閻小萍教授辨治骨質(zhì)疏松癥臨證經(jīng)驗(yàn)

楊永生　王宇秀　石嘉穎　白菊芳　丁超華　呂楊　孫娜娜　張樂　關(guān)金花　閻小萍

【摘 要】 骨質(zhì)疏松癥是骨代謝失衡的一種骨骼性疾病。閻小萍教授認(rèn)為，腎虛、脾弱、邪侵、瘀血是引起骨質(zhì)疏松的病因病機(jī)，臨床應(yīng)分型辨治，重視臟腑辨證，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎壯骨為根本，牢記顧護(hù)中州、健運(yùn)脾胃，用藥注重動(dòng)靜結(jié)合、陰陽協(xié)調(diào)，辨治不忘祛邪御邪、早期干預(yù)，活血通絡(luò)貫穿疾病始終，為中醫(yī)臨床辨治骨質(zhì)疏松提供參考。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松癥；骨痿；辨證論治；補(bǔ)腎壯骨；臨證經(jīng)驗(yàn)；閻小萍

閻小萍是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，首批全國老中醫(yī)藥專家焦樹德教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第四、第五批全國名老中醫(yī)專家，首都國醫(yī)名師。閻小萍教授提出了“痹病欲”的概念，以及“寒熱辨證為綱”的辨治體系，臨床上同時(shí)重視臟腑辨證，并不忘將治未病思想融入治療中，活血通絡(luò)法貫穿疾病治療始終，率先提出“強(qiáng)化綜合序貫治療法”和中醫(yī)特色的“五連環(huán)”療法。閻小萍教授臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，同時(shí)又不斷學(xué)習(xí)，不斷探索，進(jìn)一步推動(dòng)了中醫(yī)風(fēng)濕病的理論創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)。

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)受損，致使骨密度降低，容易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾?。?］。其基本特征是骨組織含量減少，從而導(dǎo)致骨皮質(zhì)、海綿骨骨小梁大小及數(shù)目均有所降低，同時(shí)骨髓腔增寬，骨骼荷載能力下降，從而出現(xiàn)腰、背、四肢的疼痛，脊柱發(fā)生畸形甚至骨折。本病的發(fā)生與體內(nèi)的降鈣素、雌激素、維生素D等因素的異常具有高度的相關(guān)性，不良嗜好如酗酒、嗜煙及攝入過多的咖啡因也是危險(xiǎn)因素。2010年至2016年中國患病人口統(tǒng)計(jì)中，老年人OP患病率為36%［2］。2018年流行病學(xué)調(diào)查顯示，11個(gè)省份44個(gè)縣（區(qū)）2萬余人中女性患病人數(shù)多于男性，農(nóng)村患病人數(shù)多于城市，隨著年齡增長患病人數(shù)明顯增加［3］。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)OP的認(rèn)識(shí)

由于人體內(nèi)骨代謝出現(xiàn)失衡現(xiàn)象，骨凈量減少且骨密度下降，造成骨丟失，從而引發(fā)本病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，OP屬“骨痹”“骨痿”“骨枯”等范疇［4］。

