率為10.8%，因其具有高發(fā)病率、高治療費用、高死亡率等特點，已被認為是全世界危害公共衛(wèi)生健康的重大疾病之一[1-2]。隨著終末期慢性腎功能衰竭發(fā)病率的增高，臨床上主要采用血液透析和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)來代替衰竭的腎臟來調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的代謝，促進毒素的排出以及營養(yǎng)的交換等。相對血液透析，PD因為操縱簡單、不受地點限定等優(yōu)勢，且可以更好地延緩患者殘存腎功能的損傷、維持血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)，已成為終末期腎病患者的主要替代療法[3]。但與此同時，PD相關(guān)的并發(fā)癥越來越突出，消化不良是慢性腎功能不全和PD患者常見的并發(fā)癥之一[4]。西醫(yī)認為，慢性腎臟病PD后消化不良發(fā)病機制有自主神經(jīng)功能障礙或失衡[5]、胃蠕動減慢[6-7]、胃腸排空時間延長、病理毒素的刺激[8]等，主要采用根除幽門螺桿菌、促進胃腸道動力、抗焦慮抑郁等方法治療，雖然短期內(nèi)可明顯改善癥狀，但遠期療效不佳。中醫(yī)藥在預(yù)防和治療慢性腎臟病PD后消化不良方面有顯著療效[9]。筆者試從少陽主樞角度論述慢性腎臟病PD后消化不良，探討如下。

1 少陽主樞

1.1 少陽主樞理論《說文解字》初次對“樞”做了解釋，其曰：“樞，戶樞也”?！皹小本褪情T軸的意思，門的打開和關(guān)閉必須通過旋轉(zhuǎn)樞軸來完成，后來以“樞”比喻事物最關(guān)鍵的部分[10]。《素問·陰陽離合論》言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”指出人體內(nèi)陽氣的運動有三種趨勢，太陽為陽氣外出趨勢，陽明為陽氣內(nèi)入趨勢，少陽是陽氣開闔的樞紐，是人體氣機升降開闔之關(guān)鍵[11]。

1.2 少陽主樞功能《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》指出：“肝為風(fēng)木之臟……體陰用陽?！薄绑w陰”指的是肝臟具有藏血的功能，血液的化生依賴于先天腎精充足和后天脾胃運化，腎精充足，脾胃健運，氣血充溢，藏于肝臟，則肝氣得以濡養(yǎng)，陰陽自衡，陰平陽秘；“用陽”是指疏通和調(diào)節(jié)肝氣的功能。膽者中精之府，內(nèi)藏膽汁，膽汁為肝之余氣所化生，生于肝，藏于膽，在肝之疏泄作用下排出，助脾胃運化。肝膽同司疏泄，氣機應(yīng)以通暢為本，既調(diào)節(jié)氣血津液運行，又疏泄肺、脾胃、腎等臟腑氣機。三焦是水液布散和代謝的通道?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！闭f明了水液的代謝依賴于三焦功能的正常發(fā)揮，上焦依賴肺之通調(diào)，中焦依賴脾之健運，下焦依賴腎陽主水，三焦通利，水液代謝正常。同時三焦又是元氣運行的通道，《難經(jīng)·三十八難》言：“三焦者，元氣之別使也?！比箿贤ㄉ舷拢龠M氣機運行，是臟腑氣機聯(lián)系和相互作用的樞紐[12]。元氣正常運行,清氣得升而濁氣得降，三焦通暢，氣機得行,津液輸布，代謝有道.

1.3 少陽主樞應(yīng)用少陽樞機通利依賴于肝膽氣機的調(diào)達和三焦通利，也是氣血津液正常運行的重要保障。而肝膽氣滯,三焦不利，氣滯津停，津液不布，導(dǎo)致病理產(chǎn)物產(chǎn)生，如痰濁、血瘀等。程丑夫教授認為，胸痹的發(fā)生不僅僅與“陽微陰弦，胸痹而痛”有關(guān)，還與邪氣犯及少陽，樞機不利，氣滯血瘀密切相關(guān)[13]。少陽氣機郁滯化火，與水飲互結(jié)，阻滯胸中，心脈痹阻，發(fā)為胸痹，應(yīng)以“和解少陽，調(diào)達樞機”為治療原則，采用柴胡類方治療。賈英杰教授認為，若少陽樞機不利，陰陽的升降出入平衡就會被打破，陽不入陰，陰陽不能交合，從而導(dǎo)致失眠，治宜調(diào)達樞機，啟閉開闔，用柴胡疏肝散加減[14]。盧文文等[15]認為，周圍性面癱的發(fā)病與少陽樞機不利有關(guān)，樞機不利，氣機升降開闔失常，痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢而發(fā)為面癱，采用疏利氣機的小柴胡湯進行治療，效果顯著。李可認為，急性闌尾炎的病機為元氣不足，少陽樞機不利，氣滯濕阻，郁而化熱，氣血凝滯不通，以“氣一元論”為核心理論，“病機統(tǒng)萬病”為機理，以“和解少陽樞機”為法則，運用加味大柴胡湯治療，療效顯著[16]。

