癌癥患者夫妻疾病溝通體驗(yàn)的Meta整合

孫曉晨 張會(huì)敏 馬紅梅

據(jù)2019年WHO統(tǒng)計(jì)，癌癥是目前112個(gè)國(guó)家人口的第1或第2大死因，以及23個(gè)國(guó)家人口的第3或第4大死因[1]。近年來(lái)，隨著夫妻雙方在面對(duì)壓力事件時(shí)共同反應(yīng)和決策重要性的凸顯，夫妻間的共同應(yīng)對(duì)成為改善癌癥患者生活質(zhì)量的入手點(diǎn)[2]。人際動(dòng)力學(xué)理論強(qiáng)調(diào)夫妻溝通在心理調(diào)整和疾病應(yīng)對(duì)中起重要作用，夫妻癌癥溝通不僅直接影響心理健康，還可以通過(guò)調(diào)整其應(yīng)對(duì)方式來(lái)影響心理壓力[3]。研究顯示，夫妻在進(jìn)行疾病相關(guān)溝通時(shí)存在較多問(wèn)題，而溝通低效是導(dǎo)致患者情感支持不足的直接原因[4]。目前國(guó)內(nèi)外癌癥患者夫妻疾病溝通體驗(yàn)相關(guān)的質(zhì)性研究逐漸增多，由于相關(guān)研究質(zhì)量參差不齊，且單一的質(zhì)性研究結(jié)果不能較好地反映癌癥患者夫妻人群整體的真實(shí)溝通體驗(yàn)，所以本研究采用Meta整合的方法對(duì)癌癥患者夫妻疾病溝通體驗(yàn)相關(guān)的質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行整合，以期為改善相關(guān)人群低效溝通狀態(tài)提供更全面的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL從建庫(kù)至2021年12月發(fā)表的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。中文檢索詞：癌癥/腫瘤；夫妻/配偶/伴侶/妻子/丈夫；交流/溝通；質(zhì)性研究/扎根理論/現(xiàn)象學(xué)/定性研究/民族志/人種學(xué)/敘事/訪談。英文檢索詞：neoplasms/tumor/cancer/malignancy/malignancies/malignant neoplasm/neoplasm，malignant；spouses/couples/partner；communication/communicate/chat/talk；qualitative research/research，qualitative/live experience/grounded theory/phenomenology檢索策略以PubMed為例，見(jiàn)圖1。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)有以下4點(diǎn)：①研究類(lèi)型(Study design，S）為中、英文發(fā)表的質(zhì)性原始研究和混合研究中的質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、民族志學(xué)等研究方法；②研究對(duì)象(Population，P）為癌癥患者和（或）其配偶；③感興趣的現(xiàn)象(Interest of phenomena，I）為癌癥患者的夫妻疾病溝通體驗(yàn)；④情景(Context，Co）：癌癥患者的夫妻疾病溝通經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲取全文；②重復(fù)及信息不完整的文獻(xiàn)；③評(píng)論、會(huì)議、摘要、新聞。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理課程培訓(xùn)的研究人員根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略及文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，在中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)中獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)，并進(jìn)行交叉核對(duì)，意見(jiàn)不一致時(shí)咨詢第3方共同判定。將檢索后的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9軟件，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容包括：作者及發(fā)表年份、國(guó)家、研究方法、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究人員根據(jù)2017版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)復(fù)篩后的納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)[5]。該評(píng)價(jià)方法包括10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來(lái)評(píng)價(jià)。

1.5 Meta整合

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的匯集性整合方法對(duì)最終納入研究結(jié)果進(jìn)行歸類(lèi)、整合[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略，初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)638篇，通過(guò)參考文獻(xiàn)補(bǔ)充途徑獲得文獻(xiàn)4篇，共同進(jìn)入篩選流程。通過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)193篇、閱讀題目及摘要后排除144篇。進(jìn)一步閱讀全文后排除296篇，最終納入9篇文獻(xiàn)[7-15]，文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖2。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1，根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心的質(zhì)性

