兒童青少年廣泛性焦慮障礙治療研究進(jìn)展

梁利

（廣西玉林市退役軍人醫(yī)院，廣西 玉林，537000）

焦慮主要指缺乏明顯原因而出現(xiàn)恐懼、內(nèi)心不安，且伴有自主神經(jīng)功能紊亂，臨床癥狀為持續(xù)性精神緊張或發(fā)作性驚恐狀態(tài)[1]。兒童青少年焦慮障礙是臨床常見的一種情緒障礙，貫穿于兒童青少年生長(zhǎng)發(fā)育全過程，其臨床特征和成年焦慮癥有所不同，多表現(xiàn)為對(duì)陌生環(huán)境敏感、不耐煩、活動(dòng)增多、脾氣暴躁等，以及在學(xué)校表現(xiàn)為坐立不安，易和同學(xué)發(fā)生沖突以及學(xué)習(xí)效率下降和注意力不集中等，故對(duì)患兒人際焦慮、學(xué)習(xí)效率心理健康起到不良影響[2-3]。其中，廣泛性焦慮障礙（GAD）是兒童青少年常見的精神疾病，患兒表現(xiàn)為對(duì)日常生活實(shí)踐不可控制的持續(xù)而過分的擔(dān)心與焦慮，并伴有胸悶、心慌、肌肉緊張以及坐立不安等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，癥狀至少持續(xù)6月以上[4]。由世界衛(wèi)生組織世界精神衛(wèi)生調(diào)查（Worlld Mental Health,WMH）顯示[5]，在發(fā)達(dá)國(guó)家中GAD 平均中終身患病率在4.9%，發(fā)展中國(guó)家平均終身患病率較低，約為1.4%。若不及時(shí)進(jìn)行治療易伴發(fā)情緒障礙、其他焦慮障礙和物質(zhì)使用障礙等，甚至是增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，使治療更為棘手。對(duì)此，重視青少年GAD治療，充分緩解患者癥狀與改善預(yù)后迫在眉睫。本文就兒童青少年GAD 治療進(jìn)行綜述。

1 心理治療

1.1 人際心理治療心理治療是常見的與最基礎(chǔ)的治療方式，在治療GAD 患者時(shí)通過提供解決建議與心理支持來減輕患者挫折感，進(jìn)而幫助患者克服情緒障礙[6]。李佳[7]研究表示人際心理治療不但能對(duì)患者焦慮癥狀有效緩解，且對(duì)改善抑郁心理與抑郁情緒也具有極為重要的作用，在人際交往中，人際沖突與人際關(guān)系缺乏是其中極為重要的問題，且會(huì)體現(xiàn)于各種不良溝通模式中，嚴(yán)重影響到患者身心健康。張景明[8]針對(duì)確診符合《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（即ICD-10）》GAD 患者實(shí)施人際關(guān)系心理治療，主要將人際心理治療相關(guān)知識(shí)與目標(biāo)詳細(xì)告知患者，同時(shí)告知患者回顧焦慮癥狀，尋找新反應(yīng)方式感覺，經(jīng)干預(yù)后焦慮程度明顯降低。

1.2 認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法是A.T.Beck 在60 年代衍生的心理治療，提出情緒并非源于事件本身，而是來源于對(duì)事件產(chǎn)生的看法與觀點(diǎn)引起的心理情緒反應(yīng)，簡(jiǎn)單言之問題自身不是問題，而解決問題才是問題[9]。若改變自身想法觀點(diǎn)對(duì)事件反應(yīng)也會(huì)改變，故認(rèn)知行為療法關(guān)鍵是改正不合理認(rèn)知，緩解消極情緒[10]。趙蔚[11]針對(duì)GAD 患者給予該心理療法治療，治療后2、4、8 周患者SAS 評(píng)分較治療降低，且總有效率達(dá)93.33%，研究中通過引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)患者判斷自身消極思維能力和認(rèn)知矯正技術(shù)，從而有效擺脫了錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。張?zhí)m英[12]研究在對(duì)患者用藥治療同時(shí)給予認(rèn)知行為療法，一方面通過心理教育與認(rèn)知行為訓(xùn)練促使患者將焦慮軀體感受及情緒均理解為心理事件，降低患者對(duì)焦慮等負(fù)性情緒的關(guān)注，同時(shí)提高患者對(duì)軀體疼痛的耐受度，另一方面還有效改善了患者生理職能與生理機(jī)能，提高患者生活質(zhì)量。

