廖光美 柴向華 袁小玉
(東莞市南城醫(yī)院 廣東 東莞 523071)
扁桃體炎作為臨床上一類常見的耳鼻喉疾病,在兒童群體中具有較高的發(fā)生率,當(dāng)前臨床上治療慢性扁桃體炎主要采用手術(shù)治療。但是手術(shù)作為一類有創(chuàng)治療手段,必然會給患者造成不同程度的創(chuàng)傷,術(shù)后容易出現(xiàn)各類并發(fā)癥,其中以術(shù)后出血最為常見,也比較嚴(yán)重[1]。扁桃體術(shù)后出血始終伴隨著扁桃體切除術(shù)的發(fā)展,其出血具有不可預(yù)測性、隱蔽性、危險性,即使高年資醫(yī)師亦感到棘手。尤其兒童扁桃體術(shù)后出血,因咽腔小,活動性出血極易堵塞上呼吸道、危及生命,或誤入肺部,引起肺部感染等。分析我科60 例扁桃體切除術(shù)后患兒,對術(shù)后出血病例分析原因、采取相應(yīng)的止血措施,取得較好效果。現(xiàn)報道如下。
收集我科2020 年1 月至2022 年1 月收治的慢性扁桃體炎、扁桃體肥大、扁桃體肥大伴腺樣體肥大患兒60 例,其中男26 例,女34 例,年齡4~12 歲,病程3 個月~3 年。
臨床特征:(1)慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作;(2)睡眠打鼾,張口呼吸;(3)扁桃體II-III 度肥大,影響吞咽、發(fā)音等。
所有手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行,放置開口器,用剝離法切除雙側(cè)扁桃體,扁桃體窩創(chuàng)面出血,用棉球壓迫后,分別從上極、中段、下極尋找出血點,雙極電凝止血。然后用水沖洗后再次尋找出血點,若見活動性出血點,雙極電凝止血。松開開口器,5 分鐘后再次放置開口器,檢查雙側(cè)扁桃體窩有無創(chuàng)面出血,如有,雙極電凝止血或縫扎止血。
術(shù)前30 分鐘給予抗生素,術(shù)后麻醉蘇醒后6 小時鼓勵患兒冷流質(zhì)飲食,術(shù)后第1 天流質(zhì),給予抗生素及止痛藥,雙氧水漱口以保持口腔清潔,術(shù)后第3天無手術(shù)并發(fā)癥,辦理出院手續(xù)。如有活動性出血,采取止血措施,病情穩(wěn)定后辦理出院手續(xù)。
所有住院患兒術(shù)后每日檢查口咽部,觀察白膜生長情況。出院后每隔2 日在我科門診復(fù)查,直至白膜完全脫落。如有咽腔活動性出血,需記錄出血時間、出血量、飲食、止血措施等。統(tǒng)計術(shù)后活動性出血病例。
保守治療:所有出血患兒,先安撫其情緒,避免哭鬧,采取保守治療方法,如雙氧水漱口、腎上腺素棉球壓迫、清理血凝塊等,給予抗感染、止血藥、補液等措施。手術(shù)治療:若見活動性出血點,如患兒不能配合,果斷送至手術(shù)室在氣管插管麻下止血,雙極電凝止血或縫扎止血。
全部患兒手術(shù)順利,術(shù)中出血10ml~20ml。其中術(shù)后24 小時內(nèi)出血1 例,雙氧水含漱,給予止血藥并觀察處理,出血自行停止。術(shù)后第3 天出血1 例,在氣管插管全麻下止血,扁桃體下極見活動性出血點,用腎上腺素棉球壓迫后,用3-0 美容線8 字縫合法縫扎止血,無呼吸困難、發(fā)熱等。術(shù)后第7 天出血1 例,考慮為進(jìn)食較硬食物,使創(chuàng)面牽拉導(dǎo)致出血,冷流質(zhì)2 天后無再次出血情況。
扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科最常見的手術(shù)之一,術(shù)后出血是其主要并發(fā)癥,出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息。扁桃體的血液供應(yīng)豐富,均來自頸外動脈。咽升動脈分支及腭降動脈分布于扁桃體上極,面動脈發(fā)出的扁桃體支是腭扁桃體的一條重要血供,為頸外動脈二級分支,由腭扁桃體下極穿入腭扁桃體,管徑較粗,易于被牽拉損傷造成出血[2]。舌背動脈分布于扁桃體下極。術(shù)后出血部位多位于下極、腭舌弓內(nèi)側(cè)面中央部,這可能與血管走行、位置隱蔽、術(shù)腔暴露較困難有關(guān)。術(shù)后出血主要分為繼發(fā)性出血與原發(fā)性出血兩類,其中原發(fā)性出血一般發(fā)生在術(shù)后24 h 內(nèi),出血的原因大多是由于手術(shù)中操作欠精細(xì),損傷扁桃體周圍組織如舌根、咽后壁等,扁桃體上極或下極存在隱匿性出血點,術(shù)中未徹底止血?;純涸趪中g(shù)期咽部活動頻繁,如煩躁、吞咽、嘔吐、咳嗽等,傷口張力過大。而繼發(fā)性出血常發(fā)生于白膜脫落時期,患兒咽痛、咽異物感,不敢漱口,食物殘渣滯留在扁桃體窩,易繼發(fā)創(chuàng)面感染,創(chuàng)面感染又加重咽痛及咽部異物感,引起咳嗽、哭鬧;若頻繁咳嗽、大聲喊叫及哭鬧、用力排便等,增強咽肌運動,肌層血管裂開出血。在本次調(diào)查中,有1 例患兒進(jìn)食硬質(zhì)食物引起出血,做好家長工作,督促進(jìn)冷流質(zhì)食物,出血自止。歸納起來扁桃體切除術(shù)后出血的原因可以分為4 個因素。
3.1.1 飲食因素。
患兒在行扁桃體切除術(shù)后的第5d~10d,由于這段時間患兒的傷口痛感不斷減弱,飲食主要以清淡的流食或者半流食為主,導(dǎo)致患兒對固體性、口味重的食物渴望欲增強。當(dāng)食用這些食物后,便可能誘發(fā)手術(shù)創(chuàng)口出血。
3.1.2 行為不當(dāng)。
個別患兒在術(shù)后因為運動量劇烈,或者跟他人交流過程中聲音加大,再加上咳嗽過程中力道控制減弱,導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)口的局部張力增加而引起出血。
3.1.3 心理因素。
因為手術(shù)創(chuàng)口疼痛,導(dǎo)致患兒心理處于緊張和抑郁狀態(tài),而這些情緒又會導(dǎo)致血壓長時間維持在較高水平,從而導(dǎo)致創(chuàng)口的表面血管發(fā)生出血。
3.1.4 感染因素。
患兒在行扁桃體切除術(shù)后,由于頻繁咳嗽或者持續(xù)高燒,或者在口腔的自我修復(fù)階段口腔衛(wèi)生不到位,從而導(dǎo)致口腔的創(chuàng)面遭受細(xì)菌感染引發(fā)出血。
如果患兒扁桃體術(shù)后出血,應(yīng)立即給予相應(yīng)的止血措施。首先判斷出血部位,扁桃體窩外側(cè)緣、上極或下極,若唾液中帶有血絲,未出現(xiàn)大口吐鮮紅色血液現(xiàn)象,可用冰水或雙氧水含漱。本文中術(shù)后24小時內(nèi)出血1 例,給予雙氧水含漱后出血自止。若扁桃體窩見血凝塊或污穢物,囑患兒咳嗽,如不能咳出血凝塊或污穢物,則用血管鉗取出,然后用腎上腺素棉球壓迫,若見活動性出血點,在患兒能配合的情況下,可用雙極電凝止血。
如果是扁桃體下極出血,則應(yīng)向患兒家長交代病情,果斷送手術(shù)室在氣管插管全麻下止血,不應(yīng)存在僥幸心理。本文中1 例患兒創(chuàng)面感染,白膜生長污穢,繼發(fā)傷口出血,在氣管插管全麻下用吸引器吸引白膜,在內(nèi)鏡輔助下可見活動性出血點,用腎上腺素棉球壓迫后,立即用美容線縫扎止血。8 字縫合扁桃體窩下極,出血點圍在中間,可有效止血并降低扁桃體窩縫合張力,縫合牢固,不易撕脫[3]。