研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷的結(jié)果如下：納入的所有研究在“哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)是否一致”條目上的評(píng)價(jià)結(jié)果均為不清楚；1篇文獻(xiàn)[13]在“方法學(xué)與研究問(wèn)題或研究目標(biāo)是否一致”條目上的評(píng)價(jià)結(jié)果為不清楚，其余文獻(xiàn)為是；8篇文獻(xiàn)[7-9,11-15]在“是否從文化背景、價(jià)值觀的角度說(shuō)明研究者自身的狀況”條目上的評(píng)價(jià)結(jié)果為否，其余文獻(xiàn)為是；4篇文獻(xiàn)[8-9,14-15]在“是否闡述了研究者對(duì)研究的影響或研究對(duì)研究者的影響”條目上的評(píng)價(jià)結(jié)果為否，其余文獻(xiàn)為是；1篇文獻(xiàn)[7]未通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，其余文獻(xiàn)為是；納入所有文獻(xiàn)在剩余的5個(gè)條目上的評(píng)價(jià)結(jié)果均為是。最終9篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為B級(jí)。

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2.3 Meta整合結(jié)果

通過(guò)反復(fù)理解和分析，對(duì)納入的9篇文獻(xiàn)提煉出44個(gè)明確的結(jié)果，將相近結(jié)果歸納、組合成7個(gè)新的類(lèi)別，并綜合成3個(gè)整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：癌癥患者與配偶的疾病相關(guān)溝通存在挑戰(zhàn)

類(lèi)別1：對(duì)敏感問(wèn)題的回避型溝通。癌癥患者被確診后，與配偶最常談?wù)摰脑掝}是關(guān)于生活方面的一般表面溝通，最難談?wù)摰氖撬劳鱿嚓P(guān)話題。許多夫婦表示，經(jīng)常談?wù)撝委煕Q策問(wèn)題，避免談及情感、死亡率等敏感問(wèn)題（“我們根本不談?wù)撍蚁胛覀兏緵](méi)有詳細(xì)討論它”[9]）。對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，明確談?wù)摪┌Y或復(fù)發(fā)的可能性會(huì)對(duì)現(xiàn)在正常生活和癌癥體驗(yàn)產(chǎn)生威脅，因此傾向于避免談?wù)摪┌Y或復(fù)發(fā)（“我和老婆商量今后的生活打算，如果我治療失敗，她和孩子下半輩子的生活計(jì)劃，她每次都拒絕溝通這些話題，因?yàn)樗X(jué)得這是不吉利的話。但是，我覺(jué)得事實(shí)本就如此，真正把后事交代清楚我也沒(méi)有遺憾了”[14]）。還有影響癌癥患者及其配偶之間行為和感情的話題同樣較少被談?wù)?，比如前列腺癌患者和其配偶之間性行為、癌癥相關(guān)不孕的話題（“我不能向我的配偶展示我對(duì)不孕不育的感受，因?yàn)檫@會(huì)讓他不安”[15]、“因?yàn)槲也荒芊么萍に?，你什么都做不了。所以我就不提這件事”[12]）。

類(lèi)別2：情感性溝通不足。相比一般話題，在癌癥患者夫妻之間存在明顯的情感溝通不足（“剛做完手術(shù)那幾天，我不能接受自己如此年輕就有造口，所以經(jīng)常哭，我老公看我哭就會(huì)說(shuō)生病了總是哭哭啼啼的對(duì)身體恢復(fù)不好。我就忍著不哭，不然顯得自己太矯情。唉，心里難受，但沒(méi)機(jī)會(huì)和他傾訴”[14]）。癌癥患者因情感性溝通不足，無(wú)法抒發(fā)自己內(nèi)心深處的感受（“有時(shí)候，我覺(jué)得我丈夫不理解我”[11]）。

