基于互聯(lián)網的腦卒中患者康復護理模式的實踐

陳金花 馬雅英 吳肖飛 俞小蔚 姚梅琪 鄭枝燕 孔雪 蘭美娟

腦卒中又稱急性腦血管事件，是由于急性腦血管循環(huán)障礙所導致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，具有發(fā)病率高、致殘率高、復發(fā)率高的特點[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，腦卒中病死率下降，致殘率卻在不斷增加，我國腦卒中幸存者中約70%～80%因殘疾不能獨立生活，嚴重影響患者的生活質量，有效的康復鍛煉能改善患者的神經功能，有利于患者早期功能恢復及回歸社會[2-3]。然而有研究表明，腦卒中患者出院后由于缺乏有效的康復指導和居家自我管理的意識及能力，常導致其康復效果不佳，增加再次腦卒中和非計劃入院的風險[4]。“互聯(lián)網+護理服務”是醫(yī)療機構依托現代化網絡技術，建立起的一種以“線上申請、線下服務”為主要特點的服務模式，為已經出院的患者、罹患疾病且行動不便的人群提供線上護理服務、護理指導以及健康咨詢等護理服務[5]。近年來，有關腦卒中康復護理的“互聯(lián)網＋護理服務”研究更多的是利用微信平臺或APP，對腦卒中患者進行普適性的健康宣教，在一定程度上有利于提高患者的康復效果和生活質量[6-7]。然而，隨著“互聯(lián)網＋護理服務”模式的不斷推進和創(chuàng)新，如何“精準”“專業(yè)”地實施延續(xù)性康復護理成為互聯(lián)網醫(yī)療時代的又一個嶄新課題。為進一步推進腦卒中患者康復護理，本研究根據出院患者不同日常生活活動能力分組，利用醫(yī)院互聯(lián)網平臺提供相應的康復護理服務，取得了較好的干預效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2020年9月至2021年4月我院神經內科收治的腦卒中初診患者作為研究對象，以2020年9月—12月收治的60例患者為對照組，2021年1月—4月收治的60例患者為實驗組。納入標準：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中腦卒中的診斷標準，且結合CT或MRI結果已被確診為腦卒中[8]；②年齡為18～65歲；③首次發(fā)病，發(fā)病時間＜30天；④偏癱，患肢肌力為0～3級；⑤患者和（或）主要照顧者能理解圖文并能熟練操作智能手機；⑥出院后進行居家或居家聯(lián)合社區(qū)康復；⑦病情允許且自愿參加本研究。排除標準：①存在認知、言語溝通障礙；②合并重要器官功能嚴重損害或其他嚴重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤等）；③患有精神類疾病。研究對象均簽署知情同意書，本研究已經過浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院倫理委員會倫理審查。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采取常規(guī)康復護理方法，即患者住院期間由康復師進行康復訓練計劃的落實，護士做好康復宣教。出院時護士做好健康宣教，包括疾病相關知識、日常自我防護和監(jiān)測、用藥注意事項、飲食指導、康復指導等；發(fā)放科室制作的腦卒中早期康復健康教育手冊，內容包括基本康復技術（如良肢位擺放、關節(jié)活動訓練、吞咽訓練等）和康復日記手冊，告知患者出院后堅持鍛煉并做好記錄的重要性；發(fā)放神經康復?？谱o士名片，以便患者有問題隨時咨詢；出院后1周電話隨訪，出院后2周門診隨訪，之后根據醫(yī)囑進行隨訪。隨訪內容包括患者疾病恢復情況、生活飲食情況、用藥情況、是否出現新的并發(fā)癥等，并叮囑患者堅持康復鍛煉。干預時間為6個月。