扁桃體切除術(shù)后出血會直接影響患者術(shù)后的康復(fù),因此圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)采取有效的護理手段,預(yù)防術(shù)后出血。包含術(shù)前要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,有上呼吸道感染、咳嗽癥狀時不宜手術(shù)。術(shù)前控制炎癥。在手術(shù)之前,需要加強患兒心理干預(yù),將其情緒控制在穩(wěn)定狀態(tài)。在術(shù)前需要留意患兒的心理狀態(tài)評估,針對抗拒、煩躁哭鬧等患兒,醫(yī)護人員要及時給予安慰和鼓勵,幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前加強對患兒家屬宣教,尤其是患兒的疼痛、口腔清潔方面。
手術(shù)中注意每個細(xì)節(jié),緊貼扁桃體包膜操作,盡量避免過多損傷扁桃體周圍組織結(jié)構(gòu),如咽上縮肌、舌根淋巴濾泡、腭咽弓、咽后壁等。仔細(xì)觀察易出血的重點部位,徹底止血[4]。手術(shù)結(jié)束后松開口器時動作輕柔,邊松邊觀察,完全松開后,等待5 分鐘,再次開口檢查傷口,觀察有無隱匿性出血點。
術(shù)后定時給予止痛藥物,減少患兒哭鬧,疼痛減輕有利于進(jìn)食,創(chuàng)面營養(yǎng)良好,從而促進(jìn)白膜生長。做好患兒及家屬的健康教育,預(yù)防術(shù)后出血[5]。由于扁桃體切除術(shù)后,患兒創(chuàng)面白膜脫落通常是約術(shù)后1周,因此在患兒離院之前,醫(yī)護人員應(yīng)該指導(dǎo)患兒家屬掌握相關(guān)護理技巧。首先要叮囑患兒家屬關(guān)注創(chuàng)面白膜的生長及脫落。指導(dǎo)注意生活中各種動作時需要控制力量,如排便、咳嗽不可過度用力,不可進(jìn)行劇烈運動,也不可大聲喊叫及哭鬧。若患兒鼻腔內(nèi)存在異物時,提醒其不可用力擤鼻,避免鼻腔異物落入口腔,擦傷白膜,日常生活需要注意提升個人抵抗力[6]。術(shù)后第1 天開始每進(jìn)食結(jié)束后用雙氧水漱口,雙氧水接觸傷口后產(chǎn)生大量氧自由基、氧氣,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的血栓形成,達(dá)到止血效果;同時達(dá)到抑菌、滅菌的目的,保持口腔清潔,避免創(chuàng)面感染、誘發(fā)出血。加強術(shù)后飲食護理,術(shù)后6 小時冷流質(zhì),若術(shù)后第1 天創(chuàng)面白膜生長,可改為流質(zhì),術(shù)后第2 天白膜增厚,無污穢,可改為半流,持續(xù)2 周。出院時強調(diào)飲食注意事項,避免食物擦傷白膜引起白膜過早脫落,最大程度減少繼發(fā)性出血的可能,從而降低醫(yī)療風(fēng)險。
總之,不斷對扁桃體切除術(shù)后出血原因進(jìn)行分析和探索,術(shù)前掌握手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)中對重點出血區(qū)域仔細(xì)檢查,術(shù)后保持口腔清潔及注重飲食護理,是減少術(shù)后出血的關(guān)鍵。針對已經(jīng)出血的患兒要積極采取對癥的護理與治療措施,控制出血,促進(jìn)患者早日康復(fù)。