梁 鍇，陳歡歡，胡國華，張翔宇，柯雪鷹，劉啟芳，朱越鋒,

1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科靜脈中心，浙江 杭州 310016

2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院血管外科，浙江 義烏 322000

下肢靜脈曲張屬于慢性病、常見病，在中國，其發(fā)病率為8.9%，女性的發(fā)病率略高于男性[1]。對于70歲以上的高齡患者，多存在嚴(yán)重的靜脈曲張癥狀，如經(jīng)久不愈的潰瘍，但因合并心、腦、肺等疾病，以及應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物，存在靜脈曲張常規(guī)手術(shù)禁忌證，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2-3]。近年來，下肢靜脈曲張日間手術(shù)逐步開展，取得良好的社會反響，但關(guān)于其在高齡患者中應(yīng)用效果的研究尚缺乏。因此，本研究探討高齡（年齡超過70歲及以上）患者行下肢靜脈曲張日間手術(shù)的安全性和可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張高齡患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈曲張臨床分級為C2級以上，且超聲檢查結(jié)果證實靜脈瓣膜反流時間超過0.5 s。位于潰瘍周圍的穿通支靜脈直徑大于3.5 mm，且反流時間超過0.5 s。（2）患者無嚴(yán)重心肺功能障礙及嚴(yán)重凝血功能障礙。（3）相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）深靜脈血栓形成及其他疾病繼發(fā)性下肢靜脈曲張。（2）靜脈主干和皮膚距離小于1 cm。（3）靜脈主干迂曲異常嚴(yán)重，評估射頻導(dǎo)管難以通過迂曲靜脈。（4）隱股靜脈交界處（sapheno-femoral junction，GFJ）的大隱靜脈瘤樣擴張直徑大于2 cm。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入186例下肢靜脈曲張高齡患者，其中，男性108例，女性78例；年齡為70～79歲131例，80～89歲43例，90～100歲12例；發(fā)生部位為右下肢66例，左下肢97例，雙下肢23例；合并癥為原發(fā)性高血壓112例，冠心病73例，2型糖尿病27例，心房顫動8例，慢性阻塞性肺疾病12例；圍手術(shù)期用藥為阿司匹林43例，氯吡格雷12例，阿司匹林+氯吡格雷8例，華法林7例；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C2級15例，C3級33例，C4級39例，C5級67例，C6級32例。

1.2 手術(shù)步驟

患者步行入手術(shù)室，取半臥位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲定位膝關(guān)節(jié)上下10 cm范圍，采用改良Seldinger法穿刺大隱靜脈主干，置入7 F血管鞘，于超聲直視下證實血管鞘位于大隱靜脈內(nèi)，再送入靜脈腔內(nèi)射頻閉合導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端置于距GFJ 2 cm處；于超聲引導(dǎo)下由遠及近注射腫脹麻醉液（腫脹麻醉液：生理鹽水500 ml+1%利多卡因10 ml+羅哌卡因75 mg+腎上腺素0.5 ml），至GFJ使導(dǎo)管頭端溫度下降到25～27 ℃。將ClosureRFG射頻發(fā)生器工作溫度設(shè)定為120 ℃，時間為20 s，再次確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置后啟動消融；于GFJ處消融兩次，此后對每段靜脈各消融一次，每次后撤6.5 cm，保證每個消融節(jié)段有0.5 cm的重疊，直到最后退鞘，見到“三”標(biāo)記點后最后一次消融結(jié)束，拔出導(dǎo)管，穿刺點壓迫1 min。于超聲引導(dǎo)下，小腿段大隱靜脈主干采用3%聚多卡醇注射液加空氣按照1∶4的比例制備泡沫硬化劑進行注射。剩余小腿段的曲張靜脈采取腫脹麻醉下點式剝脫術(shù)，或3%的聚多卡醇注射液泡沫硬化劑注射（制備方式如上）；超聲定位潰瘍周圍的病理性穿通支靜脈，根據(jù)直徑選擇射頻探針或者泡沫硬化劑注射消融；手術(shù)后使用彈力繃帶包扎?；颊卟叫谢厝臻g手術(shù)中心病房。