1.2.2 實驗組

實驗組在對照組基礎上實施基于互聯(lián)網的腦卒中康復護理模式，干預時間和觀察時間同對照組，具體方法如下。

1.2.2.1 組建腦卒中互聯(lián)網多學科康復咨詢團隊

組建包括康復師1名、神經科醫(yī)生1名、精神科醫(yī)生1名、營養(yǎng)師1名、神經內科護士長1名、康復專科護士2名、神經內科護理骨干2名、護理專業(yè)研究生1名的腦卒中互聯(lián)網多學科康復咨詢團隊。聯(lián)合網絡醫(yī)學中心在我院互聯(lián)網醫(yī)院平臺中增加團隊咨詢功能。團隊咨詢功能運行前，明確各成員的分工，并進行統(tǒng)一培訓[9]，方便對患者進行專業(yè)有效的指導。

1.2.2.2 基于改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)評分對患者進行分組管理

根據患者MBI評分進行分組，每組采取有針對性的運動康復方案。具體方法如下。在患者入院后24小時內及出院前，由康復?？谱o士根據患者MBI評分分組，共分為5組，即完全依賴組（0～20分）、重度依賴組（21～40分）、中度依賴組（41～ 60分）、輕度依 賴組（61～80分）和生活基本自理組（8l～100分），各組對應的康復訓練項目由其活動能力來制定，基本原則為由易到難、由粗到細（如體位訓練由開始的臥位到坐位，再到站立位）。根據患者的分組，做好對應組別的康復指導及訓練，確?；颊呒捌湔疹櫿吣苁炀氄莆铡Ｗ≡浩陂g研究團隊協(xié)助患者或其照顧者提前關注我院互聯(lián)網APP，做好注冊及分組。

1.2.2.3 在互聯(lián)網平臺開設腦卒中康復宣教及指導欄目

研究團隊在互聯(lián)網平臺開設腦卒中線上康復宣教及指導欄目，以圖文形式向各組推送團隊構建的腦卒中患者分組運動康復方案[10]，方案采用短視頻、圖文或語音的形式推送。團隊根據各組需要將康復宣教內容進行分類，結合康復評價結果和患者反饋信息提取相應康復宣教主題，使每組患者在康復過程中能夠接收到適合本組康復需求的宣教內容，康復師及康復?？谱o士通過平臺給予個體化的指導。宣教采用的短視頻取材貼近生活，時間控制在3分鐘以內，添加的文字解說通俗易懂。通過后臺的數據分析，選取每一組患者較為關注的一些問題，由康復?？谱o士進行相關健康推文的撰寫，內容生動形象、通俗易懂，推文最終經護士長及康復師審核通過后發(fā)布。為督促患者每日康復落實，互聯(lián)網平臺給患者推送電子版康復日記，包括患者每天完成康復技術的項目、時間、康復后的感受等，以選擇題方式，方便患者或照顧者填寫。此外還增設留言區(qū)，以便患者及其照顧者提出疑問及建議，團隊會根據建議隨時對宣教內容進行更新和調整。護理專業(yè)研究生每晚在后臺查看患者反饋，發(fā)現問題及時上報給護士長，給予有需求的患者進一步的指導。

1.2.2.4 開展互聯(lián)網視頻康復評估及指導會議

利用互聯(lián)網視頻會議軟件，分時段舉行康復評估及指導會議。根據康復鍛煉依從性的動態(tài)變化規(guī)律[11]，在患者出院后1～6周時，互聯(lián)網視頻康復評估及指導會議每3周舉行1次；在患者出院后7～24周，改為每兩周舉行1次進行強化。會議以小組形式召開，會議時間一般為2小時，參會人員為腦卒中互聯(lián)網多學科康復咨詢團隊成員、患者本人及其主要照顧者。在會議前1天由護理專業(yè)研究生根據康復日記整理患者居家康復中存在的主要問題。會議當天，康復?？谱o士發(fā)布會議號和密碼，小組成員通過會議號進入視頻會議，為確保效果，每次會議邀請患者不超過5人，并且為同組別患者，根據患者不同的出院時間分批完成?？祻驮u估及指導會議分為兩部分內容：①評估階段性的康復鍛煉效果，為確保評估的精準性，這一步驟由團隊中的康復師完成，康復師在線示范相應的評定動作，患者遵醫(yī)囑完成，根據患者完成情況及Brunnstrom分期標準，給出相應的功能評級（Ⅰ至Ⅵ級），從而完成對患者上肢、軀干、下肢的康復評定及康復技術掌握情況的評定，根據評定結果，康復專科護士及時調整患者分組及康復計劃，力爭做到個體化康復；②在線答疑指導，先由康復師解答從康復日記中提取出的普遍性問題，再由患者提問，康復師及康復?？谱o士進行相應的解答、示范等。

