劉洋

天津市人民醫(yī)院脊柱脊髓中心脊柱4科 (天津 300122)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是指由腰椎間盤退行性病變、髓核組織突出及纖維環(huán)破裂，并對(duì)雙側(cè)或相應(yīng)水平一側(cè)的神經(jīng)根產(chǎn)生刺激與壓迫所導(dǎo)致的一系列以腰腿痛為主要臨床癥狀的癥候群[1]。內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)是臨床公認(rèn)的治療LDH患者的有效方案之一，包括腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)、后路椎間盤鏡椎間盤摘除手術(shù)(micro-endoscopic discectomy，MED)、可擴(kuò)張管道內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(METRx)、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)(percutancous cndoscopic lumbar disccctomy，PELD)、全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(full-endoscopic lumbar discectomy，F(xiàn)LD)等[2]。本研究主要對(duì)內(nèi)窺鏡技術(shù)治療LDH的臨床進(jìn)展綜述如下。

1 腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)

Kambin和Gellman[3]于1983年首次報(bào)道了后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù)。Obenchain[4]于1991年首次提出腹腔鏡下經(jīng)腹腔入路行腰椎前路L5/S1椎間盤切除術(shù)。2004年，Bergey等[5]指出，在內(nèi)窺鏡下，經(jīng)腹膜后腰肌側(cè)方入路可在不影響患者交感神經(jīng)叢及大血管的前提下，充分暴露其L1～L4椎體。有學(xué)者對(duì)腰骶椎前路手術(shù)大血管并發(fā)癥及發(fā)生原因進(jìn)行分析后指出，與動(dòng)脈撕裂相比，腰骶前路手術(shù)患者更易發(fā)生靜脈撕裂，且靜脈撕裂多發(fā)生在拉動(dòng)大血管時(shí)；患者L4～L5暴露時(shí)發(fā)生血管損傷的概率明顯高于L5～S1暴露時(shí)；腹腔鏡手術(shù)中患者血管損傷發(fā)生率更高[6]。部分學(xué)者還認(rèn)為，當(dāng)通過(guò)前腹膜后入路暴露腰椎時(shí)，應(yīng)由血管專家對(duì)內(nèi)固定或手術(shù)暴露期間引發(fā)的血管損傷進(jìn)行及時(shí)處理。有學(xué)者采用腹腔鏡前路腰椎間盤切除術(shù)治療32例腰椎間盤突出癥患者，結(jié)果顯示，患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其治療總有效率達(dá)94%，表明給予單純性LDH患者腹腔鏡下經(jīng)腹膜后腰椎前路手術(shù)治療不會(huì)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成較大損傷，且效果好、創(chuàng)傷小[7]。

腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)患者術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小，術(shù)野清晰，意外傷害可能性低；(2)纖維環(huán)減壓孔確切，髓核切除完全；(3)患者術(shù)后48～72 h可下地活動(dòng)，有利于擠出殘留的髓核組織；(4)不會(huì)對(duì)患者脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生較大影響；(5)術(shù)后患者不會(huì)發(fā)生硬膜囊粘連、神經(jīng)根壓迫等情況；(6)可重復(fù)進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)原則上更適用于單純性LDH、后縱韌帶和纖維環(huán)完整、突出椎間盤無(wú)上下移位、無(wú)明顯關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、黃韌帶肥厚的患者[8]，但術(shù)后患者可出現(xiàn)大血管損傷、輸尿管損傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、逆行射精及動(dòng)靜脈血栓形成等并發(fā)癥；另外，有嚴(yán)重心肺疾病及腹部創(chuàng)傷史的患者不適用該手術(shù)。

