前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療及護(hù)理研究現(xiàn)狀

張 宏

天津市天津醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科 (天津 300211)

前列腺癌(PCa)是一種危害性極大的惡性腫瘤，也是世界范圍內(nèi)第二常見男性腫瘤。雖然我國前列腺癌的發(fā)病率低于西方國家，但近年來呈快速增長趨勢，且有超過70%的晚期PCa病患發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[1-4]。當(dāng)前列腺癌出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，不僅會增加患者的疼痛感，影響正常的生活和工作，還會引發(fā)高鈣血癥，加速骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致脊髓的神經(jīng)受到損傷等[5]。癌癥骨轉(zhuǎn)移病患最主要的癥狀為持續(xù)性鈍痛，且隨著病程增加而疼痛日漸加劇，尤以夜間更顯著，并伴有間斷性的劇烈“爆發(fā)痛”。如何有效緩解病患疼痛程度，助其順利完成治療，是臨床醫(yī)護(hù)工作的重難點(diǎn)?，F(xiàn)本文就PCa骨轉(zhuǎn)移疼痛病患的治療及護(hù)理的綜述如下。

1 PCa骨轉(zhuǎn)移及發(fā)病機(jī)制

PCa是指發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤[6]。該病多發(fā)于老年男性，其發(fā)病較為隱匿，病癥早期病患以骨骼疼痛為主要表現(xiàn)，病癥一經(jīng)確診普遍已是晚期且發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移。PCa骨轉(zhuǎn)移病患將面臨著頑固性骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫等骨相關(guān)事件[7-8]。就目前的醫(yī)療條件，大多病患可能因需長期帶瘤生存而使得骨痛長期并存，這將對其身心健康乃至生存期質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。PCa是目前臨床發(fā)現(xiàn)僅有的一種最早發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤，其發(fā)病較為隱蔽，病癥狀況類似于良性前列腺增生，故極易導(dǎo)致臨床出現(xiàn)誤診漏診狀況。

癌細(xì)胞向骨組織浸潤和轉(zhuǎn)移是一個較為復(fù)雜且有序的過程，其病理機(jī)制目前尚未完全明確，普遍認(rèn)為是由于PCa與骨之間相互影響導(dǎo)致。機(jī)體前列腺與低位腰椎之間存在著“Batson 靜脈叢”，癌細(xì)胞可借助此靜脈叢直接侵入椎體、肋骨及骨骼其他位置。PCa骨轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移主體為成骨性轉(zhuǎn)移，即使以成骨為主的轉(zhuǎn)移，也需將破骨細(xì)胞激活作為先決條件。一旦癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移入骨組織，由于眾多細(xì)胞因子影響而喚醒破骨細(xì)胞活性，并以溶骨性破壞方式在骨表面形成位點(diǎn)而逐漸對機(jī)體正常骨組織及細(xì)胞進(jìn)行破壞，最終發(fā)生PCa骨轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞對骨膜乃至骨骼的侵入，及其釋出大量的炎癥介質(zhì)均會導(dǎo)致病患發(fā)生較嚴(yán)重的頑固性骨痛甚至骨折，不僅加重了病患的機(jī)體疼痛與心理痛苦程度，而且嚴(yán)重威脅其生命安全。

2 PCa骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療

PCa骨轉(zhuǎn)移的治療當(dāng)前主要從三個方面入手：一是抑制癌細(xì)胞全身進(jìn)展；二是抑制骨轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶；三是緩解病患疼痛。因出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時病患大多處于病癥晚期，抑制癌細(xì)胞的治療主要采取內(nèi)分泌治療與放化療，若轉(zhuǎn)移病灶較少則可對前列腺予以切除處理。抑制骨轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶可采取局部放療手段，亦可借助雙膦酸鹽抑制其轉(zhuǎn)移核降低骨并發(fā)癥。為了減輕病患病痛，臨床可對其予以局部放療或應(yīng)用止痛藥物處理?，F(xiàn)針對病患疼痛的止痛治療方法介紹如下。

