張 瑞 王 航 任夢(mèng)夢(mèng) 楊盼盼

局限性腎癌(localized renal cell carcinoma,LRCC)為臨床多見(jiàn)的腎細(xì)胞癌，近年來(lái)發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。LRCC病灶局限于腎，臨床主要采用手術(shù)治療。開(kāi)放性腎部分切除術(shù)(OPN)為治療LRCC常用術(shù)式，可保存部分腎單位，利于改善患者預(yù)后，但對(duì)患者機(jī)體損傷較大，手術(shù)之后極易誘發(fā)較多的并發(fā)癥，給患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)極大影響[3-4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完備，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(PN)得以在腎臟手術(shù)中大范圍使用，相較于常規(guī)開(kāi)放手術(shù)，其手術(shù)切口更小，操作更為精準(zhǔn)[5-6]。本研究以72例LRCC患者為研究對(duì)象，探究RLPN在LRCC患者中的具體治療效果，信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年8月本院收治的72例LRCC患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)腎活檢證實(shí)為L(zhǎng)RCC；單側(cè)發(fā)??；胸部CT檢查未見(jiàn)可疑性結(jié)節(jié)；患者病歷有關(guān)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾患者，難以配合進(jìn)行研究者；存在感染性疾病者；存有視聽(tīng)及語(yǔ)言障礙，無(wú)法進(jìn)行正常溝通者；存有手術(shù)相關(guān)禁忌證者；存有免疫系統(tǒng)疾病者；存有嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病者；合并其他惡性腫瘤者。對(duì)照組男性21例，女性15例；年齡41～75歲，平均年齡(60.28±6.59)歲；腫瘤直徑1～7 cm，平均直徑(4.05±1.47)cm；體重指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2，平均BMI(23.67±0.98)kg/m2。觀察組男性20例，女性16例；年齡42～76歲，平均年齡(60.38±6.67)歲；腫瘤直徑2～8 cm，平均直徑(4.12±1.43)cm；BMI 18～27 kg/m2，平均BMI(23.75±0.94)kg/m2。2組一般資料相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入組后，均完善各項(xiàng)檢查，告知日常注意事項(xiàng)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。對(duì)照組行OPN：氣管插管全麻，健側(cè)臥位，消毒鋪巾，墊高腰部，經(jīng)腹膜后入路，于第十二肋下緣做切口，逐層切開(kāi)各層組織，顯現(xiàn)腎周筋膜，上自動(dòng)拉鉤，探查病灶情況；之后適當(dāng)前推腹膜，剪開(kāi)Gerota筋膜，將腎周筋膜與脂肪逐層分離，完畢之后游離腎動(dòng)脈、腎臟，充分顯現(xiàn)病變組織，以電凝刀于距離病灶邊緣5 mm處切開(kāi)腎包膜，標(biāo)記切除區(qū)域；以血管夾阻斷腎動(dòng)脈，之后沿標(biāo)記處完整切除病變組織與少數(shù)的正常腎實(shí)質(zhì)組織，完成后縫合腎臟創(chuàng)緣，覆蓋紗布止血，取下血管夾，確定無(wú)出血后，置管引流，閉口，術(shù)畢。觀察組給予腹腔鏡下PN：全麻，患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，消毒鋪巾，于腹膜后腔構(gòu)建操作空間，構(gòu)建人工氣腹，調(diào)控氣腹壓為12 mmHg；之后切開(kāi)并分離腎周筋膜，顯現(xiàn)腎臟背部，分離腎蒂，游離腎動(dòng)脈、腎臟，完全顯現(xiàn)腫瘤病灶并去除；止血、風(fēng)格化、引流管放置與對(duì)照組相同。2組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染處理，術(shù)后引流量連續(xù)3 d<10 ml時(shí)，拔除引流管。2組均觀察到術(shù)后1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、腎臟腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)與血清肌酐(Cr)、生活質(zhì)量以及并發(fā)癥。(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：對(duì)比患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：記錄并比較2組下床活動(dòng)、腸鳴音恢復(fù)與住院時(shí)間。(3)腎臟GFR與血清Cr：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月以螺旋CT多期增強(qiáng)掃描測(cè)定2組的GFR；同時(shí)采集其術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月5 ml靜脈血，以3 000 r/min的速率進(jìn)行10 min的離心處理，離心半徑10 cm，獲取上層清液后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定Cr水平。(4)生活質(zhì)量：于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)[7]判定，量表共計(jì)74條目，4個(gè)維度，以5級(jí)評(píng)分(1～5分)，各維度最終評(píng)分=(維度粗分-最低分)×100÷滿分，各維度總分均為100分，分?jǐn)?shù)高則生活質(zhì)量高。(5)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮下水腫等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組下床活動(dòng)、腸鳴音恢復(fù)與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2.3 腎臟GFR與血清Cr