1.3 觀察指標(biāo)

患者回病房后步行30 min，觀察2 h即可出院。評估患者的圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及麻醉腫脹液使用量。采用數(shù)字評分量表（numerical rating scale，NRS）對患者的疼痛程度進行術(shù)后即刻疼痛評分。術(shù)后3 d，拆除繃帶，穿彈力襪，通過彩色多普勒超聲篩查靜脈血栓并觀察大隱靜脈主干的閉合情況，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 隨訪

術(shù)后3 d、1個月、3個月及1年，對全部患者進行隨訪，通過超聲檢查觀察大隱靜脈閉合及再通情況，以及部分下肢皮膚潰瘍患者的潰瘍愈合情況，統(tǒng)計潰瘍愈合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

186例下肢靜脈曲張高齡患者均通過超聲引導(dǎo)于局部腫脹麻醉下完成下肢靜脈日間手術(shù)，其中，采用單純大隱靜脈主干射頻消融術(shù)患者56例，采用大隱靜脈主干射頻消融術(shù)加小腿曲張靜脈消融術(shù)（硬化劑腔內(nèi)閉合+點式剝脫）患者130例。全部患者的手術(shù)時間為（32.0±6.0）min，術(shù)中出血量為（5.0±2.0）ml，腫脹麻醉液使用量為（380±30）ml。術(shù)后即刻疼痛評分為（1.36±0.20）分。并發(fā)癥包括小腿肌間靜脈血栓12例，淺靜脈炎35例，皮炎27例，皮膚感覺異常3例，色素沉著21例，皮膚瘀斑79例；無股腘靜脈血栓，無肺栓塞、腦卒中、心肌梗死，無感染發(fā)生。

2.2 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后3 d及1個月的門診隨訪率均為100%；術(shù)后3個月，門診失訪共18例，隨訪率為90.32%，電話隨訪率為100%；術(shù)后1年，門診失訪共39例，隨訪率為79.03%，電話隨訪亦無法聯(lián)系3例，電話隨訪率為98.39%。術(shù)后1個月，32例潰瘍患者中，30例患者完全愈合，愈合率為93.75%；術(shù)后3個月，潰瘍愈合率為100%；術(shù)后1年，有3例患者的潰瘍在愈合后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.38%。術(shù)后1年內(nèi)，超聲復(fù)查結(jié)果顯示，大隱靜脈主干閉合率為100%，未發(fā)現(xiàn)再通情況。

3 討論

隨著年齡的增長，老年人下肢靜脈曲張的發(fā)生率及嚴(yán)重程度逐漸升高，本研究表明高齡患者C4級以上的病變占74.2%，而該類患者多合并其他臟器功能不全，無法耐受常規(guī)靜脈手術(shù)和麻醉[4-5]。雖然最終大部分患者選擇了壓力治療，但無法解決瓣膜功能不全帶來的靜脈反流和靜脈高壓的問題，潰瘍復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，因此，選擇安全、有效的手術(shù)方式具有重要意義[6-7]。

下肢靜脈日間手術(shù)即超聲引導(dǎo)腫脹麻醉下靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)，對于該類患者的治療發(fā)揮了積極的作用[8-9]。本研究中，186例高齡患者均在局部腫脹麻醉下成功實施日間手術(shù)，患者對疼痛的耐受度較好。既往腫脹麻醉液配方是500 ml生理鹽水中加1%利多卡因10 ml和碳酸氫鈉注射液（0.5 g）10 ml，但術(shù)后患者仍會出現(xiàn)隱痛的表現(xiàn)，疼痛評分為1～2分。本研究在腫脹麻醉液中添加了羅哌卡因75 mg。因為羅哌卡因在pH值為6.0以上難溶，在堿性環(huán)境中會導(dǎo)致沉淀，因此，用羅哌卡因替代了碳酸氫鈉。本研究中，患者術(shù)后即刻疼痛評分為（1.36±0.20）分，取得了良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果。