2.1 西藥止痛當(dāng)前對PCa骨轉(zhuǎn)移性疼痛最常用的止痛手段乃西藥止痛。寧宇等將伊班膦酸鈉聯(lián)合內(nèi)分泌去勢治療應(yīng)用于PCa骨轉(zhuǎn)移性疼痛病患的治療，結(jié)果顯示去勢療法可明顯增加病患骨密度水平，緩解疼痛，整體療效較單獨(dú)予以內(nèi)分泌去勢治療理想[9-10]。學(xué)者林飛、郝珊瑚等對收治的PCa骨轉(zhuǎn)移病例予以氯化鍶治療，并跟蹤隨訪半年以上，結(jié)果顯示治療后病患在病痛緩解、療效提升方面均較為理想[11-12]。此外，在臨床研究中有專家學(xué)者使用第3代雙膦酸鹽類化合物來達(dá)到抑制骨細(xì)胞生長的目的，配和化療能緩解患者疼痛，抑制骨吸收，對人體肝藥酶的代謝不造成影響，對惡性腫瘤引起的高鈣血癥有顯著療效，治療后疼痛緩解率達(dá)到了80%，由此說明該法對PCa骨轉(zhuǎn)移性病患的疼痛具有一定程度的緩解作用。也有專家學(xué)者采取了鎮(zhèn)痛+孕激素衍生物配合放療的方式，這種方式能夠顯著減輕患者的疼痛感，改善患者在飲食方面的感受，降低惡心、食欲不振的發(fā)生，在臨床上獲得了較為顯著的治療效果，且能減輕阿片類藥物的副作用[13]。

2.2 中藥止痛中醫(yī)雖無骨腫瘤說法，但依據(jù)病患臨床癥狀，應(yīng)將其歸在“骨疽”、“石癰”、“骨瘤”、“骨痹”等范疇內(nèi)。在《靈樞經(jīng)》與《千金翼方》中均有骨疼肉枯、令人驚惕寐臥不安的描述。中醫(yī)認(rèn)為病痛內(nèi)因包括：一是因遺傳及先天稟賦不足導(dǎo)致；二是因腎虛骨病導(dǎo)致。外因則為寒、熱等邪氣侵入肌膚及內(nèi)而引起傷筋蝕骨，或是氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)不暢，日久成毒瘤。由于病患病癥發(fā)作時多處于晚期，西醫(yī)在治療方式上多應(yīng)用激素藥物，對患者的生活質(zhì)量影響較大，療效有限，且毒副作用顯著，此階段治療目標(biāo)主要體現(xiàn)在緩解病患疼痛、提升生存質(zhì)量方面。中醫(yī)更注重陰陽調(diào)和、固本培元。在治病思想方面，中醫(yī)以“調(diào)理”為主，講究辨證論治。中醫(yī)認(rèn)為人的五臟是一體，經(jīng)絡(luò)氣血藏于其中，升降循環(huán)是一個整體，因此根據(jù)“治病求本”的原則、肺腎同源等理論，以溫腎益脾為治療根本，將化痰、通絡(luò)、散結(jié)、逐瘀、解毒為標(biāo)，采用標(biāo)本兼治的方式對病患進(jìn)行治療。陽和湯最早載于《外科全生集》，其是中醫(yī)外科治療“陰疽”的著名方劑，后被應(yīng)用于中醫(yī)各科，其方劑主要由熟地黃、去皮肉桂、麻黃等藥物組成，具有增氣血、祛寒凝，溫補(bǔ)腎的功效。該方劑對骨科、心血管及呼吸系統(tǒng)等疾病均具顯著療效。邵軼群[14]等對62例PCa骨轉(zhuǎn)移性疼痛晚期病患予以了陽和湯輔助治療，結(jié)果顯示病患疼痛、體力、食欲等指標(biāo)均明顯較用藥前好轉(zhuǎn)，由此說明陽和湯對于PCa骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療有一定的效果，可有效減輕病患疼痛與副反應(yīng)，提升其生存期質(zhì)量。有學(xué)者依據(jù)病患體質(zhì)給予中醫(yī)療法，陽氣虛衰者給予溫陽法，伴骨轉(zhuǎn)移或給予內(nèi)分泌治療者予以溫補(bǔ)腎陽、引火下行法，這些方法均可有效緩解病痛與減輕副反應(yīng)，延緩病患生存時長。

