余富杰，趙大威 綜述，趙健潔△ 審校

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400038)

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會(huì)將切口設(shè)計(jì)在頸部低處的皮紋里，但仍不能避免遺留手術(shù)瘢痕。而隨著審美觀(guān)念的改變，頸部皮膚的外觀(guān)保護(hù)成為臨床考慮的重要問(wèn)題。20世紀(jì)90年代起，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始利用腔鏡進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，現(xiàn)在發(fā)展出經(jīng)腋窩、胸乳、胸壁腋窩等入路，但依舊不可避免在體表留下瘢痕[1]。隨著經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)理念的普及，經(jīng)口腔入路(transoral robotic thyroidectomy，TORT)[2]腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，此術(shù)式在體表沒(méi)有切口，達(dá)到了較好的美容效果。

機(jī)器人手術(shù)在人體工程學(xué)上有巨大優(yōu)勢(shì)，自2009年KANG等[3]將達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)開(kāi)始，經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)逐漸形成了單/雙側(cè)腋窩和乳暈入路[4-5]、腋窩入路[6]、耳后入路[7-8]、TORT等多種手術(shù)徑路。同腔鏡甲狀腺手術(shù)類(lèi)似，TORT符合NOTES理念，具有較好的美容效果，本文就TORT手術(shù)的發(fā)展歷史進(jìn)行回顧，并對(duì)未來(lái)做一展望。

1 經(jīng)口腔前庭三孔入路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)(transoral-vestibule endoscopic thyroidectomy，TOVET)技術(shù)的發(fā)展及演變

隨著NOTES理念的興起和發(fā)展，外科醫(yī)生對(duì)其在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了探索，逐漸發(fā)展出TOVET技術(shù)，并成為T(mén)ORT技術(shù)的基礎(chǔ)。2008年，奧地利WITZEL等[9]首先提出并嘗試經(jīng)舌下正中約20 mm切口放置內(nèi)窺鏡，在喉下15 mm處做3.5 mm輔助切口，在活豬和人尸體標(biāo)本上進(jìn)行了甲狀腺切除手術(shù)，但舌下正中的單孔入路及有限的三角空間，限制了可切除標(biāo)本的大小(平均5.2 g)，且需要在喉部水平增加額外的切口，所以該術(shù)式并非純粹的NOTES手術(shù)。2010年，KARAKAS等[10]借鑒WITZEL等[9]的理念，在豬標(biāo)本上再次進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)。隨后，德國(guó)WILHELM通過(guò)尸體試驗(yàn)[11-13]、活體豬實(shí)驗(yàn)[14]及超聲[15]，對(duì)經(jīng)口腔舌下正中入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行了一系列從解剖理論到臨床前試驗(yàn)的安全性和可行性研究[16]，奠定了經(jīng)口腔舌下正中入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。該術(shù)式的手術(shù)路徑為舌下系帶行10 mm矢狀切口作為觀(guān)察孔，通過(guò)該切口分離舌底肌到達(dá)頸闊肌下直達(dá)甲狀腺術(shù)區(qū)，然后分別在口腔前庭兩側(cè)黏膜處各切10 mm切口，放置Trocar分別為主操作孔和輔助操作孔。2010年，WILHELM等[17-18]將此術(shù)式應(yīng)用于1例右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者和8例甲狀腺腫患者，平均手術(shù)時(shí)間為4 h，平均住院時(shí)間為2 d，其中3例因標(biāo)本過(guò)大而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，從而提出該術(shù)式可以取出的標(biāo)本最大體積為40 cm3，最大直徑為20 mm。但在臨床中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式對(duì)口腔底部肌群創(chuàng)傷較大，有損傷相關(guān)腺體、神經(jīng)、血管的可能性，且標(biāo)本不宜過(guò)大，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)概率高，術(shù)后口腔底部腫脹嚴(yán)重。

