陶夏平教授辨治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)淺析*

黃 華 胡賀茹 劉 新 徐 娟 陶夏平

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，寧夏 銀川 7500012.寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士研究生2019級(jí)，寧夏 銀川750001；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院消化科，北京 100053)

中醫(yī)認(rèn)為，胃食管反流病屬于“胃痛”“噎嗝”“反胃”等范疇，辨證分型較多，臨床癥狀多樣，可并發(fā)食管狹窄、潰瘍、出血、穿孔，甚至癌變。初期可表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，病情日久可導(dǎo)致出現(xiàn)正虛邪實(shí)，臨床難以治愈[1]。

陶夏平教授，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院消化科主任醫(yī)師，博士，博士生導(dǎo)師，對(duì)消化系統(tǒng)疾病的治療具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，臨床效果較好。茲將其治療胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

胃食管反流病可因外感時(shí)邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等多種因素，導(dǎo)致脾胃受損，納運(yùn)失宜，水谷停滯，釀生濕熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)，中焦受阻，脾失健運(yùn)，胃失和降，濕濁上蘊(yùn)發(fā)為本病。隨病情發(fā)展，脾虛日久，氣血生化乏源，虛實(shí)錯(cuò)雜，以虛為主。

1 病因病機(jī)

1.1 病位在脾胃 涉及肝臟 胃食管反流病的病位在食管，食管自咽至胃，屬胃所主，《難經(jīng)集注》稱之為“胃之系”。《醫(yī)貫》嘗謂：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”[2]，稱食管為咽系，具“柔空”之性，即生理上具有柔軟、通暢的特性，其氣機(jī)與胃相連，通過蠕動(dòng)將食團(tuán)送至胃中，其以通降為順。胃主受納腐熟水谷，若胃失和降，氣機(jī)上逆則發(fā)泛酸、呃逆。脾與胃同居腹內(nèi)，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降，故胃病多涉于脾。肝與脾五行相克，若肝氣橫逆，勢(shì)必克犯脾胃，致脾之氣機(jī)阻滯，胃失和降而為痛。又如劉完素在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病吐酸》中說：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。亦表明肝與胃食管反流病的發(fā)病相關(guān)。

1.2 病機(jī)為肝失疏泄 脾失運(yùn)化 肝主疏泄，喜條達(dá)，調(diào)節(jié)周身氣機(jī)，肝木疏土，助脾運(yùn)化之功，若情志不遂，郁怒傷肝或肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃導(dǎo)致疏泄功能失常，則氣機(jī)郁滯，進(jìn)而乘脾，脾氣受阻，升降失調(diào)，而發(fā)泛惡、腹脹、納呆等癥；郁結(jié)日久化熱，夾膽火上乘，亦至反酸嘈雜。正如《四明心傳》云：“凡為吞酸屬肝木，曲直作酸也”。

1.3 疾病過程病理產(chǎn)物與濕熱 血瘀相關(guān) 反映濕熱證的癥狀：包括胃食管反流病主癥反酸、燒心、脘腹脹悶、口渴少飲、大便不爽、惡心欲吐、口濁、口干口苦、舌苔黃膩。脾胃濕熱者多胃酸偏多，故胃酸偏多本身也提示濕熱的存在?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T嘔吐酸，皆屬于熱”[3]。高鼓峰曰：“飲食太過，胃脘填塞，脾氣不運(yùn)而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也”[4]。均說明了脾胃濕熱與胃酸偏多、上泛至食管的關(guān)系。胃鏡下見到食管黏膜充血、糜爛病變，都提示有濕熱的存在，是具濕熱之性的胃酸反復(fù)刺激食管黏膜造成的食管黏膜呈現(xiàn)充血、糜爛的濕熱之象。胃為多氣血之腑，胃痛初起，多在氣分，遷沿日久，則深入血分，胃絡(luò)易于受損，出現(xiàn)嘔血、黑便。胃鏡下見到食管黏膜充血或色白、紅白相見、糜爛伴血痂病變，都提示有血瘀的存在。

1.4 寒熱錯(cuò)雜是病變屬性 在多種致病因素的共同作用下，濕熱瘀之邪蘊(yùn)于脾胃之內(nèi)，氣血相搏，氣機(jī)阻滯，傳導(dǎo)失司，病久損傷脾胃之氣，出現(xiàn)脾胃陽虛、寒熱錯(cuò)雜之證。陶夏平教授指出，濕熱之邪蘊(yùn)于中下二焦，阻礙陽氣通達(dá)，則陽為濕伏，出現(xiàn)虛寒與濕熱并見等寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)。隨病情發(fā)展，脾虛日久，氣血生化乏源，虛實(shí)錯(cuò)雜，以虛為主。