1.2.2.5 依托醫(yī)院互聯(lián)網平臺，提供預約上門康復護理服務

在基于互聯(lián)網指導及評價的過程中，發(fā)現部分腦卒中患者有上門康復指導的需求。對于此類患者，本團隊根據工作安排及患者方便的時間，指導患者或照顧者在互聯(lián)網平臺提出上門護理服務預約申請，根據醫(yī)院互聯(lián)網管理制度，為患者提供上門康復指導。上門康復指導人員為康復專科護士或者康復師，指導內容以示范和指導為主，主要目的是讓患者或其主要照顧者掌握正確的康復方法、強度及注意事項等。本次研究共提供5次上門康復護理服務，糾正了部分患者的不良康復方法并解除了康復中的疑惑，同時對家庭的設施提出了合理建議，獲得了患者好評。

1.3 評價指標

1.3.1 功能鍛煉依從性

采用林蓓蕾等[12]于2013年編制的社區(qū)腦卒中患者功能鍛煉依從性量表評價患者功能鍛煉依從性。該量表包含3個維度：身體參與鍛煉相關依從性（8個條目）、鍛煉效果監(jiān)督相關依從性（3個條目）、鍛煉過程中及時尋求建議相關依從性（3個條目）。問卷內容效度指數為0.95，結構效度和效標效度良好；總量表Cronbach’sα系 數 為0.923，組內相關系數為 0.788～0.850，量表同質性、穩(wěn)定性及一致性良好。每個條目采用Likert 4級評分法，即“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”，分別賦值1、2、3、4分，總分為14～56分，得分越高，說明功能鍛煉依從性水平越高。

1.3.2 運動功能

采用簡化Fugl-Meyer運動功能評定量表[13]評價患者運動功能恢復情況。該量表上肢評價包括反射活動、協(xié)同活動、腕部穩(wěn)定性、肩前屈等10個項目，下肢評價包括協(xié)調能力、關節(jié)伸展和內收等6個項目，每個項目中又有0～2分的數個小項目， 0分表示不能完成，1分表示部分完成，2分表示充分完成。該量表總分為100分， 其中上肢總分為0～ 66分，下肢總分為0～34分，得分越高說明肢體功能恢復越好。該量表（上肢部分、下肢部分、總分）的組內重測信度分別為0.997、0.989和0.997，組間重測信度分別為0.993、0.952和0.990。

1.3.3 日常生活活動能力

采用改良Barthel指數評定表(MBI)評估患者日常生活活動能力，該表是由Shah等[14]在原始Barthel指 數（Barthel Index，BI）評定量表的基礎上進行修訂的。2020年王賽華等[15]再次對MBI量表進行了信度、效度檢驗，結果顯示該量表Cronbach’sα系數為0.929，各條目及總分的重測信度為0.909～0.991，內 容 效 度CVI均值為0.95，說明該量表具有良好的信度、效度。MBI量表包括進食、洗澡、穿衣、修飾（包括洗臉、刷牙、梳頭）、排便控制、排尿控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容，且每個評定項目都細分為5級，與BI量表相比，更能反映患者需要幫助的程度及各等級間的變化，是目前臨床上廣泛應用的一種日常生活活動能力評定方法。量表總分為0～100分，分數越高說明日常生活活動能力越好。