2 慢性腎臟病PD后消化不良病機

慢性腎臟病PD后消化不良屬中醫(yī)學(xué)“胃痛、痞滿”等范疇，但隨著慢性腎功能衰竭的進展，尤其在腎功能衰竭的終末期，常常出現(xiàn)嘔吐與小便不利并見，屬于中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”范疇。

2.1 肝郁氣滯，樞機不利肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝氣通暢，則全身氣機通暢。若肝郁氣滯，則會導(dǎo)致脾胃運化失司，進而出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、脅痛、胃灼熱、反酸、納谷不香、不欲飲食、脘腹痞悶等癥。脾虛濕困，津液代謝失常，則會出現(xiàn)腹痛、泄瀉、水腫、四肢困重等癥[17]。

2.2 脾虛濕困，氣機上逆脾喜燥惡濕，濕邪更容易阻于脾胃，致脾胃衰弱，運化失司，加重消化道不良反應(yīng)。中醫(yī)認為，腹膜透析液屬于“濕邪”，濕盛則陽微，腹膜透析液長期停留腹中，脾胃長期浸漬于水濕當(dāng)中，濕阻氣機，升降失司，胃失受納，脾不升清，傳導(dǎo)失司，清濁不分，最終導(dǎo)致腹脹、便秘、腹瀉、飲食減少等癥[18]。楊洪濤教授運用健脾和中降濁扶腎方治療慢性腎臟病PD后消化不良脾虛濕盛胃氣上逆證[19]，效果顯著。

2.3 脾腎陽虛，水瘀互結(jié)隨著慢性腎功能衰竭患者進入終末期，常常會出現(xiàn)小便不利、脘腹脹滿、惡心、嘔吐等癥狀，以嘔吐和小便不利為主，屬中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”范疇。《證治匯補》[20]云:“關(guān)格者……關(guān)應(yīng)下而小便不通，格應(yīng)上而生嘔吐。”指出了小便不通為關(guān)，胃氣上逆嘔吐為格。關(guān)格屬于虛實夾雜之證，以腎虛為本，濕濁為標，而濕濁貫穿疾病的全病程，后期變生瘀毒[21]。趙玉庸認為，關(guān)格以五臟氣血陰陽虧虛為本，痰瘀濕濁內(nèi)蘊為標[22]。

3 少陽主樞病理狀態(tài)與慢性腎臟病PD后消化不良

3.1 樞機不利則脾胃運化失常《醫(yī)學(xué)求是》記載:“樞軸運動，則中氣得以運行，脾升胃降有賴少陽之轉(zhuǎn)樞焉。”指出樞機正常，氣機通暢，則脾胃納運功能正常。若樞機不利，影響脾胃氣機，則致消化不良[23]。黃元御提出：“然土氣不升，固賴木氣升之，而木氣不達，實賴土氣以達焉。”指出中土之氣與肝木之氣相依相生、相互影響。

3.2 樞機不利則氣血生化乏源《臨證指南醫(yī)案》言：“納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。”樞機通利，臟腑氣機升降開闔有序，脾胃升降相因，才能共同完成食物的收納、腐熟、運化、吸收和輸布全過程。脾化生精微，居中土以灌四旁，營養(yǎng)五臟六腑。若脾胃升降不利，則脾不升清、胃不降濁，脾胃失于健運，氣血生化乏源。少陽樞機不利，肝膽疏泄失常，氣機不暢，橫逆犯脾，肝脾不和，運化失司，氣血生化不足。

3.3 樞機不利則生痰濕、瘀血《金匱鉤玄》云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也?！盤D患者，多發(fā)抑郁，氣機不暢，三焦樞機不利，氣滯津停，津停血阻。脾喜燥惡濕，被濕所困，運化失司，加重痰濕血瘀，進一步影響肝膽疏泄，加重樞機不利。

4 從少陽主樞論治

4.1 疏肝利膽，調(diào)達氣機《血證論·臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！贬槍β阅I臟病PD后消化不良患者，應(yīng)以調(diào)達少陽樞機為主，兼顧祛痰化瘀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸笆杵溲獨?，令其調(diào)達，而致和平?！睔鈾C通暢，氣行則血行，氣行則津行，氣機升降出入有度，則百病得消。

4.2 通利三焦，祛濕化瘀黃文政教授認為，三焦不利，水液代謝失常，停聚于中焦，進一步影響脾胃運化，聚而生痰濕，導(dǎo)致PD患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、反酸等癥狀[24]。治療上，應(yīng)通利三焦，恢復(fù)肺之通調(diào)，脾之健運，腎之主水，則水液瘀血不得停留，PD后消化道不良得愈。

4.3 代表方劑《傷寒論》小柴胡湯是治療少陽證的代表方劑，可和解少陽，調(diào)達樞機。通過調(diào)達肝膽氣機，使得肝膽氣機得以疏泄，則胸脅脹滿得舒；膽汁循于常道，則口苦喜嘔、咽干目眩得愈；氣機不致于郁滯，則內(nèi)熱不生，心煩消失，故小柴胡湯可用于治療慢性腎臟病PD后消化不良。