2 藥物治療

2.1 抗抑郁劑抗抑郁劑是治療GAD 常用的一線藥物，選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥（SSRIs）與5-HT 去甲腎上腺素再攝取抑制藥（SNRI）是最為常用的藥物[13]。上述兩類藥物對(duì)GAD 治療具有顯著效果。SSRIs 最為常用的是舍曲林、帕羅西汀、艾司西酞普蘭，并得到循證學(xué)證據(jù)支持。許本健、陳菊鳳[14]等學(xué)者給予GAD 患者口服艾司西酞普蘭，起始劑量5～10mg/d，在一周后增至20～30mg/d，在治療6 周后總有效率達(dá)82.5%，并在治療2、4、6 周后HAMA 評(píng)分呈逐漸下降趨勢(shì)。曹日芳[15]研究顯示，針對(duì)29 例GAD 患者給予舍曲林治療，治療后4 周MAMD、HAND評(píng)分均較治療降低，且在治療后HAMA、HAMD 減分率都大于70%，達(dá)到了緩解標(biāo)準(zhǔn)。SNRI 中常用藥物有度洛西汀、文拉法辛，以上兩種藥物治療GAD 具有一級(jí)證據(jù)。文法拉辛具有NE、5-HT 再射取抑制劑作用，能有效改善焦慮情緒與軀體癥狀，對(duì)毒菌堿、腎上腺素受體以及組胺作用輕微，不良反應(yīng)少，且起效快，不但能夠迅速達(dá)到臨床療效，且可有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，對(duì)焦慮障礙伴明顯抑郁與軀體癥狀患者也具有顯著效果[16]。崔力軍[17]對(duì)120 例GAD 患者經(jīng)文拉法辛治療，其結(jié)果表示，隨文拉法辛治療時(shí)間延長(zhǎng)，與基線相比GAD 患者HAMA 評(píng)分減分及減分率均明顯增加，同時(shí)治療6 周治療有效率達(dá)79%。魏冬、席永穩(wěn)[18]對(duì)比氟西汀和度洛西汀在GAD 中的療效與安全性，給予上述藥物治療1 周末患者HAMA 評(píng)分較治療前下降低，但在不良反應(yīng)方面度洛西汀較低，更利于提高GAD 患者治療依從性。

2.2 非抗抑郁劑苯二氮?類藥（BZDs）在治療GAD 中具有起效快和耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，其常被用于成人GAD 治療中，在兒童青少年GAD 方面較少，故一系列隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果不同。由于缺乏支持性證據(jù)及濫用與成癮性風(fēng)險(xiǎn)，該藥通常不被推薦用于兒童青少年GAD 治療中，但在早期對(duì)癥狀嚴(yán)重且伴有睡眠障礙的患者可作為輔助藥物快速對(duì)癥狀進(jìn)行控制[19]。丁螺環(huán)酮是第一個(gè)無鎮(zhèn)靜作用的非BZDs，其是一種部分5-HT1A 受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)突觸前、后膜的5-HT1A 受體產(chǎn)生抗焦慮作用，劑量一般在10～60mg/d，主要不良反應(yīng)有頭痛、頭昏、胃腸道不適等。有研究認(rèn)為[20]，該藥和其他治療相較優(yōu)勢(shì)不明顯，且存在較少治療抑郁癥狀合并癥狀的證據(jù)，緩解焦慮癥狀所需時(shí)間較長(zhǎng)，故次藥在治療GAD 方面受到一定限制。

3 小結(jié)

兒童青少年GAD 其家庭與社會(huì)帶來承重負(fù)擔(dān)，藥物治療、心理治療成為該病治療中兩種并重的手段，其各自均有一定局限。將藥物治療與心理治療規(guī)范而又合理地結(jié)合起來制定出個(gè)體化的治療方案對(duì)提高治療效果具有明顯作用，應(yīng)作為今后GAD治療的臨床和研究中探索的方向和重點(diǎn)。