王斌

天津市北辰醫(yī)院外科 (天津 300400)

結(jié)腸息肉是結(jié)腸癌的主要癌前病變，與結(jié)腸癌病發(fā)關(guān)系密切[1]。目前，臨床對于易導(dǎo)致結(jié)腸癌的結(jié)腸息肉多采用內(nèi)鏡下切除術(shù)切除，且該手術(shù)已被證實(shí)可降低結(jié)腸癌患病率。與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下熱切除術(shù)相比，冷切除相關(guān)術(shù)式無需進(jìn)行高頻電切，可有效縮短手術(shù)時間，避免患者發(fā)生腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥，成為內(nèi)鏡醫(yī)師的首選術(shù)式[2]?，F(xiàn)階段，結(jié)腸息肉冷切除相關(guān)術(shù)式主要包括冷圈套器息肉切除術(shù)(cold snarepoly pectomy，CSP)、冷活檢鉗鉗除術(shù)(cold biopsy forceps，CBF)及冷圈套內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(submucosalinjection in cold snare endoscopic mucosal resection，CS-EMR)。近年來，關(guān)于冷切除相關(guān)術(shù)式在結(jié)腸息肉治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀、手術(shù)適應(yīng)證、問題及挑戰(zhàn)等正逐漸明確，將為結(jié)腸息肉的治療提供更多的選擇，對改善患者預(yù)后及生命質(zhì)量具有重要意義。本研究對冷切除相關(guān)術(shù)式治療結(jié)腸息肉的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 結(jié)腸息肉冷切除相關(guān)術(shù)式

1.1 CSP

CSP是一種易于操作、安全有效的內(nèi)鏡下小息肉切除術(shù)式，歐洲有胃腸道內(nèi)鏡檢查指南便推薦使用，適用于隆起型病變的有蒂息肉、無蒂息肉、亞蒂息肉及平坦型病變中的輕微隆起型息肉，現(xiàn)被廣泛用于治療直徑1～6 mm的結(jié)直腸小息肉[3]。Shinozaki 等[4]的研究將CSP與熱圈套息肉切除術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CSP術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率低于熱圈套息肉切除術(shù)，同時可顯著縮短手術(shù)時間，避免長時間進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查造成的腹部不適和疼痛。另有相關(guān)研究指出，對直徑1～9 mm的結(jié)直腸微小息肉行CSP仍是安全有效的，且息肉完整切除率高于標(biāo)準(zhǔn)息肉切除術(shù)[5]。

目前，CSP多被用于切除直徑較小的息肉，對于部分直徑較大(約11～20 mm)的息肉切除時，其創(chuàng)面較大，易導(dǎo)致黏膜出血，不利于徹底切除息肉。在不服用抗血小板藥物或抗凝劑的患者中，大多數(shù)患者發(fā)生的黏膜出血可自行停止，且無明顯的出血危險，這一點(diǎn)要優(yōu)于傳統(tǒng)息肉切除術(shù)。但CSP術(shù)后患者仍有一定的風(fēng)險發(fā)生息肉丟失，且因部分息肉體積較小，易隱藏在結(jié)腸皺褶的背部，導(dǎo)致樣本難以回收，進(jìn)而導(dǎo)致息肉組織的病理學(xué)檢查受阻[6]。總體而言，CSP是一種安全有效的切除結(jié)腸息肉的手段，但不推薦用于直徑較大的息肉，且需嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前內(nèi)窺鏡檢查，以防術(shù)后殘留病變持續(xù)進(jìn)展。

1.2 CBF

CBF是最為簡單的結(jié)腸息肉冷切除術(shù)式，適用于切除直徑≤3 mm的微小息肉，可作為微小息肉切除的首選術(shù)式。國外一項(xiàng)前瞻性研究指出，在進(jìn)行CBF的過程中，可考慮用巨型鉗替代標(biāo)準(zhǔn)鉗完成直徑≤5 mm息肉的切除，且對比巨型鉗CBF與CSP對結(jié)直腸息肉的切除率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。但目前臨床在是否選用巨型鉗切除微小息肉方面仍存在諸多爭議，多認(rèn)為仍應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)鉗切除微小息肉，以避免不完全切除現(xiàn)象的發(fā)生，降低結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量[8]。而在切除稍大直徑息肉方面，國外有研究指出，采用CBF，同時應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)鉗或巨型鉗對直徑3～5 mm息肉的清除率相當(dāng)，但與使用標(biāo)準(zhǔn)鉗相比，巨型鉗可切除體積較大的組織樣本，且息肉完整切除率更高[9]。綜合考慮臨床各種情況，對于微小息肉，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗切除，對于直徑稍大的息肉，應(yīng)優(yōu)先考慮使用巨型鉗。