主要病機(jī)為腎虛，腎主骨生髓，腎虛則髓空，“腎主骨生髓”功能發(fā)生異常，就會(huì)導(dǎo)致機(jī)體骨密度降低，從而發(fā)生OP。王世偉等［5］認(rèn)為，補(bǔ)腎對(duì)防治OP有著很好的療效。王擁軍［6］課題組關(guān)于OP“病證結(jié)合”臨床流行病學(xué)調(diào)查證明OP患者以“腎精虛損”為主證。若是腎精虧虛，骨髓生化無源，不能滋養(yǎng)骨骼的成長，便會(huì)導(dǎo)致一系列骨系病。研究表明，腎虛者的骨礦含量大多較正常人偏低［7］。因此，治療OP當(dāng)補(bǔ)腎為本。中醫(yī)學(xué)中的“肝腎同源”學(xué)說最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，且肝主筋，腎主骨，腎與肝之間在生理上滋生，在病理上又相互影響。樊蔚虹等［8］通過應(yīng)激激怒法建立肝腎陰虛大鼠模型，探討肝腎同源與下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)滋補(bǔ)肝腎可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能并進(jìn)一步對(duì)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”系統(tǒng)產(chǎn)生影響。肝臟是人體中最大的代謝器官，它參與了各種細(xì)胞因子的代謝，同時(shí)能合成許多人體所需要的蛋白質(zhì)，因此，肝臟功能異常也會(huì)通過各種途徑導(dǎo)致OP發(fā)生［9］。脾又主四肢百骸，現(xiàn)代研究雖然從腎著手討論，但脾失健運(yùn)則形骸俱痿?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸按蟮制⑽柑撊?，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎……是為骨痿?！保?0］現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，脾虛患者唾液淀粉酶活性會(huì)減弱，胃蠕動(dòng)力減慢，結(jié)腸活檢黏膜和胃十二指腸的絨毛出現(xiàn)稀疏、脫落等病理改變，易出現(xiàn)低蛋白血癥，同時(shí)出現(xiàn)血清氨基酸含量降低的動(dòng)態(tài)變化［11］。故脾虛患者容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)、氨基酸、微量元素等吸收不良，繼而導(dǎo)致骨量合成下降，流失增加。脾主運(yùn)化，包括機(jī)體吸收、消化、免疫、腸道微生態(tài)等各個(gè)方面。PARVANEH等［12］對(duì)小鼠飼喂長雙歧桿菌的研究發(fā)現(xiàn)，去卵巢小鼠的股骨微觀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了變化，這表明與骨形成的相關(guān)骨鈣蛋白及成骨細(xì)胞數(shù)量的增加有關(guān)聯(lián)。反之，脾病引發(fā)的腸道微生態(tài)環(huán)境紊亂，將導(dǎo)致人體內(nèi)有益菌減少，繼而引發(fā)OP。

2 閻小萍教授對(duì)OP病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

閻小萍教授立足于臨床，結(jié)合經(jīng)典及現(xiàn)代研究并運(yùn)用中醫(yī)理法方藥，認(rèn)為OP的病因病機(jī)有腎精不足、脾氣衰弱、邪氣侵犯及瘀血阻滯，臨床表現(xiàn)為疼痛、脊柱彎曲、體型變矮以及骨折，證屬本虛標(biāo)實(shí)，采用中醫(yī)治療OP每獲良效?，F(xiàn)將閻小萍教授治療OP時(shí)對(duì)病因病機(jī)的理解、辨證分型及遣方用藥等方面的特色介紹如下。

2.1 腎虛與OP 《素問·脈要精微論篇》曰：“骨者，髓之府?！薄端貑枴ゐ粽撈吩唬骸澳I主身之骨髓?！薄夺t(yī)經(jīng)精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也；髓者精之所生也；精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足者則骨強(qiáng)。”說明骨髓滋養(yǎng)了骨骼的生長發(fā)育，腎中精氣可化為骨髓，同時(shí)它的盛衰影響了骨骼衰弱與強(qiáng)健的走向?！鹅`樞·經(jīng)絡(luò)》云：“足少陰氣絕，則骨枯……骨不濡則肉不能著也……發(fā)無澤者骨先死?！背浞挚隙斯丘舻母静C(jī)是腎陽虛衰?！督饏T要略》記載：“咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯……?！闭f明傷腎易發(fā)生骨痿。閻小萍教授認(rèn)為，腎精虧乏、腎陽失于溫煦、腎陰失于滋養(yǎng)是導(dǎo)致OP發(fā)生的根本原因。

2.2 脾弱與OP 《辨證·錄疲門》云：“胃氣一生，而津液自潤，自能灌注腎經(jīng)，分養(yǎng)骨髓矣?！闭f明脾胃功能運(yùn)化正常，則氣血生化有源，筋骨得以濡養(yǎng)而強(qiáng)健有力?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸敖衿⒉荒転槲感衅浣蛞阂病?，皆無氣以生故不用焉。”《脾胃論》曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能長，五臟之氣不生。脾胃則下流乘腎……則骨乏無力，是為骨痿。”說明脾胃虛弱亦可導(dǎo)致本病的發(fā)生。閻小萍教授認(rèn)為，脾胃虛弱、運(yùn)化失常，氣血無源化生，精失滋榮、骨失充養(yǎng)可導(dǎo)致OP發(fā)生。