2.3 中西醫(yī)聯(lián)合止痛據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計，晚期癌癥病患疼痛發(fā)生骨轉(zhuǎn)移疼痛的概率極高，多半患者都深受其痛，其中約三分之一病患屬重度疼痛[15-16]。骨轉(zhuǎn)移癌痛極為強(qiáng)烈而難以自控，對病患身心傷害極嚴(yán)重。臨床當(dāng)前救治策略將止痛放在首位，采取三階梯止痛原則，并依據(jù)病患臨床狀況給予抗溶骨治療、放療、微創(chuàng)介入治療及中醫(yī)藥治療等多種治療方式控制病痛。中西醫(yī)藥在治療PCa骨轉(zhuǎn)移性疼痛方面，均各有優(yōu)缺點(diǎn)，故將兩者聯(lián)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短，可實(shí)現(xiàn)降低病痛的作用。三階梯止痛療法是目前臨床治療癌痛的常用方法[17]。臨床治療PCa骨轉(zhuǎn)移性疼痛時，大多以三階梯止痛療法為基礎(chǔ)，再聯(lián)合中醫(yī)外治法加以治療。中醫(yī)外治法及直接給藥于病患體表，藥效通過皮膚及黏膜而滲透并作用于病變處，該法起效快且可避免病患發(fā)生肝臟首過效應(yīng)。馬銀生等[18]將中西聯(lián)合療法用于對該類病患的治療中，結(jié)果顯示可有效減輕病患疼痛程度，周燕峰[19]等采取了干蟾皮制成的解毒、止痛膠囊配合二磷酸藥物來緩解PCa骨轉(zhuǎn)移病患疼痛。段廣超等[20]在應(yīng)用磷酸藥物和去勢療法的基礎(chǔ)上，增加了中醫(yī)穴位按壓的方式，結(jié)果均顯示病患骨痛緩解程度及所需時間和療效均符合預(yù)期。還有專家學(xué)者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，采取常規(guī)西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上，增加復(fù)方苦參藥物能夠顯著提高該病的療效，且副作用較小的報告。

2.4 腹腔鏡手術(shù)止痛與冷凍治療PCa骨轉(zhuǎn)移晚期病患治療最主要目的是減輕疼痛與提升其生存期生活質(zhì)量。該病兼具溶骨與破骨特點(diǎn)，近年來臨床也有借助腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)來緩解病患疼痛，且效果良好的案例。相較于常規(guī)手術(shù)，該類微創(chuàng)術(shù)具有對病患創(chuàng)傷性較小、疼痛較輕、療效較好與術(shù)后痊愈較快等臨床優(yōu)勢。冷凍治療作為臨床治療PCa的一種新手段，具有安全、微創(chuàng)與便于操作且療效確切等臨床優(yōu)勢，特別是針對局限性PCa或放療失敗病患的補(bǔ)救治療，具有一定療效。

3 PCa骨轉(zhuǎn)移疼痛病患的護(hù)理措施

3.1 綜合性護(hù)理干預(yù)PCa骨轉(zhuǎn)移晚期由于放化療，病患逐漸發(fā)生骨髓抑制、發(fā)熱、肌肉疼痛及胃腸道反應(yīng)等副反應(yīng)癥狀，故臨床應(yīng)在治療同時及時給予其針對性的護(hù)理措施以緩解副反應(yīng)癥狀。其護(hù)理內(nèi)容包括：(一)心理護(hù)理。加強(qiáng)宣教，對病患存在的心理問題及時予以心理疏導(dǎo)，充分體現(xiàn)人性化關(guān)懷護(hù)理。給予病患心理支持，激發(fā)其生活欲望與保持積極樂觀心態(tài)面對病癥及治療；(二)針對副反應(yīng)的護(hù)理對策。囑咐病患多喝溫水，確保身體保暖，避免受冷受熱不均，應(yīng)用唑來磷酸治療后病患胃腸道或腎臟會出現(xiàn)不同程度的不適與受損癥狀，需給予充分水化方法來減輕毒性，因此應(yīng)鼓勵病患每天飲水量不低于500mL，但也需防止發(fā)生水化過度對心臟帶來的負(fù)擔(dān)。（三）臨床在對其采取唑來磷酸治療時，還應(yīng)在近期停止口腔外科治療以防發(fā)生下頜骨壞死等并發(fā)癥。(四)疼痛護(hù)理。由于病痛給病患身心帶來較大傷害，病患由于疼痛的折磨其負(fù)性情緒也較為嚴(yán)重，護(hù)理人員應(yīng)予以病患人性化關(guān)懷，充分理解與尊重病患，盡可能讓病患在護(hù)理全程保持平和心態(tài)。鼓勵患者采取轉(zhuǎn)移注意的方式來減輕疼痛，例如看娛樂類的短視頻，看小品、相聲等，盡可能緩解病痛感。諸如此類方式效果不理想，患者有強(qiáng)烈的疼痛感時，也要適當(dāng)采用止痛藥物幫助患者解除痛苦。同時密切關(guān)注其疼痛緩解程度，并注意用藥劑量與時間的控制，確保在最大程度緩解病痛同時將病痛狀態(tài)控制在合理范圍內(nèi)。

