社區(qū)老年健康服務(wù)模式在腦卒中患者居家健康管理中的應(yīng)用

張瑩 王麗 劉宇 高祎 錢(qián)芳 王昱麒

目前我國(guó)腦卒中現(xiàn)患人數(shù)高居世界首位，發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)，與發(fā)達(dá)國(guó)家降低趨勢(shì)相反[1]。在腦卒中幸存者中，70%～80%留有不同程度的殘疾[2]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊叱鲈汉蟮目祻?fù)護(hù)理水平與慢性病管理情況將影響其生活質(zhì)量，開(kāi)展居家護(hù)理模式可降低再住院率及致殘率[3]，有專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)的居家護(hù)理顯得尤為重要。北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)方莊中心）在打造智能化社區(qū)慢性病管理平臺(tái)的基礎(chǔ)上，以科研項(xiàng)目為契機(jī)，與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)北京天壇醫(yī)院）通過(guò)云平臺(tái)實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療信息共享、遠(yuǎn)程預(yù)約就診，打通雙向轉(zhuǎn)診通道。結(jié)合智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式（Intelligent Family Doctors Optimized Coordination，IFOC），推出了“醫(yī)院-社區(qū)-居家”三方聯(lián)動(dòng)延續(xù)照護(hù)服務(wù)模式[4]，即北京天壇醫(yī)院將患者就診信息和住院病歷上傳至云平臺(tái)，并進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)。方莊中心醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在康復(fù)、隨訪(fǎng)、干預(yù)等醫(yī)療過(guò)程中使腦卒中患者及其家庭獲得一對(duì)一的持續(xù)性照護(hù)服務(wù)。截至2021年3月已為291例腦卒中患者提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，并根據(jù)患者出院醫(yī)囑開(kāi)展三方聯(lián)動(dòng)延續(xù)照護(hù)服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，為滿(mǎn)足老年人多樣化、多層次的健康服務(wù)需求，方莊中心針對(duì)腦卒中居家患者開(kāi)展了基于北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《北京市社區(qū)老年健康服務(wù)規(guī)范》，老年綜合評(píng)估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)及多學(xué)科健康管理的社區(qū)老年健康服務(wù)模式，即以健康管理團(tuán)隊(duì)為核心，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員優(yōu)勢(shì)，規(guī)范團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容及流程，在構(gòu)建老年健康服務(wù)體系，推進(jìn)業(yè)務(wù)融合發(fā)展，提升家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作質(zhì)量和效率等方面取得了一定效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法，選取2021年4月—8月因腦卒中于北京天壇醫(yī)院住院治療后出院且病情穩(wěn)定的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②因腦卒中住院治療，病程不超過(guò)3個(gè)月；③改良Barthel指數(shù)評(píng)估量表（Modified Barthel Index，MBI）評(píng)分在20～80之間；④為方莊轄區(qū)內(nèi)常住居民，且居住半年以上；⑤在方莊中心建立健康檔案并簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議；⑥意識(shí)清楚、無(wú)溝通障礙；⑦無(wú)康復(fù)訓(xùn)練禁忌證（如心功能不全）；⑧符合新冠肺炎防疫要求；⑨知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他影響神經(jīng)功能的疾病，如帕金森病、阿爾茨海默病等；②伴有傳染病且處于傳染期；③腦卒中以外疾病處于急性期。本研究共納入60例研究對(duì)象，將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30例。本研究經(jīng)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

發(fā)病后7天至6個(gè)月是腦卒中患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期[5]。因入組患者病程大多為1～2個(gè)月，故本研究周期為4個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組