類(lèi)別3：不同性別及角色的癌癥患者和（或）其配偶對(duì)溝通的需求不同。不同性別的癌癥患者和（或）其配偶對(duì)溝通質(zhì)量的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不同，這取決于哪個(gè)配偶處于“患病角色”。對(duì)于男性患者-女性配偶來(lái)說(shuō)，患者和配偶都傾向于不談?wù)撆c癌癥相關(guān)的問(wèn)題，認(rèn)為談?wù)摪┌Y會(huì)給彼此帶來(lái)負(fù)擔(dān)（“我不提癌癥問(wèn)題，因?yàn)槲也幌胱屗械截?fù)擔(dān)”[11]）。相比之下，女性患者-男性配偶則不同，在妻子康復(fù)階段，男性配偶傾向于扮演“保護(hù)性監(jiān)護(hù)人”的角色，積極參與關(guān)于癌癥的交流，幫助妻子解決關(guān)于癌癥的問(wèn)題或解除擔(dān)憂（“談?wù)撨@樣的事情并不意味著結(jié)束，因?yàn)樵谒睦?，她的感覺(jué)3年、5年都不會(huì)消失，所以這需要一些長(zhǎng)時(shí)間的交談”[11]）。

2.3.2 整合結(jié)果2：相信積極溝通的作用，要求公開(kāi)溝通疾病信息

類(lèi)別4：相信溝通給雙方帶來(lái)支持，尋求積極措施增加溝通。絕大多數(shù)癌癥患者及其配偶相信溝通能夠促進(jìn)親密關(guān)系穩(wěn)固（“討論并且回顧我們所做的保留生育能力的決定、關(guān)于我的身體變化，在當(dāng)時(shí)的問(wèn)題上得到支持感覺(jué)很好”[15]、“發(fā)泄出來(lái)比在內(nèi)心擔(dān)心要好，有人傾訴更好”[15]）。通過(guò)進(jìn)行公開(kāi)和誠(chéng)實(shí)的交流，夫妻雙方了解對(duì)方的情感經(jīng)歷，進(jìn)而帶來(lái)關(guān)系中更大的支持感和舒適感，提高關(guān)系滿意度（“讓我們走得更近了，進(jìn)一步證實(shí)了我們的關(guān)系”[15]）。患者認(rèn)為癌癥的診斷縮短了自己與配偶之間的距離，使彼此自由分享?yè)?dān)憂和愛(ài)，認(rèn)為癌癥幫助他們團(tuán)結(jié)應(yīng)對(duì)緊張的情況（“我丈夫不善于溝通，然而在他被診斷為癌癥之后，他改變了很多。現(xiàn)在我們可以分享我們的想法、擔(dān)心和未來(lái)的計(jì)劃，這讓我感覺(jué)能夠照顧他很好”[10]）。

類(lèi)別5：要求疾病信息的公開(kāi)溝通。癌癥患者希望能夠得到有關(guān)疾病信息的公開(kāi)（“我和丈夫都沒(méi)讀過(guò)多少書(shū)，醫(yī)生都是與他商量，我問(wèn)他醫(yī)生怎么交代治療和用藥的，他也說(shuō)不明白，從不指望他能跟我說(shuō)清楚”[14]、“我認(rèn)為我丈夫現(xiàn)在更緊張，因?yàn)樗麤](méi)有完全面對(duì)癌癥”[7]）。還有被家屬隱瞞疾病診斷和病情的癌癥患者表示不愿意假裝不知道診斷，進(jìn)而使雙方無(wú)法坦然交流（“事實(shí)上，我知道我的診斷結(jié)果，我也理解我的家人所做的一切，因?yàn)樗麄兿氡Ｗo(hù)我。我能做的就是假裝不知道我得了這種病。這使我們很難交流疾病的進(jìn)展，也難共同做出治療決定”[10]）。