3.2 延續(xù)性疼痛護(hù)理延續(xù)性護(hù)理是病患出院后在社區(qū)或家庭進(jìn)一步給予其護(hù)理指導(dǎo)，是保證護(hù)理延續(xù)性的重要措施。雖PCa骨轉(zhuǎn)移病患的護(hù)理已從醫(yī)院延伸至社區(qū)和家庭，但就目前而言，延續(xù)性護(hù)理還不夠規(guī)范。今后對延續(xù)性護(hù)理發(fā)展的規(guī)范性我們認(rèn)為要注意以下幾點(diǎn)。

一是醫(yī)院護(hù)理還應(yīng)加大宣傳力度和開展隨訪工作。健康宣教對于病患對病癥的認(rèn)知以及對治療依從性的提升均具積極作用，也有利于家屬及家庭護(hù)理人員在居家治療與護(hù)理中掌握正確的護(hù)理方法。隨訪可加強(qiáng)與病患及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)之間的聯(lián)系，有助于持續(xù)跟蹤掌握病患病癥及護(hù)理情況。二是加大社區(qū)醫(yī)療覆蓋面。當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療的覆蓋遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實(shí)需要，醫(yī)護(hù)人員對轄區(qū)病患情況掌握并不充分與全面，再加上社區(qū)護(hù)理工作人員不足及工作量較大，使得社區(qū)護(hù)理工作未能普及，這就影響了持續(xù)性護(hù)理工作的開展，使得護(hù)理服務(wù)不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。三是加強(qiáng)社區(qū)及病患家屬基本護(hù)理技能的培訓(xùn)。由于PCa骨轉(zhuǎn)移的醫(yī)護(hù)范圍較廣，包括生殖泌尿科、腫瘤科、骨科等多種學(xué)科，故護(hù)理人員也需對各專科知識有基本的掌握，為社區(qū)及家屬的護(hù)理帶來了較大困擾，臨床最合適的護(hù)理人員不僅需具備對病癥知識及進(jìn)展有充分了了解與預(yù)判能力，還需專業(yè)操作技能熟悉且具備良好的溝通表達(dá)能力，對病患的負(fù)性心理能夠形成良好的疏通能力，故加強(qiáng)專業(yè)理論與技能培訓(xùn)是可以有效彌補(bǔ)持續(xù)性護(hù)理中存在的短板。四是采取導(dǎo)向明確的研究與加強(qiáng)醫(yī)療資源的投入。對PCa骨轉(zhuǎn)移病患的延續(xù)性護(hù)理，臨床當(dāng)前相關(guān)研究還較為缺乏，社會關(guān)注度仍顯不足，尤其是社區(qū)方面，還需加大人力物力的投資力度，還需進(jìn)一步完善護(hù)理模式，還需醫(yī)護(hù)人員與社會共同努力，加大關(guān)愛支持力度，以期共同構(gòu)建較為完善且系統(tǒng)化的醫(yī)療服務(wù)體系，使社區(qū)乃至家庭的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能不間斷受益于病患。

4 小結(jié)及展望

當(dāng)前臨床對PCa骨轉(zhuǎn)移病患疼痛的處理主要是依賴藥物，但止痛類藥物濫用或應(yīng)用不當(dāng)都會對病患機(jī)體帶來嚴(yán)重傷害。在公認(rèn)的鎮(zhèn)痛原則基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)充分考慮到患者的心理情況。本研究就PCa骨轉(zhuǎn)移病患的止痛治療，通過西藥止痛、中藥止痛、中西藥聯(lián)合止痛以及腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)及冷凍治療的止痛進(jìn)行了相關(guān)綜述，以及PCa骨轉(zhuǎn)移疼痛病患如何予以綜合性護(hù)理干預(yù)以及延續(xù)性護(hù)理工作規(guī)范性今后應(yīng)關(guān)注的要點(diǎn)等問題進(jìn)行了闡述，旨在為臨床有效緩解病患疼痛提供一定參考依據(jù)。