采用家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)常規(guī)照護(hù)服務(wù)模式。團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生和1名社區(qū)護(hù)士組成。首次評(píng)估訪(fǎng)視由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士共同完成。內(nèi)容如下。①全科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行主、客觀(guān)資料（包括現(xiàn)病史、既往史、全身體格檢查等）的收集，評(píng)估患者的認(rèn)知狀況、日常生活活動(dòng)能力。社區(qū)護(hù)士評(píng)估患者居家環(huán)境、主要照護(hù)者的照護(hù)能力，核實(shí)并完善患者檔案信息。②全科醫(yī)生根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]、《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[7]、《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[8]等臨床常見(jiàn)疾病診療指南，對(duì)患者進(jìn)行常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病的診療服務(wù)，巡診頻率為1次/月；為行動(dòng)不便的患者建立家庭病床并開(kāi)展延伸服務(wù)；完成1次常規(guī)健康體檢及智能化中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)。患者病情變化時(shí)，提供院前急救和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。③社區(qū)護(hù)士依據(jù)北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《北京市互聯(lián)網(wǎng)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目目錄（2019版）》、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2019年發(fā)布的《老年護(hù)理實(shí)踐指南(試行）》等文件要求為患者實(shí)施居家護(hù)理服務(wù)，包括測(cè)量血糖、靜脈抽血、測(cè)量雙側(cè)上肢血壓、檢查脈搏搏動(dòng)情況、評(píng)估雙上肢/雙下肢肌力、放置鼻胃管、留置導(dǎo)尿管等，頻率為1次/月。④社區(qū)護(hù)士根據(jù)現(xiàn)存的主要問(wèn)題，開(kāi)展健康教育：指導(dǎo)患者戒煙限酒，選擇低鹽、低脂、低糖飲食，進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量。告知患者積極治療高血壓、糖尿病等慢性病，防止慢性病影響身體感覺(jué)、中樞神經(jīng)功能，積極治療視力障礙及足部疾患[9]；學(xué)會(huì)識(shí)別跌倒的外部因素，如路面不平、臺(tái)階濕滑等危險(xiǎn)因素，采取有效預(yù)防措施從而避免跌倒的發(fā)生。對(duì)照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)，包括食物性狀的選擇、留置胃管患者正確的鼻飼方法；同時(shí)告知照護(hù)者發(fā)生誤吸的癥狀及處理方法，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。⑤社區(qū)護(hù)士根據(jù)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行進(jìn)食、活動(dòng)、穿衣、如廁、個(gè)人清潔、二便管理等訓(xùn)練指導(dǎo)，最大限度滿(mǎn)足患者生活自理的需求。⑥社區(qū)護(hù)士將各項(xiàng)隨訪(fǎng)結(jié)果記錄在社區(qū)衛(wèi)生管理平臺(tái)，平臺(tái)自動(dòng)生成隨訪(fǎng)記錄及年度評(píng)估報(bào)告并反饋給全科醫(yī)生，全科醫(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)計(jì)劃，社區(qū)護(hù)士跟進(jìn)居家照護(hù)服務(wù)內(nèi)容。⑦患者及其照護(hù)者通過(guò)掃碼下載方莊中心“身邊家醫(yī)APP”，通過(guò)24小時(shí)線(xiàn)上咨詢(xún)的形式與家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士進(jìn)行交流。工作時(shí)間團(tuán)隊(duì)成員在2小時(shí)內(nèi)可以完成線(xiàn)上指導(dǎo)，非工作時(shí)間由社區(qū)護(hù)士對(duì)問(wèn)題進(jìn)行整理，12小時(shí)內(nèi)完成回復(fù)。同時(shí)告知患者如出現(xiàn)異常情況無(wú)法處理，請(qǐng)照護(hù)者先撥打120進(jìn)行緊急救治再告知全科醫(yī)生。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，將豐臺(tái)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心2018年9月發(fā)布的《豐臺(tái)區(qū)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目工作手冊(cè)》作為操作指引，組建3支居家健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每支團(tuán)隊(duì)4人，共12人。每支團(tuán)隊(duì)均由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名康復(fù)技師以及1名本轄區(qū)內(nèi)簽訂養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議的養(yǎng)老驛站社區(qū)志愿者組成。團(tuán)隊(duì)成員具有良好的溝通和協(xié)調(diào)能力，其中衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備豐富的業(yè)務(wù)操作技能及社區(qū)常見(jiàn)慢性病管理的工作經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)志愿者經(jīng)培訓(xùn)和考核后掌握護(hù)理員崗位工作規(guī)范及日常照護(hù)操作流程。由居家健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行綜合管理，具體內(nèi)容如下。

（1）評(píng)估：參考腦卒中患者老年綜合征的主要表現(xiàn)形式[10]及《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[11]。在對(duì)照組評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（the National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiey Scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamiton Depression Scale，HAMD）、MBI、Morse跌倒評(píng)估量 表（Morse Fall Scale，MFS）等作為評(píng)估工具，為個(gè)體化的健康管理方案提供科學(xué)依據(jù)。社區(qū)衛(wèi)生管理平臺(tái)在評(píng)估結(jié)果錄入后生成隨訪(fǎng)記錄及年度綜合評(píng)估報(bào)告。