2 MED

1997年，F(xiàn)oley和Smith首次報(bào)道應(yīng)用MED治療腰椎間盤突出癥患者。該手術(shù)將現(xiàn)代微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)方法完美結(jié)合，使開放式腰椎間盤手術(shù)內(nèi)窺鏡化、微創(chuàng)化，并可經(jīng)內(nèi)窺鏡在監(jiān)視屏幕上放大、清晰顯示患者手術(shù)區(qū)域各組織的解剖結(jié)構(gòu)，有利于降低手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響及對(duì)各組織結(jié)構(gòu)的損傷；而且，術(shù)中僅咬除少許椎板邊緣就能完成手術(shù)，可最大限度保持患者腰椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，減輕術(shù)后硬膜囊粘連[9]。有學(xué)者對(duì)66例接受MED治療的LDH患者進(jìn)行5～8年隨訪，結(jié)果顯示，有2例直接穿破黃韌帶，3例發(fā)生硬脊膜損傷，治療優(yōu)良率為92.4%，疾病復(fù)發(fā)率為3.0%，指出該手術(shù)出血量少、用時(shí)短，具有較好的中遠(yuǎn)期療效及安全性，在單純性LDH、合并局限性椎管狹窄的患者中均適用[10]。另有學(xué)者通過(guò)回顧性分析139例年輕LDH患者12～38個(gè)月的隨訪結(jié)果指出，MED在保守治療無(wú)效的下肢痛患者中治療成功率較高；而且相較于L4～L5患者，L5～S1患者的手術(shù)效果更佳；相較于包含型LDH患者，采用該手術(shù)治療椎間盤脫出或游離患者的效果更佳[11]。

MED成功的關(guān)鍵之一即選擇正確的手術(shù)適應(yīng)證。由于MED存在二維手術(shù)視野和手術(shù)空間的限制，對(duì)手術(shù)儀器的要求較高，對(duì)手術(shù)醫(yī)師空間辨別能力、觸覺敏感性的要求均較高[12]。有學(xué)者提出，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，臨床在選擇MED適應(yīng)證時(shí)應(yīng)更加嚴(yán)格、謹(jǐn)慎，且遵循分階段手術(shù)適應(yīng)證的選擇原則，即由易至難、由淺入深；MED并無(wú)較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，相對(duì)較常見的并發(fā)癥有硬脊膜撕裂、出血、椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、定位錯(cuò)誤等，發(fā)生均與操作不熟練、術(shù)前評(píng)估不當(dāng)、手術(shù)指征掌握不嚴(yán)及未合理選擇手術(shù)適應(yīng)證具有一定的相關(guān)性[13]。

3 METRx

METRx的目的在于促進(jìn)微創(chuàng)減壓后椎間植骨的融合與固定。METRx內(nèi)窺鏡系統(tǒng)是在MED基礎(chǔ)上推出的第二代METRx內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，由SOFAMOR DANEK美國(guó)公司發(fā)明。與MED系統(tǒng)相比，該系統(tǒng)做了較多的改進(jìn)，包括器械類型、圖像質(zhì)量、操作空間等。有學(xué)者采用METRx系統(tǒng)后路微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)對(duì)107例LDH患者進(jìn)行治療，并于術(shù)后進(jìn)行了2～40個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，治療優(yōu)良率為91.6%，術(shù)后有1例復(fù)發(fā)，發(fā)生硬膜囊撕裂、椎間盤炎、硬脊膜被克氏針刺穿、表皮傷口感染的患者各1例，提示該手術(shù)安全有效[14]。另有學(xué)者采用METRx內(nèi)窺鏡系統(tǒng)手術(shù)對(duì)476例腰椎間盤退變性疾病患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可受手術(shù)適應(yīng)證的選擇、鏡下操作熟練度等因素的影響[15]。

METRx系統(tǒng)輔助下腰椎間盤突出癥手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，需建立工作通道，借助內(nèi)窺鏡在小空間內(nèi)對(duì)病變部位進(jìn)行觀察，并使用專用工具完成手術(shù)。由于該手術(shù)是逐級(jí)來(lái)擴(kuò)張患者腰背部肌肉的，故不會(huì)對(duì)其產(chǎn)生較大的損傷，術(shù)后也不會(huì)形成較大的瘢痕，且不會(huì)對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生較大的影響[16]。但該手術(shù)對(duì)操作者的要求較高，且可出現(xiàn)置管偏差、定位錯(cuò)誤等不良事件，故建議臨床醫(yī)師依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，逐步提升操作技術(shù)，逐漸擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。