2.3.3 整合結(jié)果3：希望得到溝通指導(dǎo)，尋求配偶以外的溝通支持

類(lèi)別6：期望得到社會(huì)各界的支持溝通指導(dǎo)。癌癥患者及其配偶雙方都缺乏溝通技能。（“我不知道怎么更好地說(shuō)出感謝的話，反而還會(huì)向她發(fā)脾氣。特別是輸注化療藥物的時(shí)候很難受，我有時(shí)候吼她，想去道歉又不知道如何開(kāi)口?！薄拔依瞎毂浚恢廊绾伟参縿e人，他和我說(shuō)的最多的話就是‘放心吧，沒(méi)事不要多想’”[14]）。

類(lèi)別7：尋求配偶以外的溝通支持。當(dāng)夫妻溝通挑戰(zhàn)持續(xù)存在的時(shí)候，可以在其他地方尋求支持（“我意識(shí)到外面還有其他團(tuán)體可以和我交流，在教堂支持乳腺癌的團(tuán)體，還有其他可以聊天的朋友”[9]）。癌癥患者理解配偶不善交流，尋求社會(huì)的支持減輕了配偶的負(fù)擔(dān)（“我認(rèn)為這已經(jīng)到了讓他吃不消的地步。他告訴我，也許你需要去和社工或其他人談?wù)劇盵9]）。

3 討論

3.1 納入研究的特征

從檢索到的文獻(xiàn)數(shù)量可知，國(guó)外對(duì)癌癥夫妻疾病溝通問(wèn)題的研究較國(guó)內(nèi)多，與我國(guó)癌癥溝通的研究尚處于起步階段有關(guān)，提示今后應(yīng)更多關(guān)注配偶照顧者的溝通問(wèn)題及需求，彌補(bǔ)這一方面需求研究的不足，且本研究納入的9篇癌癥患者夫妻疾病溝通體驗(yàn)的質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均為B級(jí)，無(wú)高質(zhì)量研究。

3.2 重視癌癥患者夫妻疾病溝通問(wèn)題，及時(shí)提供溝通幫助

癌癥患者和他們的配偶在癌癥確診之時(shí)開(kāi)始經(jīng)歷溝通挑戰(zhàn)，夫妻被迫應(yīng)對(duì)溝通困境。整合結(jié)果1顯示，癌癥患者與其配偶之間存在溝通問(wèn)題，情感溝通不足，與Heinrichs等[16]的研究結(jié)果一致。癌癥患者焦慮、抑郁發(fā)生率明顯高于健康人群，其配偶也存在較多的負(fù)性情緒[17-18]。研究顯示，與配偶溝通不良是導(dǎo)致住院乳腺癌患者發(fā)生嚴(yán)重心理痛苦的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。這提示癌癥患者與配偶不良的溝通與心理健康受損密切相關(guān)，是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。因此，醫(yī)務(wù)人員在治療、護(hù)理過(guò)程中，可評(píng)估患者與其配偶之間的溝通狀況，并有針對(duì)性地搭建溝通平臺(tái)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。Adamson[20]指出，發(fā)揮配偶的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)患者與其配偶相互交流、相互支持，能夠提高患者應(yīng)對(duì)癌癥的能力。醫(yī)務(wù)人員鼓勵(lì)癌癥患者夫妻雙方的情感表達(dá)，注意有性別及角色差異的癌癥患者和（或）其配偶在溝通需求方面的不同，阻止夫妻間負(fù)性交流，有利于使患者獲得家庭的關(guān)懷，體會(huì)到更多的支持。