（2）綜合干預(yù)。全科醫(yī)生依據(jù)平臺(tái)自動(dòng)生成的評(píng)估結(jié)果和老年綜合征罹患情況制訂健康管理計(jì)劃；社區(qū)護(hù)士圍繞患者現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題制訂居家護(hù)理服務(wù)計(jì)劃。社區(qū)護(hù)士選擇腦卒中患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，與患者或其照護(hù)者簽訂護(hù)理服務(wù)協(xié)議。腦卒中特色服務(wù)內(nèi)容如下。①藥事服務(wù)：社區(qū)護(hù)士了解患者用藥情況，使患者認(rèn)識(shí)到高血壓、糖尿病需要終身治療，應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)生醫(yī)囑全程足量進(jìn)行藥物治療，講解藥物的用法、用量、不良反應(yīng)等，提高患者依從性，頻率為1次/月。②心理疏導(dǎo)：社區(qū)護(hù)士在家庭訪(fǎng)視環(huán)節(jié)中，為患者及其居家照料者提供心理支持，安撫患者及其照料者的不良情緒，幫助患者掌握正確的心理衛(wèi)生知識(shí)，樹(shù)立健康信念，頻率為1次/月。③居家環(huán)境評(píng)估與指導(dǎo)：社區(qū)護(hù)士圍繞患者居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)，如評(píng)估居室光線(xiàn)是否柔和明亮、桌椅高度是否適宜，建議在衛(wèi)生間安裝扶手，指導(dǎo)使用輔助器具等，對(duì)居家環(huán)境是否需要改造提出建議。④中醫(yī)藥服務(wù)：根據(jù)患者需求，聯(lián)系中醫(yī)技師上門(mén)提供針灸、理療、推拿、拔罐等中醫(yī)藥適宜技術(shù)。⑤腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：全科醫(yī)生根據(jù)查體結(jié)果、頭顱CT、頸動(dòng)脈超聲結(jié)果、改良弗明漢卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Framingham Stroke Profile，F(xiàn)SP）[12]進(jìn)行腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，頻率為1次/年。⑥復(fù)發(fā)癥狀早期識(shí)別：社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)患者及其照護(hù)者掌握腦卒中復(fù)發(fā)癥狀及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的方法，緊急情況下?lián)艽?20進(jìn)行救治。⑦專(zhuān)業(yè)康復(fù)服務(wù)：a.康復(fù)技師全面了解患者的功能狀況和障礙程度、致殘?jiān)?、康?fù)潛力，確定康復(fù)目標(biāo)并制定康復(fù)治療計(jì)劃?？祻?fù)評(píng)定包括軀體功能、認(rèn)知功能、言語(yǔ)（交流）功能、心理精神功能和社會(huì)適應(yīng)性等方面，在康復(fù)治療過(guò)程中康復(fù)評(píng)定貫穿始終，分為初期評(píng)定、中期評(píng)定、末期評(píng)定，原則上每月評(píng)定1次，總共至少進(jìn)行3次。b.康復(fù)技師進(jìn)行康復(fù)治療，完善各項(xiàng)康復(fù)服務(wù)記錄。通過(guò)物理療法（運(yùn)動(dòng)療法和物理因子治療）、作業(yè)療法、言語(yǔ)療法、認(rèn)知訓(xùn)練、言語(yǔ)吞咽訓(xùn)練、心理療法、中醫(yī)適宜技術(shù)等各種治療手段，最大限度地改善患者的功能障礙，治療頻率為4次/月。c.康復(fù)技師針對(duì)康復(fù)患者制定預(yù)防二次傷害的預(yù)案。d.康復(fù)技師及社區(qū)護(hù)士共同提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)，包括體位轉(zhuǎn)換、飲食、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生、排泄等功能訓(xùn)練，健康教育等。e.家庭照護(hù)指導(dǎo)，康復(fù)技師和社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)照護(hù)者為患者進(jìn)行家庭康復(fù)鍛煉，防止下肢深靜脈血栓形成[13]及癱瘓肢體攣縮變形，頻率為1次/月。

（3）社會(huì)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)支持：社區(qū)志愿者根據(jù)家庭需求，提供居家照護(hù)、家政保潔、助餐、助浴、助潔、日常維修等服務(wù)。

（4）健康咨詢(xún)：患者及其照護(hù)者通過(guò)“身邊家醫(yī)APP”與居家健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行互動(dòng)交流。針對(duì)康復(fù)訓(xùn)練等操作性問(wèn)題，由社區(qū)護(hù)士及時(shí)進(jìn)行線(xiàn)上解答并反饋給康復(fù)技師，待下一次居家訪(fǎng)視時(shí)重點(diǎn)跟進(jìn)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調(diào)查表

采用自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表記錄患者基本情況，包括姓名、年齡、性別、疾病史等內(nèi)容。