1.3.4 生活質量

采用簡版腦卒中患者專門生活質量量表（The Short Version of the Stroke Specific Quality of Life Scale，SV-SS-QoL）對患者生活質量進行評估。該量表是一種專門用于評估腦卒中患者康復期生活質量的調查工具，由Post等[16]于2011年在腦卒中患者專門生活質量量表（The Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QoL）的基礎上編制，其評分準確性達到SS-QoL的88%～95%。該量表包括身體健康相關的生活質量（6個條目）、社會心理健康相關的生活質量（6個條目）2個維度，共12個條目。條目均采用Likert 5級評分法，其中身體健康相關的生活質量維度條目選項從“根本做不到”“有極大困難”“有很大困難”“有一點困難”到“沒有任何困難”分別賦值1～5分，社會心理健康相關的生活質量條目選項從“非常同意”“一般同意”“既不同意也不反對”“一般反對”到“強烈反對”分別賦值1～5分，總分范圍為12～60分，得分越高說明患者生活質量越好。該量表中文版經唐寶麗等[17]翻譯并進行文化調適后于2021年引入我國，經檢驗具有良好的有效性和內部一致性，總量表以及兩個維度Cronbach’sα系數分別為0.882、0.891、0.832。

1.4 資料收集方法

于患者出院時，收集其一般資料，并分別于出院時、出院3個月時、出院6個月時收集兩組患者的鍛煉依從性得分、運動功能評分、日常生活活動能力得分、生活質量得分。上述評價指標在出院時由康復?？谱o士在病房收集，其他2次由康復?？谱o士通過互聯(lián)網調查表結合電話指導的方式收集，在患者出院3個月時共發(fā)放調查表119份，回收117份，有效回收率為98.3%，出院6個月時發(fā)放調查表117份，回收114份，有效回收率為97.4%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數資料采用頻數、構成比表示，計量資料采用均數±標準差表示；計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。采用重復測量方差分析對多次測量的結果進行分析，若交互效應顯著，則進一步行簡單效應分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

對照組中有1例在隨訪過程中再發(fā)腦梗死入院治療，2例出現肺部感染入院治療，實驗組中有1例在出院3周后進入康復機構，2例不能配合研究，故本研究最終納入對照組和實驗組各57例患者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

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2.2 兩組患者康復鍛煉依從性比較

重復測量方差分析結果可見，時間效應、組別效應、交互作用均顯著（P＜0.05），見表2。進一步簡單效應分析可見：實驗組患者的依從性得分在出院時到出院3個月內提高明顯（P＜0.05），在出院3個月到出院6個月內，依從性得分提高不明顯（P＞0.05），而對照組患者的依從性得分在出院時到出院3個月內、出院3個月到出院6個月內均明顯下降（P＜0.05）；兩組患者的依從性得分在出院時差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但在出院3個月和6個月時，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者運動功能比較

重復測量方差分析結果可見，時間效應、組別效應、交互作用均顯著（P＜0.05），見表3。進一步簡單效應分析可見：兩組患者的運動功能評分在出院時到出院3個月內均有明顯提高（P＜0.05），但在出院3個月到出院6個月內，實驗組患者的運動功能評分有明顯提高（P＜0.05），而對照組患者的運動功能評分提高不明顯（P＞0.05）；兩組患者的運動功能評分在出院時差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但在出院3個月和6個月時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者日常生活活動能力比較

重復測量方差分析結果可見，時間效應、組別效應、交互作用均顯著（P＜0.05），見表4。進一步簡單效應分析可見：兩組患者的日常生活活動能力評分在出院時到出院3個月內、出院3個月到出院6個月內均有明顯提高（P＜0.05）；兩組患者的日常生活能力評分在出院時差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但在出院3個月和6個月時，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者生活質量比較

重復測量方差分析結果可見，時間效應、組別效應、交互作用均顯著（P＜0.05），見表5。進一步簡單效應分析可見：兩組患者的生活質量得分在出院時到出院3個月內、出院3個月到出院6個月內均有明顯提高（P＜0.05）；兩組患者的生活質量得分在出院時差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但在出院3個月和6個月時，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