3.3 增強(qiáng)癌癥患者溝通有益處的信念

整合結(jié)果2顯示，大多數(shù)癌癥患者及其配偶相信開(kāi)放性溝通能帶來(lái)益處，消極溝通給雙方帶來(lái)不利，并且要求疾病信息的公開(kāi)溝通。研究顯示，夫妻間更好的溝通、更一致的信念和目標(biāo)、更高的親密度與更高水平的親密關(guān)系滿意度有關(guān)[21]。而隱藏或者回避溝通，可降低夫妻間的真誠(chéng)度，而容易破壞夫妻關(guān)系[22]。研究發(fā)現(xiàn)，自我表露與親密關(guān)系呈正相關(guān)，夫妻自我表露干預(yù)能夠降低中青年早期肺癌患者的焦慮水平，提高患者的希望水平，還可以降低患者配偶的照顧壓力[23-24]。這提示，癌癥患者與配偶積極公開(kāi)溝通可促進(jìn)夫妻親密關(guān)系穩(wěn)固、緩解雙方的心理壓力。所以，醫(yī)務(wù)人員要告知患者及其配偶公開(kāi)誠(chéng)實(shí)溝通的益處，運(yùn)用同理及共情技巧提高夫妻溝通的信念，共度癌癥難關(guān)，增強(qiáng)彼此支撐的能力。此外，醫(yī)務(wù)人員還需要更多地給予患者及其配偶癌癥治療、用藥指導(dǎo)，選擇合適的疾病診斷告知方式[25]。

3.4 提供溝通指導(dǎo)，滿足患者溝通需求

本研究整合結(jié)果3顯示，癌癥患者夫妻間存在缺乏與疾病治療相關(guān)的溝通指導(dǎo)、社會(huì)支持，這與李鑫容等[26]的研究結(jié)果一致。為了提高癌癥患者的溝通水平，我國(guó)學(xué)者李智等[27]對(duì)國(guó)外開(kāi)發(fā)的乳腺癌患者配偶的“助她痊愈”溝通技能培訓(xùn)干預(yù)方案進(jìn)行本土化修訂，聶志紅等[28]將其應(yīng)用在104例乳腺癌患者配偶中，證明可以提高患者及配偶的溝通水平。姚瓔芝等[29]對(duì)200例宮頸癌同步放化療患者的配偶進(jìn)行溝通技能培訓(xùn)，提高了患者的生活質(zhì)量、婚姻水平和希望水平。此外，由醫(yī)務(wù)人員主導(dǎo)的治療性溝通系統(tǒng)能有效促進(jìn)結(jié)直腸癌患者及其配偶間癌癥相關(guān)問(wèn)題的溝通，緩解焦慮、抑郁情緒[30]。以上研究結(jié)果提示，溝通技能培訓(xùn)及指導(dǎo)可以提高癌癥患者與配偶的溝通水平，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者心理健康。醫(yī)務(wù)人員需要將患者與配偶間的溝通作為干預(yù)靶點(diǎn)，關(guān)注溝通狀況，應(yīng)用溝通技能干預(yù)手段，以全面促進(jìn)積極應(yīng)對(duì)溝通難題。除此之外，我國(guó)可借鑒國(guó)外學(xué)者Kornblith等[31]編制的夫妻間癌癥相關(guān)溝通問(wèn)題量表，評(píng)估癌癥患者夫妻之間的疾病溝通能力。綜上，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合癌癥患者和其配偶的需求，構(gòu)建促進(jìn)疾病相關(guān)問(wèn)題溝通的臨床干預(yù)模式，定期開(kāi)展溝通模擬教學(xué)，為改善癌癥患者與其配偶溝通提供依據(jù)和參考。

4 小結(jié)

夫妻疾病溝通是提高雙方應(yīng)對(duì)能力、增強(qiáng)親密關(guān)系的重要途徑。本研究采用Meta整合的方法深入探討了癌癥患者夫妻的疾病溝通體驗(yàn)，結(jié)果顯示，癌癥患者夫妻的疾病溝通存在溝通挑戰(zhàn)，需要給予溝通技巧培訓(xùn)和加強(qiáng)情感性溝通。這提示醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注癌癥患者與其配偶的溝通方式，根據(jù)患者需求提供有針對(duì)性的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，提供必要的信息支持和幫助。此外，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，且研究對(duì)象不統(tǒng)一，包括國(guó)內(nèi)外癌癥患者及其家屬，以及所遴選的癌癥種類(lèi)也不相同，可能存在一定的局限性。建議我國(guó)學(xué)者針對(duì)具體人群，開(kāi)展相應(yīng)質(zhì)性研究。