1.3.2 改良Barthel指數(shù)評(píng)估量表（MBI）

采用Leung等[14]于2007年 編制的中文版MBI評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力。MBI評(píng)分等級(jí)較為細(xì)致，能夠很好地體現(xiàn)出患者日常生活活動(dòng)能力的依賴(lài)程度且具有良好的信度和效度[15]，是康復(fù)科最為常用的評(píng)估工具之一[16]。改良Barthel指數(shù)的總分為100分，得分越高，表示患者日常生活自理能力越好，依賴(lài)性越小。評(píng)分在60分以上者基本能完成基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)，41～59分者需要幫助才能完成，21～40分者需要很大幫助，20分及以下者完全需要幫助。

1.3.3 簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（the MOS 36-item Short Form Health Survey，SF-36）

采用SF-36評(píng)估患者的生活質(zhì)量。SF-36量表具有較好的信度和效度，適用于普通人群、老年人及伴輕度認(rèn)知功能障礙特殊人群健康狀況及生活質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)[17]。量表包含36個(gè)條目，測(cè)量8個(gè)維度和1個(gè)健康變化指標(biāo)。8個(gè)維度包括生理功能（Physical Functioning，PF）、生 理 職 能(Role - Physical，RP)、軀體疼痛(Bodily Pain，BP)、總體健康（General Health，GH）、情感職能（Role - Emotional，RE）、社會(huì)功能（Socila Functioning，SF）、活力（Vitality，VT）和精神健康（Mental Health，MH），并被進(jìn)一步歸為軀體健康總評(píng)（Physical Component Summary，PCS）和精神健康總評(píng)（Mental Component Summary，MCS）兩類(lèi)。每個(gè)維度滿(mǎn)分均為100分，分值越高代表健康狀況越好。健康變化（Health Transitiongs，HT）未被納入分量表或總量表計(jì)分，故本研究未作統(tǒng)計(jì)比較。

1.4 資料收集方法

收集資料前，對(duì)健康管理小組進(jìn)行老年綜合評(píng)估技術(shù)的同質(zhì)化培訓(xùn)。內(nèi)容包括：一般資料的收集，老年綜合征概念，老年綜合評(píng)估技術(shù)、評(píng)估方法，常用量表的使用、計(jì)分規(guī)則等，并通過(guò)對(duì)同一患者進(jìn)行模擬測(cè)試，保證調(diào)查質(zhì)量。培訓(xùn)通過(guò)后采用面對(duì)面訪(fǎng)談的方法收集患者相關(guān)資料。干預(yù)前、干預(yù)4個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行MBI評(píng)定，干預(yù)4個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行SF-36的評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。收集的計(jì)量資料均滿(mǎn)足正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料（表1）

2.2 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)BI得分的比較（表2）

2.3 干預(yù)4個(gè)月后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（表3）

3 討論

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式有助于提升社區(qū)居家腦卒中患者康復(fù)水平及生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后對(duì)照組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于干預(yù)前，說(shuō)明傳統(tǒng)的1名全科醫(yī)生和1名社區(qū)護(hù)士為主的照護(hù)服務(wù)模式對(duì)提升腦卒中患者居家自理能力有積極效果。但干預(yù)4個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者的日常生活活動(dòng)能力評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明有康復(fù)技師參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作模式對(duì)患者的居家康復(fù)效果更為理想?；颊咴诳祻?fù)技師專(zhuān)業(yè)的治療下，日常生活活動(dòng)能力大幅提升，軀體疼痛得到明顯的緩解，舒適性提升了，心理狀態(tài)改善了，康復(fù)信心增加了，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法比傳統(tǒng)方法更具有優(yōu)勢(shì)。說(shuō)明在居家護(hù)理階段，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才在健康管理中發(fā)揮的作用不可替代。應(yīng)根據(jù)患者需求，選擇康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)、中醫(yī)等專(zhuān)業(yè)人才加入健康管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)以患者為中心，多學(xué)科參與的綜合、個(gè)體化的健康管理。

老齡化社會(huì)背景下，居家養(yǎng)老將是一個(gè)重要的發(fā)展方向[18]。研究顯示，腦卒中患者家庭照料者焦慮的發(fā)生率為55%，抑郁的發(fā)生率為46.7%[19]。社區(qū)護(hù)士通過(guò)關(guān)注患者及其主要照料者心理狀況并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)，可以幫助患者本人和家庭在社區(qū)康復(fù)中同步獲益[20]?；颊叩目祻?fù)過(guò)程也是整個(gè)家庭減負(fù)、減壓的過(guò)程，與家庭生活質(zhì)量、家庭幸福息息相關(guān)。組建居家健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，由養(yǎng)老驛站社區(qū)志愿者為腦卒中患者提供居家照護(hù)、送餐、日常維修等養(yǎng)老助老服務(wù)，減輕了腦卒中患者家庭照料者的體力、精神壓力，提高了整體家庭生活質(zhì)量及幸福度。