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3 討論

3.1 基于互聯(lián)網的腦卒中康復護理模式能提高患者康復鍛煉依從性

本研究結果顯示，實驗組患者在接受了為期6個月的基于互聯(lián)網的腦卒中康復護理干預后，患者康復鍛煉依從性明顯提高，與國內外多項研究結果一致[18-20]?？祻湾憻捠歉纳颇X卒中患者神經功能的重要手段，依從性的高低直接影響康復的結局，腦卒中患者出院后由于缺乏專業(yè)的康復指導和持續(xù)的監(jiān)督，加之對康復治療的認知度較低，康復鍛煉依從性欠佳[21-22]。本研究首先根據患者出院時的MBI評分進行分組，并制定相應的運動康復方案，每組的訓練方案循序漸進、簡單明了，注重了延續(xù)性康復的實用性；其次，豐富了健康宣教的內容和形式，運用當下流行的短視頻形式向患者傳遞精準的康復知識和技術，因短視頻“精煉化”“場景化”“趣味化”的特點[23]，與傳統(tǒng)枯燥的文字形式相比，更有利于激發(fā)患者學習興趣；最后，鑒于腦卒中患者治療及康復期間，鍛煉依從性隨時間呈橫“S”樣動態(tài)變化[11]，本研究在患者依從性水平處于下降期的階段（7～24周），及時調整視頻康復評估及指導會議的舉行頻率，實現了在患者康復依從性水平下降時給予再干預。以上3點有機結合，使得實驗組患者的康復鍛煉依從性從出院時到出院后6個月明顯提升（P＜0.05），雖然在出院3個月到6個月這段時間患者的鍛煉依從性提升不如之前明顯（P＞0.05），但與對照組相比，仍處于較高的水平。

3.2 基于互聯(lián)網的腦卒中康復護理模式能提高患者運動功能水平

本研究結果顯示，兩組患者的運動功能評分隨著時間的推移逐步提高，且實驗組的上升幅度較對照組更明顯，患者運動功能恢復程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與強熒艷等[24]的研究一致。腦卒中帶來的肢體運動功能障礙是困擾臨床醫(yī)生及患者的重要問題之一，也是腦卒中患者后期康復的重點所在[25]。本研究對照組患者在出院3個月到6個月這段時間，運動功能改善并不明顯（P＞0.05），造成這一現象的原因在于腦卒中后中樞神經系統(tǒng)結構和功能上存在代償和功能重組的自然恢復能力，早期康復治療加速了腦側支循環(huán)的建立，促進了病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償，尤其在康復訓練的第1～3個月，可獲得最大限度的運動功能改善效果，但在3個月后各種繼發(fā)性障礙會導致康復進度減慢[26]。與對照組相比，實驗組患者在出院3個月到6個月這段時間，運動功能仍有顯著提高（P＜0.05）。分析原因可能在于以下兩點。①與國內目前多數只有護士參與的“互聯(lián)網＋”延續(xù)性康復護理相比，多學科康復咨詢團隊的參與有利于患者隨時隨地獲取專業(yè)、精準的醫(yī)學及護理指導，包括疾病相關知識、心理、營養(yǎng)、康復、護理等，一站式解決患者居家時遇到的問題[27]。有研究表明，出院后行多學科團隊干預，能增加有效溝通與交流，從而了解患者出院后的生理、心理變化及疾病的發(fā)展動向，幫助患者及其照顧者克服悲觀、抑郁、焦慮等負性情緒，從而改善了患者的運動功能[28]。②通過康復日記采集患者康復鍛煉的相關數據，包括鍛煉時間和鍛煉中斷的原因，若發(fā)現問題，第一時間通過私信的形式給出精準建議，及時調整方案，實現了康復方案的精準化和個體化實施。鄭玲麗[29]的研究表明，個體化的康復有利于調動康復鍛煉的主動性和積極性，對確保運動康復效果的穩(wěn)定和持久有較好的效果。本研究證實了干預后實驗組患者運動功能評分明顯優(yōu)于對照組，說明基于互聯(lián)網的腦卒中患者康復護理模式效果更好。