4 PELD

自Valls等于1948年描述經(jīng)皮椎體活檢術(shù)以來(lái)，經(jīng)皮手術(shù)器械與技巧一直在穩(wěn)步更新，至1997年，Yeung[17]開發(fā)出第三代經(jīng)皮內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，并在臨床推廣應(yīng)用。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和器械的不斷改進(jìn)，PELD不斷發(fā)展。2007年，Ruetten等[18]報(bào)道在內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮椎板切除術(shù)切除脫出的椎間盤組織，手術(shù)優(yōu)良率可達(dá)92%。有學(xué)者應(yīng)用腰椎后外側(cè)入路PELD治療40例外側(cè)型LDH患者，結(jié)果顯示，患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、血管損傷、硬脊膜破裂等并發(fā)癥，治療優(yōu)良率達(dá)90%，提示該術(shù)式具有效果好、創(chuàng)傷小、出血少、操作精細(xì)、視野清晰及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[19]。

臨床醫(yī)師在實(shí)施PELD時(shí)，需對(duì)安全三角工作區(qū)、神經(jīng)根孔鏡下神經(jīng)根的外觀、纖維環(huán)開窗鏡下位點(diǎn)及纖維環(huán)周圍解剖等知識(shí)有深刻的認(rèn)知，術(shù)中應(yīng)交替使用手術(shù)器械和內(nèi)窺鏡，不能在直視下完成同步操作。椎間孔和視野的狹窄限制了該手術(shù)的臨床應(yīng)用[20]。對(duì)于極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，采用PELD治療較微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)、微椎間盤切除術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)具有更多的優(yōu)勢(shì)，如出血量少、局部麻醉安全可靠；在內(nèi)窺鏡下，患者突出的椎間盤可完全被切除，可實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)根的直接減壓；術(shù)后患者能感覺到神經(jīng)根癥狀改善明顯；此外，該手術(shù)不會(huì)對(duì)患者組織產(chǎn)生較嚴(yán)重的損傷，術(shù)后次日即可出院。但需要注意的是，關(guān)于該手術(shù)的適應(yīng)證，需參考臨床醫(yī)師在內(nèi)鏡手術(shù)中經(jīng)驗(yàn)的積累、對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)的掌握情況及內(nèi)鏡手術(shù)在患者解剖學(xué)中的局限性等；手術(shù)的禁忌證則受醫(yī)師手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)的影響，椎管內(nèi)粘連、椎管狹窄、脊柱嚴(yán)重退變、脊柱不穩(wěn)、妊娠及明顯的髓核組織游離均為該手術(shù)禁忌證[21]。

5 FLD

FLD具有切口小、操作便捷、簡(jiǎn)單，手術(shù)視野內(nèi)照明效果好、不會(huì)對(duì)患者脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生較大破壞等優(yōu)點(diǎn)，可徹底解決神經(jīng)根壓迫癥狀，且不會(huì)損傷患者的硬膜囊、神經(jīng)根，有利于術(shù)后快速恢復(fù)；但該手術(shù)發(fā)展時(shí)間相對(duì)較晚，至今仍缺乏長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果[22]。有學(xué)者比較了采用傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)與FLD治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果，結(jié)果顯示，兩者療效相近，但FLD在患者恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后背痛、手術(shù)創(chuàng)傷等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)；而且，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，F(xiàn)LD的微創(chuàng)效果明顯，可明顯降低患者手術(shù)翻修率與并發(fā)癥發(fā)生率[23]。該手術(shù)的試驗(yàn)組一般為50歲以下考慮使用FLD的患者，相對(duì)禁忌證包括具有典型腰椎管狹窄癥、間歇性跛行、體檢與癥狀不一致及經(jīng)MRI和CT證實(shí)的增生性、退行性、發(fā)育性椎管狹窄、鈣化和骨化患者[24]。在行FLD期間，定位時(shí)必須位于患者椎間隙內(nèi)，同時(shí)重疊定位器的兩腳；徹底清理干凈手術(shù)套管中的軟組織；術(shù)中注意控制出血；若發(fā)生層外出血，可直接進(jìn)行電凝止血；若發(fā)生椎管內(nèi)出血，可使用等離子射頻或雙極電凝快速、準(zhǔn)確止血；待神經(jīng)充分顯示后，做好防硬膜囊撕裂措施。

6 小結(jié)

綜上所述，應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)治療LDH患者具有較多的優(yōu)勢(shì)，已成為臨床治療LDH患者的新趨勢(shì)。但應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)治療時(shí)，臨床一定要嚴(yán)格把握好各術(shù)式的禁忌證、適應(yīng)證及原理，結(jié)合患者實(shí)際情況給予個(gè)性化治療，不能盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。