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3.2 老年綜合征評(píng)估技術(shù)的應(yīng)用有助于規(guī)范開(kāi)展腦卒中患者居家健康管理

研究顯示，基于老年綜合評(píng)估的延續(xù)護(hù)理干預(yù)可以長(zhǎng)期、全面、系統(tǒng)地干預(yù)和促進(jìn)老年人健康，幫助患者有效控制血壓并改善生活質(zhì)量，改善老年人認(rèn)知功能和精神狀況[21]。在本研究實(shí)驗(yàn)組社區(qū)老年健康服務(wù)模式中，采用綜合評(píng)估量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，依據(jù)腦卒中患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容規(guī)范開(kāi)展健康管理工作，為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在健康管理工作中提供了同質(zhì)化的工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了社區(qū)護(hù)士居家訪(fǎng)視工作內(nèi)容和操作流程。因而社區(qū)推廣老年綜合征評(píng)估技術(shù)，做好慢性病管理與老年綜合征的篩查和管理，對(duì)老年人健康管理具有重要意義[22]。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)科人才培養(yǎng)，提升社區(qū)居家健康管理水平

在本次研究實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士可獨(dú)立開(kāi)展基礎(chǔ)性的康復(fù)護(hù)理工作，但在專(zhuān)業(yè)康復(fù)領(lǐng)域，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、矯正步態(tài)、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，仍需要與康復(fù)技師一同開(kāi)展工作。這和以往社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)側(cè)重于基礎(chǔ)護(hù)理操作及感染預(yù)防等護(hù)理知識(shí)及技能，較少涉及康復(fù)領(lǐng)域且缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。社區(qū)康復(fù)專(zhuān)業(yè)人才亦相對(duì)不足[23]，難以支持多學(xué)科工作模式的建立。為滿(mǎn)足人民群眾不斷增加的健康需求，社區(qū)應(yīng)大力提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，加大人才培養(yǎng)力度，如康復(fù)、心理、中醫(yī)適宜技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人才，促進(jìn)專(zhuān)科發(fā)展。同時(shí)使社區(qū)護(hù)士能夠獨(dú)立、主動(dòng)地開(kāi)展疾病預(yù)防、專(zhuān)科護(hù)理、保健、康復(fù)等專(zhuān)科技術(shù)。應(yīng)針對(duì)不同崗位開(kāi)展能力提升的培訓(xùn)，不斷提升各類(lèi)人員管理和業(yè)務(wù)能力，推動(dòng)老年人健康管理服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

3.4 研究不足與展望

目前，老年綜合評(píng)估技術(shù)與社區(qū)衛(wèi)生管理平臺(tái)尚未整合。標(biāo)準(zhǔn)化完整的CGA執(zhí)行起來(lái)復(fù)雜且費(fèi)時(shí)費(fèi)力，臨床醫(yī)師多針對(duì)老年人的具體癥狀和體征選擇性地評(píng)估[24]。目前，居家訪(fǎng)視過(guò)程中使用的綜合評(píng)估量表多以紙質(zhì)版為主，需要醫(yī)務(wù)人員評(píng)估后手工錄入社區(qū)衛(wèi)生管理平臺(tái)中。未來(lái)期望依托移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年患者的快速篩查，對(duì)存在慢性病、行動(dòng)不便、有居家護(hù)理需求的老年患者開(kāi)展智能化老年綜合評(píng)估服務(wù)。將慢性病管理與老年綜合征管理相結(jié)合，自動(dòng)生成智慧健康管理方案，助力提升老年健康服務(wù)質(zhì)量和效率。

4 小結(jié)

綜上所述，方莊中心通過(guò)社區(qū)老年健康服務(wù)模式的探索，采用老年綜合評(píng)估及多學(xué)科健康管理對(duì)腦卒中患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，明顯提高了患者日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。社區(qū)老年健康服務(wù)模式融合基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)以及家庭醫(yī)生簽約、社區(qū)康復(fù)、老年人居家照護(hù)等內(nèi)容，可以?xún)?yōu)化服務(wù)流程，提升工作效率，為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮在老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的平臺(tái)、指導(dǎo)作用，努力提高老年人健康水平，實(shí)現(xiàn)健康老齡化，為推動(dòng)社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展提供參考。