鑒于上述缺點(diǎn)，我國(guó)學(xué)者對(duì)經(jīng)口腔舌下正中入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)進(jìn)行了探索，發(fā)明了TOVET技術(shù)，可取出標(biāo)本最大直徑約50 mm、最大體積約65 cm3[19]，且該術(shù)式避免了經(jīng)口腔舌下正中切口入路對(duì)口底肌群和組織的損傷，以及術(shù)后口腔底部腫脹嚴(yán)重等弊端。2013年，NAKAJO等[20]報(bào)道良性腫瘤腺葉切除的中位手術(shù)時(shí)間為208(151，233)min，甲狀腺乳頭狀癌需要中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的中位手術(shù)時(shí)間為361(310，414)min，住院時(shí)間為4～5 d，中位失血量為97(5，225)mL，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d未出現(xiàn)感染。王存川等[21]報(bào)道良性腫瘤中位手術(shù)時(shí)間為65(45，110)min，中位失血量為13 mL(5，30 mL)，術(shù)后中位住院時(shí)間為5(3，8)d。2016年，ANUWONG[22]報(bào)道單側(cè)甲狀腺切除中位手術(shù)時(shí)間為90(75，180)min，雙側(cè)甲狀腺切除中位手術(shù)時(shí)間為135(105，300)min，中位失血量為30(8，130)mL，中位住院時(shí)間為4(2，7)d。隨后，TOVET技術(shù)成為經(jīng)口腔腔鏡甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路，術(shù)后喉返神經(jīng)癱瘓、暫時(shí)性低鈣、血腫、暫時(shí)性頦神經(jīng)損傷的發(fā)生率與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)無(wú)差異[23]。

2 TORT技術(shù)的發(fā)展

TORT技術(shù)的發(fā)展建立在TOVET技術(shù)和機(jī)器人的基礎(chǔ)上。2007年，F(xiàn)AUST等[24]首先在活體豬進(jìn)行了機(jī)器人甲狀腺切除手術(shù)。2009年，KANG等[3]將機(jī)器人首次應(yīng)用于人甲狀腺切除手術(shù)。在TOVET技術(shù)的基礎(chǔ)上，TORT技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于甲狀腺疾病的治療。2011年，RICHMON等[25]報(bào)道了機(jī)器人TORT的臨床前研究。2015年，LEE等[26]首次報(bào)道4例TORT手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為190～390 min，其中1例乳頭狀微小癌行單側(cè)腺葉根治性切除+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的時(shí)間為390 min，取出標(biāo)本的最大直徑為23 mm，最大重量為12.5 g；其中3例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性下唇麻木，頦神經(jīng)受到牽張?zhí)赜械陌Y狀。鑒于存在頦神經(jīng)的損傷，TORT技術(shù)暫時(shí)性停滯，直到2016年ANUWONG[22]將兩側(cè)操作孔位置向唇緣方向改進(jìn)后，為T(mén)rocar創(chuàng)造了更大的活動(dòng)空間，減少了對(duì)頦神經(jīng)的牽拉，下唇麻木發(fā)生率才明顯降低。2017年，RICHMON等[27]報(bào)道了17例女性患者TORT手術(shù)，包含16例腺葉切除，13例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時(shí)間為254 min，最大直徑為12 mm，術(shù)后3例出現(xiàn)下唇麻木，1例下唇無(wú)力，1例唇角裂傷，1例顴面部挫壓傷，1例下巴穿孔。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加和技術(shù)的成熟，KIM等[28-29]報(bào)道TORT技術(shù)應(yīng)用于乳頭狀甲狀腺癌的單側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的時(shí)間為190～210 min，甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的時(shí)間為250～270 min，而術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，住院時(shí)間為3 d。2018年，張彬等[30]報(bào)道甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的時(shí)間為575 min，單側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的時(shí)間為155～317 min，3例發(fā)生下唇麻木，1例皮膚燙傷。

回顧TORT技術(shù)簡(jiǎn)短的發(fā)展歷史，可見(jiàn)全新的手術(shù)入路和新技術(shù)成功的應(yīng)用，除了倫理的考量以外，更需要經(jīng)過(guò)科學(xué)和系統(tǒng)的前瞻性研究為臨床應(yīng)用提供高級(jí)別的證據(jù)，從而為臨床安全有效開(kāi)展新技術(shù)提供指導(dǎo)方向。