2 辨證論治及用藥特色

2.1 法隨機(jī)轉(zhuǎn) 方隨法出 在中醫(yī)理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐中辨證始終起著舉足輕重的作用，是疾病診斷與治療的關(guān)鍵，決定著疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。疾病的證候特點(diǎn)來源于臨床實(shí)踐和總結(jié)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“善診者，察色脈，先別陰陽”[5]。陶教授在臨床以臟腑陰陽虛實(shí)寒熱為綱，抓住胃食管反流病機(jī)關(guān)鍵為脾胃升降失常，濕濁瘀阻之病機(jī)。法隨機(jī)轉(zhuǎn)，方隨法出，以祛濕化瘀，疏肝運(yùn)脾和胃為法，施方化裁，舉一而萬目張，應(yīng)變無窮。

2.2 善調(diào)氣機(jī) 胃食管反流病機(jī)關(guān)鍵為肝之樞機(jī)不暢、脾胃升降失常。歸納起來為氣逆、氣滯、氣郁、氣虛4個(gè)方面。古代醫(yī)家關(guān)于調(diào)氣法的運(yùn)用，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，作了許多精辟的論述。如《素問·至真要大論》說:“調(diào)氣之方，必別陰陽，定其中外，各守其鄉(xiāng)”[6]。張景岳指出:“夫所謂調(diào)者，調(diào)其不調(diào)之謂也”“如邪氣在表，散即調(diào)也；邪氣在里，行即調(diào)也，實(shí)邪壅滯，瀉即調(diào)也，虛羸困憊，補(bǔ)即調(diào)也”。陶夏平教授從氣病的共性出發(fā)，運(yùn)用調(diào)氣法，從降逆、行滯、開郁、益氣4個(gè)方面祛除外邪，疏肝理氣，升清降濁，運(yùn)脾和胃。和胃降逆，脾以升清為平，胃以降濁為和。胃氣上逆則泛酸、干嘔、噯氣、惡心、嘔吐等證隨即出現(xiàn)。但引起胃氣上逆的原因是多方面的，故其治療各不相同，應(yīng)辨虛實(shí)寒熱。如脾虛清氣不升，胃中濁氣上逆，益補(bǔ)氣升清降逆，選益氣聰明湯加減；實(shí)者胃中濕熱搏結(jié)胃氣上道，嘔而胸痞，輕則藿樸夏苓湯主之，甚者半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加苦辛通降之枳實(shí)、生姜以促脾胃之升降。胃中虛冷，寒凝氣滯，胃陽不升，濁陰上逆，《素問·舉痛論》所說：“寒氣客于胃腸，厥逆上出，故痛而嘔也”，當(dāng)溫通降逆用理中湯加減。調(diào)肝降逆，寒熱氣逆各異，方藥各別。陶夏平教授在臨床中如見陰寒容于肝經(jīng)，上犯陽明胃腑，挾督脈上沖巔頂，出現(xiàn)干嘔、吐涎沫、頭頂痛，治宜暖肝和胃，祛寒降逆之吳茱萸湯。若噫氣呃逆反酸、嘔惡不已，為肝氣橫逆動(dòng)膈沖胃，于原方中加入理氣降道之陳皮、半夏。

2.3 善用經(jīng)方 陶夏平教授認(rèn)為胃食管反流病早期屬濕阻中焦，濕盛熱微。濕滯陽明之表，陽氣郁故身熱。脾主四肢，濕困脾陽，故四肢倦??；濕邪內(nèi)郁，濕蔽清陽故苔白口膩。陶夏平教授以和解劑藿樸夏苓湯為主方加減，以達(dá)清熱利濕、運(yùn)脾和胃降逆之效。若濕熱之邪流連于膽胃，肝、膽、胃郁熱明顯者，以清膽和胃之黃連溫膽湯加減。若至脾胃俱傷之疾病后期，則以小建中湯合理中丸加減溫其寒、補(bǔ)其虛。

藿樸夏苓湯出自《醫(yī)原》，能宣通氣機(jī)，燥濕利水，主治濕熱病邪在氣分而濕偏重者。方中藿香芳化宣透以疏表濕，使陽不內(nèi)郁；藿香、厚樸芳香化濕；厚樸、半夏燥濕運(yùn)脾，使脾能運(yùn)化水濕，不為濕邪所困。陶夏平教授調(diào)用紫蘇梗以泄肺氣于上，助厚樸寬胸行氣，宣通郁結(jié)之氣，使肺氣宣降，則水道自調(diào)。茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕于下，使水道暢通，濕有去路,奏開源節(jié)流之功。藿樸夏苓湯可分消上中下濕邪，濕去熱無所依則濕自清，故可治療濕熱導(dǎo)致的上、中、下三焦之病，即“濕去熱孤”。