2.3 邪侵與OP 《素問·痿論篇》曰：“骨痿者，生于大熱也?！闭f明陽熱之氣內(nèi)傷腎陰，以致陰液耗損，無以充養(yǎng)骨髓，從而導(dǎo)致骨枯髓虛、酸軟無力?！吨T病源候論·虛勞病諸候上》曰：“夫風(fēng)寒濕三氣合而雜致為痹。病在于陰，其人筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病?！闭f明熱邪與風(fēng)寒濕均是導(dǎo)致OP的外在因素。因此，閻小萍教授認(rèn)為，機(jī)體正氣虛弱導(dǎo)致衛(wèi)氣失常，衛(wèi)外不固，邪氣深侵入內(nèi)傷腎亦可致OP發(fā)生。

2.4 瘀血與OP 《靈樞·本藏》曰：“經(jīng)脈者，行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也?！枪恃蛣t經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！标U明了陰陽調(diào)和、脈道通利、氣血充盈對(duì)強(qiáng)健骨骼的重要性。瘀血既是新的致病因素，又是臟腑功能虛損后的病理產(chǎn)物［13］。《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載“痹有瘀血”“瘀血致痹”，OP主要表現(xiàn)為周身疼痛，不榮則痛，不通則痛，說明瘀血是導(dǎo)致OP形成的病理因素。閻小萍教授認(rèn)為，瘀血阻滯經(jīng)脈，從而筋骨失養(yǎng)，是OP形成的促進(jìn)因素，并且瘀血伴隨疾病的始終。

3 辨證論治

閻小萍教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，按病因病機(jī)將OP分為以下證型。

3.1 腎陽虛衰證 癥見腰背冷痛、腰脊刺痛，四肢逆冷、畏寒喜溫，尤其以下肢為著，神疲乏力，精神萎靡不振，頭暈?zāi)垦?，面色黎黑?白，納差，寐可，同時(shí)伴下肢水腫、小便清長或見泄瀉等，或伴有耳鳴耳聾、齒搖發(fā)脫，舌色淺，呈胖大舌，舌苔白，脈沉弱無力。治宜填精壯骨生髓、溫補(bǔ)腎陽，選用桂附地黃丸合二仙湯或腎氣丸加減。

3.2 肝腎陰虛證 癥見腰部和膝部酸軟無力疼痛，脅肋痛，頭暈眼花，肢體麻木，筋脈拘急，甚者彎腰駝背，關(guān)節(jié)屈伸困難，視力減退，雙目干澀，耳鳴，寐差，入睡難，失眠多夢(mèng)，伴有口焦舌燥，顴紅低熱，目干澀，心煩躁，盜汗出，男子遺精，女子經(jīng)少經(jīng)絕，小便黃，大便干，舌質(zhì)略紅，舌苔黃白相間，少津，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱、補(bǔ)肝益腎，方用知柏地黃丸合二至丸加減。

3.3 脾胃虛弱證 癥見腰背及腹部疼痛，腰彎背駝，不欲飲食，納少，脘腹痞脹滿悶，便稀溏薄，懶言少氣，面色消瘦或發(fā)黃或水腫，肢體倦怠，痿弱不用，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，舌苔白，脈緩弱無力。治宜甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃，方用四君子湯加陳皮。若出現(xiàn)脾虛便溏、便頻者，可合用參苓白術(shù)散；若癥又見雞鳴瀉伴完谷不化者，可合四神丸。

閻小萍教授強(qiáng)調(diào)，無論何種證型，均應(yīng)酌情加入活血通絡(luò)藥，如丹參、大黃、延胡索、紅景天、川芎、雞血藤、澤蘭、錦雞兒、五靈脂、沒藥、牡丹皮、血竭、地龍、牛膝、骨碎補(bǔ)等。

4 辨治OP經(jīng)驗(yàn)