根據(jù)相關(guān)臨床實踐指南推薦，下肢靜脈曲張的手術(shù)指征是靜脈瓣膜反流時間大于0.5 s，病理性穿通支的手術(shù)指征為超聲明確穿通支靜脈的直徑大于3.5 mm，反流時間大于0.5 s，且病變位于潰瘍或皮損的下方或附近[10]。本文提及的排除標(biāo)準(zhǔn)有待商榷，例如，深靜脈血栓形成后遺癥存在深靜脈再通和穿通支反流相關(guān)性潰瘍或者皮損，經(jīng)過充分評估亦可以選擇性地進行手術(shù)治療。針對高齡靜脈曲張患者，手術(shù)方式還需要參考患者訴求，部分老年患者可接受靜脈迂曲的外觀，但是對靜脈反流導(dǎo)致的水腫、皮膚瘙癢、潰瘍等癥狀頗為關(guān)注。本研究中，有56例患者僅采取了單純大隱靜脈主干射頻消融術(shù)，未同期處理小腿曲張靜脈。因為對大隱靜脈主干消融后，就解決了靜脈反流問題，不僅能滿足患者的主要訴求，而且較為微創(chuàng)，特別適用于圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物的患者。研究發(fā)現(xiàn)，采用射頻消融術(shù)的患者于圍手術(shù)期使用抗凝藥物并不影響手術(shù)效果[11-13]，本研究亦證實抗血小板和抗凝藥物并不增加出血風(fēng)險和手術(shù)效果，術(shù)中出血量為（5.0±2.0）ml，腫脹麻醉液使用量為（380.0±30.0）ml，大隱靜脈主干閉合率為100%。

圍手術(shù)期中，靜脈曲張的嚴(yán)重并發(fā)癥是近心端下肢深靜脈血栓形成[14]。本研究中，所有患者在隨訪中均未發(fā)生近心端下肢深靜脈血栓形成，但是通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓12例，均是大隱靜脈主干和小腿曲張靜脈同期處理的患者，考慮為術(shù)中硬化劑通過穿通支靜脈進入肌間靜脈所致。35例淺靜脈炎患者均注射硬化劑，提示一定要于超聲引導(dǎo)下注射硬化劑，控制劑量和速度，注射后，給予點式剝脫和偏心性壓迫可以顯著減少靜脈炎的發(fā)生。另外，本研究中，27例患者出現(xiàn)了皮炎，考慮是彈力繃帶接觸過敏和張力過高所致，認(rèn)為適當(dāng)控制彈力繃帶的壓力是預(yù)防皮炎的關(guān)鍵。

術(shù)后3 d至術(shù)后1周內(nèi)的第一次門診隨訪是發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成的關(guān)鍵時期[15-16]。通過與醫(yī)務(wù)人員的及時溝通，本研究中，患者術(shù)后3 d及術(shù)后1個月的門診隨訪率為100%，術(shù)后3個月的隨訪率為90.32%，術(shù)后1年的隨訪率為79.03%，彩色多普勒超聲復(fù)查結(jié)果顯示大隱靜脈閉合率為100%，無管腔再通。靜脈曲張的日間手術(shù)在國外已開展多年，特別是對于合并多種基礎(chǔ)疾病的高齡患者較為適合，而目前其在國內(nèi)各血管外科中心方興未艾[17-20]。本研究中，186例高齡患者均實施了下肢靜脈日間手術(shù)，手術(shù)成功率為100%，并發(fā)癥少，手術(shù)效果確切，證實了其安全性及可行性。

綜上所述，經(jīng)過充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備和完善的日間手術(shù)流程，高齡患者下肢靜脈曲張日間手術(shù)是安全可行的，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，潰瘍愈合率高，生活質(zhì)量得到改善。超聲檢查在術(shù)前評估、術(shù)中引導(dǎo)腫脹麻醉及術(shù)后隨訪方面保障了醫(yī)療安全，高齡下肢靜脈曲張患者的日間手術(shù)值得推廣。