黃連溫膽湯出自《備急千金要方》，可祛燥化痰，清熱除煩，癥見患者脘脅部疼痛，脹氣明顯，泛酸口苦、心煩失眠者，舌苔(黃)白厚或黃膩、脈滑數(shù)。臨證運(yùn)用時(shí)以為舌脈辨證為要點(diǎn)。陶夏平教授認(rèn)為病機(jī)與濕熱之邪留注膽胃、膽胃疏泄失調(diào)，施以清膽和胃之法，投以黃連溫膽湯加味。方中半夏降逆和胃，燥濕化痰；枳實(shí)行氣消痰；竹茹清熱化痰，止嘔除煩；陳皮理氣燥濕化痰；茯苓健脾滲濕消痰；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；其方拘其法而不泥其方，隨癥加減，方獲良效。濕熱傷陰，水濕內(nèi)停者調(diào)用養(yǎng)陰利水藥物澤瀉、豬苓、生地黃、石斛的基礎(chǔ)上予水蛭以增強(qiáng)破血逐瘀消腫的功效，制方精當(dāng)，藥專力宏。

小建中湯合理中丸，二者均出自《傷寒論》。若病久損傷脾胃之氣，出現(xiàn)脾胃陽虛，患者常表現(xiàn)為腹急拘攣、疼痛、畏寒。小建中湯與理中丸同治中焦虛寒，都用到了辛甘化陽之法。小建中湯中桂枝甘溫補(bǔ)中兼解外表，調(diào)和表里營衛(wèi)，緩急止痛力強(qiáng)。其尚有酸甘化陰法，適用于中焦陽虛伴有陰虛者。如腹中痛，得溫則減，乏力汗出，脈沉者屬理中湯證。陶夏平教授認(rèn)為虛者補(bǔ)之、寒者溫之亦為通降之法，補(bǔ)虛即增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，從而起到降逆止酸之功。陶夏平教授師將小建中湯合用理中丸使用一表一里，一走一守，效力倍已。

2.4 隨證加減 靈活機(jī)動(dòng) 若證見泛酸、呃逆頻頻、牙齦紅腫潰爛伴牙齦出血，口氣熱臭，舌紅燥、苔黃膩、脈弦滑者為胃熱傷陰，津虧熱結(jié)，故清胃火、涼血熱。常予以清胃散加減。若噯氣泛酸、胃脘脹痛，痛引兩脅，伴口苦口干，煩躁易怒、舌淡紅、苔薄白，脈弦者以疏肝理氣、健脾和胃為法，調(diào)以柴胡疏肝散和五磨飲子加減。胃中多酸，停于中焦，潴留有余，排空緩慢者，返流刺激食管，均可加煅海螵蛸、浙貝母、白及以抑酸護(hù)膜，其中烏海螵蛸、浙貝母二藥，即烏貝散。陶夏平教授認(rèn)為海螵蛸味咸性溫，浙貝母味苦性寒，二者成對(duì)配伍，溫涼并存，且均可中和胃酸，對(duì)于寒熱并見者均可使用。

2.5 注重調(diào)攝 胃食管反流病的發(fā)病和氣機(jī)運(yùn)行紊亂有關(guān)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“百病生于氣”。脾之升清，胃之降濁也與氣機(jī)升降出入有關(guān)?！鹅`樞·四時(shí)氣》所言：“邪在膽，逆在胃”[7]。

此病多由情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，膽失疏泄，膽邪逆胃而至。陶夏平教授在應(yīng)用理氣藥物的同時(shí)，囑患者要保持心情愉快，配合適當(dāng)?shù)腻憻?，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，與藥物作用相得益彰。本病后期患者多脾胃虛弱，運(yùn)化功能差，如進(jìn)食生冷、辛辣刺激、油膩等食物后出現(xiàn)病情的反復(fù)，陶夏平教授建議其避免上述食物，以五谷蔬菜為主，不易肉魚蛋奶，飲食定時(shí)定量，避免過饑過飽，同時(shí)注意休息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

3 小結(jié)

胃食管反流病具有反復(fù)性、難愈性的特點(diǎn)，中醫(yī)治療該病具有顯著優(yōu)勢(shì)，陶夏平教授在治療該病過程中強(qiáng)調(diào)整體審查，明確辨別病位之所在，以調(diào)暢氣機(jī)為總則，把握發(fā)病時(shí)期，注意清濕熱，補(bǔ)脾胃，疏肝氣相兼顧，根據(jù)伴隨癥狀，靈活運(yùn)用經(jīng)典方，同時(shí)應(yīng)注重情志對(duì)疾病的影響，身心并調(diào)，從而達(dá)到事半功倍的效果。