4.1 牢記“補(bǔ)腎壯骨” 腎主骨理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，腎藏精主骨生髓。《素問·五臟生成論篇》曰：“腎之合骨也。”《素問·宣明五氣篇》曰：“五臟所主，心主脈……，腎主骨，是謂五主?！薄端貑枴そ饩⒄撈吩唬骸八枵撸侵湟?。”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“北方生寒……水生咸，咸生腎，腎生骨髓?！遍愋∑冀淌谥鲝垺把a(bǔ)腎壯骨法”系辨治OP之重要大法。常用補(bǔ)腎中藥如桑椹、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、桑寄生、墨旱蓮、鹿茸、杜仲、山藥、女貞子、山萸肉、五味子、龜板等，均有養(yǎng)肝柔筋、補(bǔ)腎壯骨的功效。

4.2 不忘“顧護(hù)中州，健運(yùn)脾胃” 《靈樞·決氣》曰：“骨入氣滿，淖澤注于骨……?！惫堑膹?qiáng)健依賴于脾胃良好的運(yùn)化功能。閻小萍教授主張脾腎為先后天之本，補(bǔ)腎強(qiáng)骨的同時(shí)，時(shí)刻不脫離滋養(yǎng)脾胃。而腎虛日久，病變必殃及脾胃，長期服藥會(huì)有傷脾礙胃之疑，因此，治療OP不忘健脾和胃，酌情加砂仁、焦白術(shù)、生山藥使中土不滯，生化無窮。對(duì)于脾腎兩虛導(dǎo)致的便溏，酌情加蓮子肉、炒白扁豆、炒薏苡仁等健脾益腎之品，以益腎健脾、滲濕止瀉。臨床上常選用既可祛風(fēng)寒、止痹痛，又可溫胃健脾的藥物，如千年健、徐長卿等。

4.3 強(qiáng)調(diào)“動(dòng)靜結(jié)合” 閻小萍教授認(rèn)為，治療OP的基本法則是補(bǔ)腎壯骨，但補(bǔ)養(yǎng)時(shí)最忌呆補(bǔ)、滯補(bǔ)，故滋補(bǔ)時(shí)常常配以疏通之法，使補(bǔ)中有通，做到補(bǔ)益而不壅滯、滋養(yǎng)而不膩。OP的病機(jī)為腎虛，邪氣壅滯、絡(luò)阻血瘀，故在治療過程中更注重“通”字。凡滋補(bǔ)之品多有膩脾礙胃之嫌，然脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞紐，若中焦阻滯不通，氣機(jī)升降失司，則脾失健運(yùn)，故選用滋補(bǔ)之品時(shí)應(yīng)特別注重通調(diào)脾胃之氣，即“動(dòng)靜結(jié)合”。閻小萍教授把補(bǔ)血填精滋陰之藥歸為靜藥范疇，把健脾和胃祛濕以調(diào)理氣機(jī)之品歸為動(dòng)藥范疇。在治療過程中靜藥必輔以動(dòng)藥，才可動(dòng)靜結(jié)合從而使滋陰而不滋膩，填精而不壅滯，益氣而不滯澀，養(yǎng)血而不留瘀。臨床上常用當(dāng)歸味甘溫，主益氣養(yǎng)血，靜而不走為靜藥；多配川芎以活血行氣，祛風(fēng)止痛。臨床上常用的動(dòng)藥使補(bǔ)而不滯，并增祛邪通絡(luò)、通痹利節(jié)之功，如姜黃、郁金、延胡索活血理氣，并行氣中之血滯、血中之氣滯；川楝子、木香、烏藥、穿山甲行氣止痛，貫經(jīng)通絡(luò)，透關(guān)達(dá)竅，引藥直達(dá)病灶。臨床上常用的動(dòng)靜結(jié)合之藥，如狗脊補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，強(qiáng)腰膝，《本草經(jīng)疏》言之是“補(bǔ)而能走之藥也”；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎又可活血；補(bǔ)骨脂固精益腎，又兼升脾胃之氣；續(xù)斷補(bǔ)肝腎，疏通血脈，補(bǔ)而不滯。

