孫紅 高偉 郭彩霞 李旭英 孫文彥 陳利芬 趙改婷 楊巧芳 梅贛紅 馮畢龍 顏美瓊 王蕾

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是腫瘤及危重癥患者不可或缺的生命線。既往研究顯示，不合理的尖端位置與PICC 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[1-2]，因此，導(dǎo)管尖端位置對(duì)于患者安全、持續(xù)使用PICC 至關(guān)重要。心腔內(nèi)電圖定位（Intracardiac Electrocardiogram，IC-ECG）技術(shù)是以中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲作為腔內(nèi)電極，引出規(guī)律性的P 波，根據(jù)P 波變化，以提示導(dǎo)管尖端位置的實(shí)時(shí)定位技術(shù)[3]。近年來(lái)，隨著其研究的逐步深入，心腔內(nèi)電圖定位在實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確和安全引導(dǎo)PICC置管的臨床效果得到廣泛認(rèn)可[4]。然而，我國(guó)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范尚未對(duì)心腔內(nèi)電圖定位PICC 置管操作進(jìn)行系統(tǒng)性的研究或指導(dǎo)。2021 年中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了《PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[5]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》），旨在填補(bǔ)PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)規(guī)范的空缺，為心腔內(nèi)電圖定位PICC 尖端位置提供依據(jù)?，F(xiàn)對(duì)該《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行解讀，以期為臨床實(shí)踐提供更全面的指導(dǎo)。

1 背景介紹

PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)有許多優(yōu)勢(shì)。第一，實(shí)時(shí)定位、節(jié)約時(shí)間成本[6-7]：在置管過(guò)程中準(zhǔn)確指示導(dǎo)管尖端位置，縮短危重癥患者因等候拍攝床旁胸片導(dǎo)致的輸液延遲；第二，降低使用成本[8-9]，減少輻射：減少因?qū)Ч墚愇环磸?fù)調(diào)管導(dǎo)致的并發(fā)癥，減少調(diào)管后拍X 線片增加的輻射暴露[10-11]。從患者安全、醫(yī)務(wù)人員保護(hù)、經(jīng)濟(jì)效益等方面考量，PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的規(guī)范與推廣具有深遠(yuǎn)的臨床意義。然而心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證尚存爭(zhēng)議，操作方法也因?qū)Ч茴?lèi)型、心腔內(nèi)電圖定位設(shè)備和導(dǎo)管置入部位而有所不同[12-13]。因此，為填補(bǔ)PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)規(guī)范的空缺，為我國(guó)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)引導(dǎo)PICC 置管的流程規(guī)范化提供支持，2021 年2 月中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了《PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)是由來(lái)自全國(guó)30 余家醫(yī)院的護(hù)理管理、靜脈治療專(zhuān)科護(hù)理和循證護(hù)理等不同領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家，參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)及重要文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)多次討論和修改后形成，內(nèi)容較為全面。

2 團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)

2.1 基本要求

PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)操作中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，并在寬敞、明亮的潔凈環(huán)境實(shí)施。應(yīng)由經(jīng)過(guò)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)知識(shí)與技能培訓(xùn)的PICC 置管操作者完成，并定期進(jìn)行靜脈治療所必需的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。對(duì)于其基本原則與要求需要在執(zhí)行過(guò)程中共同遵守。

（1）心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī)的使用應(yīng)遵循GB 9706.1—2020[14]的規(guī)定。

（2）PICC 置入操作的基本原則應(yīng)符合WS/T 433—2013[15]的規(guī)定。

（3）經(jīng)上腔靜脈置入的PICC 尖端最佳位置應(yīng)為上腔靜脈（Superior Vena Cava，SVC）下1/3 段、接近上腔靜脈與右心房交界處（Cavoatrial Junction，CAJ）。