3.3 基于互聯(lián)網的腦卒中康復護理模式能提高患者日常生活活動能力和生活質量

本研究結果顯示，兩組腦卒中患者的日常生活活動能力和生活質量評分隨著時間的推移逐步提高，且實驗組的上升幅度更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），此結論與既往研究結果一致[30-31]。日常生活活動能力不足在一定程度上容易導致患者產生抑郁、焦慮情緒，使得患者對生活和工作失去興趣，難以主動配合訓練，社會參與度也會明顯降低，最終導致生活質量低下[32]。因此，日常生活活動能力訓練是腦卒中康復鍛煉中一項重要內容。在出院3個月和出院6個月這兩個時間節(jié)點，實驗組患者的日常生活活動能力和生活質量均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。究其原因，一方面，實驗組患者康復依從性始終處于較高的水平，實行分組管理的康復訓練使患者運動功能得到提高，從而達到了促進日常生活活動能力恢復的目的。另一方面，平臺康復宣教推送的內容還包括康復輔助用具的選擇和使用技巧，生活輔助用品能在一定程度上彌補個體活動能力障礙，提高患者生活質量[33]。腦卒中患者的康復是一個長期的過程，家庭主要照顧者在其中擔任重要角色，其照顧者準備度、照顧能力和心理狀態(tài)均會對患者的康復效果產生直接影響[34]。有研究表明，經過培訓，照顧者的準備度和綜合照顧能力明顯提高，有利于降低腦卒中患者相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，從而提高腦卒中患者的生活質量[35]。本研究通過定期開展視頻康復評估及指導會議對照顧者給予相應的協(xié)助和引導，有利于充分調動家庭支持系統(tǒng)，使照顧者能很好地適應角色，增強其照顧能力。

3.4 研究的不足與展望

在整個實踐過程中，腦卒中患者對多學科康復咨詢團隊非常信任和感激，社區(qū)工作人員也認為，有了三級甲等醫(yī)院醫(yī)務人員的介入，患者居家康復的配合度和正確度極大提升。本研究小組組員認為通過互聯(lián)網平臺工作，優(yōu)質專業(yè)康復服務進一步延伸了，有效地解決了患者因行動不便就醫(yī)困難問題。不過，本研究中也存在一定的不足：①腦卒中患者或其主要照顧者如不能熟練使用智能手機沒有納入；②本研究主要針對運動功能康復的評價，互聯(lián)網平臺康復宣教欄目有腦卒中吞咽困難、腦卒中后抑郁、心肺康復及排便康復的宣教，因研究限制未對心理、吞咽、認知等進行全面的護理干預及評估。另外，為取得患者的配合，研究團隊經常利用業(yè)余時間完成咨詢、指導及評價，也未向患者收取相關費用。因此，為了未來能讓每一位腦卒中患者都享受到高質量的延續(xù)康復護理服務，需要進一步研究居家腦卒中患者吞咽、認知、心理、心肺等康復方案的構建。因此如何有效整合互聯(lián)網資源，成立專門的互聯(lián)網服務團隊，簡化咨詢操作流程，推廣更多精確而專業(yè)的護理知識和技術，增加平臺精準數據分析功能，以及建立合理收費機制，或許是未來“互聯(lián)網＋護理服務”努力的方向。

4 小結

本研究依托醫(yī)院互聯(lián)網平臺，構建腦卒中患者康復護理模式，通過組建線上多學科康復咨詢團隊提供專業(yè)康復指導，根據患者的MBI評分實行分組康復管理，利用康復日記和視頻康復評估及指導會議對干預效果進行階段性評價，結合評價結果和患者反饋情況不斷豐富平臺康復宣教內容和形式，逐漸形成一個集“評估-鍛煉-反饋”于一體的延續(xù)性康復體系，有效提高了腦卒中患者的康復鍛煉依從性，改善了運動功能，提高了其日常生活活動能力，最終改善了患者生活質量。