4.4 牢記“陰陽協(xié)調(diào)” 閻小萍教授指出，腎藏精蘊(yùn)陽，陰陽相合，方能發(fā)揮腎之功能，因此，當(dāng)腎虛之時(shí)，宜陰陽兼顧，補(bǔ)益協(xié)調(diào)。常用的補(bǔ)陽藥，如具有補(bǔ)肝腎、堅(jiān)骨脊、利仰俯作用的狗脊，具有補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨、通血脈、除骨質(zhì)疏松作用的川續(xù)斷，具有壯腰健腎、溫補(bǔ)氣血作用的杜仲。常用的補(bǔ)陰藥，如具有益腎精、滋腎陰、補(bǔ)肝血作用的熟地黃，具有補(bǔ)肝腎、益精血、助筋骨、強(qiáng)腰膝作用的桑寄生，具有益腎陰作用的墨旱蓮，具有滋腎陰、益精血作用的女貞子。臨證辨治OP時(shí)，視其陰陽偏盛偏衰之度，酌選補(bǔ)腎陰或腎陽之藥，以求陰陽協(xié)調(diào)。

4.5 活血通絡(luò)之法貫通始末 OP系因腎虛陰精虧損，骨枯髓虛所致，更感風(fēng)寒濕邪乘虛侵腎傷骨，再致氣血經(jīng)脈痹阻不通而發(fā)病。鑒于瘀血證候伴隨骨痿病變始終，因此，辨治OP時(shí)，應(yīng)在補(bǔ)腎壯骨的前提下，自始至終關(guān)注使用活氣血通經(jīng)絡(luò)之品，常加丹參、雞血藤、紅景天、莪術(shù)、大黃、錦雞兒、川芎、牡丹皮、沒藥、澤蘭、郁金、姜黃、牛膝、地龍等，以利瘀血去、經(jīng)絡(luò)通、諸邪除、骨痿愈。

4.6 強(qiáng)調(diào)顧護(hù)藩籬，以利驅(qū)邪、御邪 營衛(wèi)協(xié)調(diào)，衛(wèi)氣御邪。營衛(wèi)失和，邪侵入內(nèi)，首先傷及皮毛、腠理、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，甚則殃及臟腑。營衛(wèi)不和，營陰失于內(nèi)守，衛(wèi)陽失于固護(hù)，陰陽失調(diào)，遂生諸疾。腎藏精蘊(yùn)命門之火，衛(wèi)氣根于腎，故辨治OP時(shí)，應(yīng)重視調(diào)和營衛(wèi)、顧護(hù)藩籬，常用桂枝、赤芍；正氣不足，輔以玉屏風(fēng)散。

4.7 不忘治未病思想——早期診斷、早期干預(yù) 治未病思想，既有未病先防又有既病防變?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》曰：“是故圣人不治已病而治未病，不治已亂而治未亂……，不亦晚乎?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》記載：“問曰：上工治未病，何也？師曰：治未病者，見肝之病，知肝傳脾，……惟治肝也?！遍愋∑冀淌谡J(rèn)為，OP纏綿難愈，更要重視治未病，強(qiáng)調(diào)辨治OP的同時(shí)要善于捕捉疾病病理特征，結(jié)合患者年齡以及天癸衰減時(shí)間；同時(shí)，利用骨密度儀及早發(fā)現(xiàn)骨量減少的信號(hào)，盡早進(jìn)行干預(yù)。

5 小 結(jié)

OP是一種骨骼代謝性疾病，隨著年齡增長發(fā)病率增高，多見于中老年絕經(jīng)后女性，西藥治療以促進(jìn)骨質(zhì)合成與抑制骨破壞為主。閻小萍教授依照OP的臨床特點(diǎn)，在中醫(yī)整體論治的指導(dǎo)思想下，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中總結(jié)出臨床辨治OP時(shí)應(yīng)重視臟腑辨證，強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎壯骨為根本，臨床牢記顧護(hù)中州、健運(yùn)脾胃，用藥注重陰陽協(xié)調(diào)，動(dòng)靜結(jié)合，辨治不忘祛邪御邪、顧護(hù)藩籬，活血通絡(luò)貫穿治療始終，主張治未病思想以期早期干預(yù)，并在此基礎(chǔ)上再分型論治，往往可取得良好的療效。閻小萍教授關(guān)于辨治OP的學(xué)術(shù)思想及治法方藥為臨床治療本病拓展了思路。

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收稿日期：2022-05-08；修回日期：2022-06-20

通信作者：閻小萍 北京市朝陽區(qū)櫻花東路2號(hào)，yanxiaoping1688@126.com，（010）84205067