（4）應(yīng)保護(hù)患者隱私，避免其因寒冷或緊張引起肌電干擾[16-18]。

2.2 評(píng)估與準(zhǔn)備

2016 年發(fā)布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[19]指出，在使用PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者是否有心律失常病史或心電圖上是否存在P 波，其禁忌證包括心律失常及存在P 波異常，例如患者植入起搏器或出現(xiàn)房顫、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速等?！痘谇粌?nèi)心電圖技術(shù)的Sherlock 3CG 尖端定位系統(tǒng)的臨床指南》[20]提出心臟節(jié)律改變、不易觀察到P 波的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)。因此《標(biāo)準(zhǔn)》要求在進(jìn)行PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)之前，進(jìn)行認(rèn)真、全面的護(hù)理評(píng)估與準(zhǔn)備，主要包括以下步驟。

（1）評(píng)估心臟節(jié)律、心率，有無(wú)心律失常病史，心電圖上有無(wú)可觀察的P 波。PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)不宜用于體表心電圖無(wú)法觀察到P 波的患者，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速患者[21-22]。

（2）評(píng)估是否植入心臟起搏器。PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)不宜用于植入心臟起搏器的患者[21-22]。

（3）做好操作前準(zhǔn)備：去除患者體表金屬物，確認(rèn)患者著寬松衣物，操作前清潔安放電極部位的皮膚[18，23-24]，備好心電監(jiān)護(hù)設(shè)備或心電圖機(jī)、電極片、無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線。

（4）描記體表II 導(dǎo)聯(lián)心電圖：遵照心電監(jiān)護(hù)設(shè)備或心電圖機(jī)使用說(shuō)明書(shū)安放電極片，描記并保存體表II 導(dǎo)聯(lián)心電圖。①心電圖機(jī)的肢體導(dǎo)聯(lián)電極放置于右上肢（RA）、左上肢（LA）和左下肢（LL），位置詳見(jiàn)圖1[25]。②心電監(jiān)護(hù)儀的右臂電極（RA）放置在鎖骨下窩靠近右肩，左上肢電極（LA）放置在鎖骨下窩靠近左肩，左下肢電極（LL）放置在左下腹肋弓下緣，位置詳見(jiàn)圖2[26]。調(diào)試心電監(jiān)護(hù)或心電圖機(jī)使之示波清晰，描記II導(dǎo)聯(lián)心電圖并保存。

2.3 PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位

依據(jù)導(dǎo)管類(lèi)型不同，PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的操作流程略有差異，但其主要操作要點(diǎn)如下。

（1）無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線的連接時(shí)機(jī)：現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究中無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線的連接時(shí)機(jī)并不相同[27-28]。孫紅等[27]的多中心研究中采用的是當(dāng)PICC 置入接近預(yù)期長(zhǎng)度時(shí)連接無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線，而Zhu 等[28]要求當(dāng)PICC 置入距離預(yù)置入長(zhǎng)度還有5 cm 時(shí)連接無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線，另有研究指出在PICC 置入到右胸鎖關(guān)節(jié)或SVC 時(shí)，使用無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線連接PICC 內(nèi)的支撐導(dǎo)絲末端及心電圖機(jī)或心電監(jiān)護(hù)儀的右上肢電極（RA）[29-30]。結(jié)合臨床護(hù)理專(zhuān)家的意見(jiàn)，《標(biāo)準(zhǔn)》建議當(dāng)PICC 送入至接近預(yù)置管長(zhǎng)度時(shí)，用無(wú)菌導(dǎo)聯(lián)線將右上肢電極（RA）與PICC 支撐導(dǎo)絲連接。