CBF的缺點(diǎn)是息肉切除不完整率較高，但其操作簡單、創(chuàng)傷性小，當(dāng)活檢鉗通過內(nèi)鏡通道后，可通過操作活檢鉗和內(nèi)鏡來抓取較多的息肉組織，還可避免電凝造成的相關(guān)損傷，并可避免組織標(biāo)本受到污染或損傷，且較易鉗除掉圈套器不易套取的微小息肉，獲取的組織樣本丟失的可能性小，可實(shí)現(xiàn)即刻收回，有助于醫(yī)師順利開展組織學(xué)評估[10]。因此，CBF可作為CSP嘗試失敗時的候補(bǔ)術(shù)式。

1.3 CS-EMR

CS-EMR是在CSP技術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合黏膜下注射水墊形成的一種術(shù)式，近年來已逐漸被用于結(jié)直腸息肉的臨床治療中。相關(guān)研究探討CS-EMR與CSP治療結(jié)直腸息肉(直徑5～10 mm)的療效與安全性，結(jié)果顯示，兩組在息肉完全切除率、出血率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種術(shù)式切除直徑5～10 mm結(jié)直腸息肉的效果相當(dāng)[11]。Yabuuchi 等[12]在一項(xiàng)前瞻性研究中探討CS-EMR對直徑為10～14 mm的結(jié)直腸腺瘤的療效與安全性，結(jié)果顯示，對于直徑為10～14 mm的結(jié)直腸腺瘤，CS-EMR可整塊安全切除病變組織。在2019年發(fā)表于Gastrointest Endosc的一項(xiàng)薈萃分析中，共納入522個結(jié)直腸息肉(平均直徑17.5 mm)，結(jié)果顯示，CS-EMR的息肉完全切除率為99.3%，患者不良事件的總發(fā)生率為1.1%，術(shù)中和術(shù)后出血發(fā)生率分別為0.7%和0.5%，腹痛發(fā)生率為0.6%；對于直徑≥20 mm的息肉，盡管術(shù)中患者出血率較高(1.3%)，但均未發(fā)生延遲出血及穿孔[13]。由此可知，CS-EMR對直徑為5～10 mm及大于10 mm的結(jié)腸息肉均具有良好的療效，且息肉的完整切除率高、手術(shù)出血率低。

CS-EMR已對標(biāo)準(zhǔn)CSP進(jìn)行了有價值的改進(jìn)，歐美和日本有諸多關(guān)于CS-EMR的研究報道，均證實(shí)該術(shù)式是符合結(jié)腸息肉治療原則的安全、方便、有效的術(shù)式，有望成為更具價值的冷切除技術(shù)。但在實(shí)際的臨床工作中，由于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作習(xí)慣及對CS-EMR的認(rèn)識尚有不足，其在臨床并未得到充分的應(yīng)用，故而對于CS-EMR，臨床仍需提高認(rèn)知水平，進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

2 總結(jié)

現(xiàn)階段，多種冷切除技術(shù)已被廣泛用于結(jié)腸息肉的治療中，且操作簡單、耗時少、術(shù)后并發(fā)癥少，可顯著降低結(jié)直腸癌的患病率和病死率，受到國內(nèi)外內(nèi)鏡醫(yī)師的青睞。但冷切除相關(guān)術(shù)式在臨床應(yīng)用中仍面臨諸多問題和挑戰(zhàn)，例如，CSP適用于直徑1～6 mm的結(jié)直腸小息肉，但不適合用于治療直徑較大的結(jié)腸息肉(直徑>10 mm)；CBF雖具有獲取組織樣本后丟失可能性小的優(yōu)點(diǎn)，但其息肉不完全切除率較高，不再是內(nèi)鏡醫(yī)師治療結(jié)腸息肉的首選術(shù)式；CS-EMR是符合當(dāng)前結(jié)直腸內(nèi)鏡下息肉治療標(biāo)準(zhǔn)的更安全、便捷、有效的冷切除術(shù)式，但受醫(yī)師操作水平及熟練度等因素的影響，臨床應(yīng)用仍較少，其應(yīng)用前景仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證?？傊?，冷切除相關(guān)術(shù)式將成為臨床治療結(jié)腸息肉的主流術(shù)式，但需內(nèi)鏡醫(yī)師依據(jù)患者的特點(diǎn)進(jìn)行個體化治療，同時不斷進(jìn)行改進(jìn)創(chuàng)新，以提高冷切除術(shù)的診療能力及安全性。