3 TORT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)

TORT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)建立在機(jī)器人先進(jìn)性能的基礎(chǔ)上，其最大的優(yōu)勢(shì)是美容效果，口腔內(nèi)的切口不僅隱藏在人體自然通道內(nèi)，且術(shù)后2～3周愈合，術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)可以完全消失。與其他入路比較，TORT技術(shù)不需要廣泛的皮瓣分離，手術(shù)路徑更短。TORT技術(shù)對(duì)頦神經(jīng)的牽拉所致的下唇麻木也可以通過(guò)對(duì)Trocar位置的改進(jìn)而得到明顯改善。而機(jī)器人系統(tǒng)具有的濾振功能可以提供更加準(zhǔn)確和精細(xì)的手術(shù)操作，且機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)可提供放大10～15倍的立體三維高清視野，術(shù)者可在術(shù)中獨(dú)立控制視野以保證最佳視野；鏡頭臂自身的穩(wěn)定性抵消了手部震顫，使得操作更加的精確； Endowrist轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械提供更廣泛自由的模擬動(dòng)作，便于在狹小手術(shù)空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作[31]。而機(jī)器人手術(shù)的直觀(guān)性使其較腔鏡手術(shù)更容易學(xué)習(xí)，在術(shù)者有TOVET技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，TORT技術(shù)并無(wú)明顯的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)[32]。此外，機(jī)器人為術(shù)者提供了一個(gè)良好的人體工程學(xué)環(huán)境，減少了術(shù)者骨骼和肌肉的不適，節(jié)省了體力。

因TORT技術(shù)需要額外裝卸機(jī)械臂、擦洗鏡頭和更換器械等操作，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于TOVET技術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[33]。TORT技術(shù)的操作臂距離太近，角度太小，不利于側(cè)方淋巴結(jié)清掃[31]。此外，TORT技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)和其他非TORT技術(shù)，其Ⅰ類(lèi)切口變成Ⅱ類(lèi)切口增加了感染概率，需要術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，并加強(qiáng)術(shù)后口腔護(hù)理。同時(shí)，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)因較高的維修費(fèi)用及耗材開(kāi)支，其手術(shù)費(fèi)用明顯高于傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 TORT技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：TORT技術(shù)的手術(shù)指征與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和患者病情密切相關(guān)，(1)患者對(duì)頸部無(wú)瘢痕有強(qiáng)烈的要求；(2)頸部及下頜無(wú)手術(shù)史；(3)無(wú)頸椎病，能保持頭過(guò)伸體位；(4)甲狀腺腫瘤直徑<50 mm；(5)腫瘤不位于甲狀腺上極；(6)惡性腫瘤無(wú)明顯氣管、食管及喉返神經(jīng)侵犯，且僅需中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者[32]。

禁忌證：(1)腫瘤較大或位于胸骨后者，以及惡性甲狀腺癌侵犯周?chē)M織，需頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃者[22]；(2)患者張口困難、頸部較短、下頜或喉結(jié)過(guò)于突出，有頸椎病史者[1]；(3)曾有頸部手術(shù)史、照射史，以及近期進(jìn)行過(guò)注射玻尿酸、放置假體等頦部美容史患者[1]；(4)從口腔建立切口，將原本Ⅰ類(lèi)切口變?yōu)棰蝾?lèi)切口，為避免感染，有口腔炎癥的患者避免行此術(shù)式；(5)伴有Grave’s病或橋本甲狀腺炎患者，甲狀腺組織脆弱，可能導(dǎo)致術(shù)中出血增多而中轉(zhuǎn)開(kāi)放者。

5 TORT技術(shù)的并發(fā)癥

TORT技術(shù)特有的術(shù)后并發(fā)癥為下頜麻木和腫脹，前者與頦神經(jīng)術(shù)中受到牽張有關(guān)，隨著側(cè)方切口的改進(jìn)[22]，下頜麻木明顯減少。后者與該術(shù)式對(duì)下頜部組織的損傷有關(guān)，隨著時(shí)間推移，腫脹逐漸恢復(fù)，并無(wú)明顯的后遺癥。其他術(shù)后并發(fā)癥，如喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的低鈣和口角麻木、出血、血腫、感染等，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)并無(wú)差異[33]。

6 展 望

目前機(jī)器人甲狀腺手術(shù)入路繁多，但只有TORT技術(shù)代表了真正的NOTES理念，產(chǎn)生了較好的美容效果。術(shù)者充分掌握各種入路的優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)指征，嚴(yán)格選擇是TORT技術(shù)安全、有效實(shí)施的保證，但缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高。隨著機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)的機(jī)器人可能會(huì)變得更靈活、小巧、智能、高效，使機(jī)器人甲狀腺手術(shù)更安全、有效。