（2）判斷心腔內(nèi)電圖導(dǎo)管尖端位置：《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定了成人PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)的基本要求及操作要點(diǎn)，并未包括新生兒等從下肢大隱靜脈穿刺置管，尖端位于下腔靜脈的PICC 尖端定位。經(jīng)上腔靜脈置入的PICC 尖端最佳位置應(yīng)為SVC 下1/3 段、接近CAJ，在保障最大血流速度、減少對(duì)血管的刺激與損傷的同時(shí)，避免了PICC 尖端進(jìn)入右心房后引起心律失常[31]、心房血栓[32]等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。心腔內(nèi)電圖的P 波特征性變化實(shí)時(shí)指示導(dǎo)管尖端位置：①隨著導(dǎo)管在SVC 內(nèi)緩慢送入，心腔內(nèi)電圖的P 波振幅逐漸高尖（圖3b）；②繼續(xù)送管，心腔內(nèi)電圖顯示P 波最大振幅（圖3c）；③繼續(xù)送管，心腔內(nèi)電圖顯示P 波呈負(fù)正雙向時(shí)，描記心電圖（圖3d）；④回撤導(dǎo)管至P 波最大振幅（圖3c）后再回撤0.5～1 cm，確定導(dǎo)管位置，描記心電圖（圖3e）。此外，值得注意的是，PICC 尖端位置會(huì)受到導(dǎo)管類(lèi)型、體位、呼吸、手臂收展變化等因素[33-37]的影響，在置管前建議將這些因素考慮在內(nèi)，從而保證將PICC 留置于安全位置。

（3）無(wú)心腔內(nèi)電圖特征性P 波改變時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生導(dǎo)管異位等情況，可回撤導(dǎo)管后重新送入或在X 線定位下調(diào)整導(dǎo)管位置。

2.4 影像學(xué)定位及記錄

隨著心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)研究的逐步深入，其在準(zhǔn)確、安全引導(dǎo)PICC置管的臨床效果得到廣泛認(rèn)可，但臨床特殊情形的存在仍無(wú)法排除。付小偉[38]和任曉敏等[39]分別報(bào)道了患者在經(jīng)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)引導(dǎo)PICC 置管后拍攝胸片顯示導(dǎo)管尖端位于正確位置，但存在導(dǎo)管在鎖骨下靜脈盤(pán)曲或在上腔靜脈內(nèi)向上打折的情況，由此可見(jiàn)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)只能判斷導(dǎo)管尖端位置，對(duì)于導(dǎo)管在血管內(nèi)的走形卻無(wú)從判斷，因此并不能完全替代傳統(tǒng)的X 線片定位?？紤]到心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)易受到外界干擾且無(wú)法正確識(shí)別導(dǎo)管打折等異位問(wèn)題，結(jié)合臨床護(hù)理專(zhuān)家的意見(jiàn)，《標(biāo)準(zhǔn)》建議置管后宜拍攝X 線片，確定導(dǎo)管尖端位置及導(dǎo)管在血管內(nèi)的走形，避免導(dǎo)管在血管內(nèi)盤(pán)曲或打折。

2.5 文書(shū)記錄

保存置管過(guò)程中的心電圖，并記錄對(duì)應(yīng)的導(dǎo)管刻度（圖3a、圖3d、圖3e）。特征性的P 波變化，即當(dāng)P波達(dá)高峰后回落和(或)出現(xiàn)雙向P波時(shí)判定導(dǎo)管進(jìn)入右心房，由此可證實(shí)PICC 置管中導(dǎo)管未發(fā)生異位[40]；留置位置時(shí)的高尖P 波，說(shuō)明導(dǎo)管到達(dá)SVC 的下1/3 段靠近CAJ，證實(shí)了PICC 尖端位置的安全性[40-41]，同時(shí)也可以作為帶管患者使用心腔內(nèi)電圖定位的相對(duì)參照[38]。

3 小結(jié)

《標(biāo)準(zhǔn)》填補(bǔ)了PICC 尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)規(guī)范的空缺，為我國(guó)心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)引導(dǎo)PICC 置管的流程規(guī)范化提供了支持，可推動(dòng)我國(guó)靜脈治療專(zhuān)科的發(fā)展，為進(jìn)一步與國(guó)際先進(jìn)水平接軌打下基礎(chǔ)。期望在今后開(kāi)展更多的大樣本研究，為心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)在特殊情況下（如房顫患者中）定位的可行性以及心腔內(nèi)電圖特征性P 波替代胸部X 線片提供更多可靠的證據(jù)。

志謝：本研究得到中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)所有委員及各?。ㄊ校┳o(hù)理學(xué)會(huì)、靜脈治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的大力支持，表示衷心的感謝！