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，2組腎臟GFR與血清Cr水平相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組GFR與Cr水平對(duì)比

2.4 生活質(zhì)量

術(shù)前，2組GQOLI-74內(nèi)各維度評(píng)分相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，觀察組GQOLI-74內(nèi)各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組生活質(zhì)量對(duì)比分)

2.5 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.181，P=0.041)。見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥對(duì)比(例，%)

3 討論

LRCC為泌尿外科腫瘤常見(jiàn)類(lèi)型，其發(fā)生率約占全部腎臟腫瘤的80%[8-9]。LRCC的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，遺傳、吸煙、肥胖、獲得性囊性腎臟疾病等與該病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[10-11]。針對(duì)LRCC，手術(shù)為首選治療方式，腎部分切除術(shù)為診治LRCC的常見(jiàn)手段，能夠在保障完全去除病變組織的前提下最大程度地保留殘余腎臟功能，改善患者預(yù)后。

腎部分切除術(shù)的常規(guī)術(shù)式為OPN，手術(shù)視野較為廣泛，切除效果良好，但手術(shù)切口及術(shù)中所造成的創(chuàng)傷較大，出血量較多，手術(shù)過(guò)后并發(fā)癥的發(fā)生率處于較高水平，給患者術(shù)后的恢復(fù)造成較多影響，更為安全有效的手術(shù)治療措施成為臨床的研究重點(diǎn)[12]。伴隨臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)得以在臨床治療此類(lèi)患者中大范圍使用，腹腔鏡可多角度觀察，放大手術(shù)視野，便于微創(chuàng)操作的進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，手術(shù)、下床活動(dòng)、腸鳴音恢復(fù)與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示腹腔鏡下PN相較于OPN，更能夠減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)。其原因?yàn)楦骨荤R下PN為微創(chuàng)手術(shù)，切口較短，且在腹腔鏡的幫助下可提升手術(shù)各項(xiàng)操作的準(zhǔn)確性，對(duì)腹腔微環(huán)境影響較小，并能夠減少對(duì)正常組織的損害，進(jìn)而減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[13-14]。GFR是反映腎臟將血液內(nèi)有害物質(zhì)清除出機(jī)體之外的重要指標(biāo)，當(dāng)腎臟濾過(guò)功能降低時(shí)，GFR將隨之降低。而Cr是反映腎功能的重要指標(biāo)，為肌肉組織中肌酸在人體中代謝的終產(chǎn)物，不被腎臟代謝，能夠被腎小管排泄，當(dāng)腎功能發(fā)生障礙時(shí)，Cr會(huì)在機(jī)體中蓄積，進(jìn)而造成血液循環(huán)內(nèi)的Cr水平上升。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的腎臟GFR與血清Cr水平相比無(wú)明顯差異，提示兩種手術(shù)方式均可較好地保留腎臟組織，對(duì)腎功能影響較小。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月的GQOLI-74內(nèi)各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明腹腔鏡下PN可提高LRCC患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。其原因?yàn)楦骨荤R下PN微創(chuàng)性更高，術(shù)中操作更為精細(xì)化，能夠減少對(duì)四周正常組織的損害，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善其生活質(zhì)量[15]。但仍需注意的是，本次研究尚存在納入樣本量較少等不足，可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的可信度。因此，后續(xù)臨床還需不斷的完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，繼續(xù)擴(kuò)大樣本量的納入，以進(jìn)行更深層次的探究，從而進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡下PN治療LRCC的有效性及安全性。

綜上所述，腹腔鏡下PN在LRCC患者治療中療效確切，能夠減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，且對(duì)腎功能造成的不良影響較小，并發(fā)癥少，可顯著促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。