張守翠

(日照市中醫(yī)醫(yī)院骨科 山東 日照 276800)

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞血管，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引發(fā)疼痛、腫脹、遠(yuǎn)端靜脈高壓等一系列癥狀，好發(fā)于下肢，特別是骨科手術(shù)，其更加容易發(fā)生下肢深靜脈血栓[1]。目前，深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制較為明確，臨床上一致認(rèn)為其形成與靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)及靜脈壁損傷三大因素有關(guān)，但是，一種因素并不足以致病，大多數(shù)情況下是兩種或者三種因素綜合作用而形成的。因此，加強(qiáng)深靜脈血栓的預(yù)防極為重要。但是臨床上，針對(duì)脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防資料非常少，為了深入研究其預(yù)防方法，本文著重對(duì)下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素展開(kāi)綜述。

1 脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

多項(xiàng)研究資料顯示[2-3]，下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素有遺傳性因素和獲得性因素，但是經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)深靜脈血栓形成是由各種獲得性因素引起的[4]。第一，年齡。年齡是下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立因素，且隨著年齡的增長(zhǎng)，更容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5]，年齡在40歲以上的人群，其下肢深靜脈血栓發(fā)生率更高。這其中的原因可能是隨著年齡的增加，血管壁也逐漸老化，容易導(dǎo)致血小板附著在血管內(nèi)膜表面，釋放出凝血物質(zhì)，繼而使紅細(xì)胞聚集形成血栓。特別老年患者的血液黏稠度比較高，加上活動(dòng)小，血液流速減慢，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成。第二，麻醉方式。不同的麻醉方式術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率也不一樣，臨床上，常見(jiàn)的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等，但多數(shù)研究顯示[6-7]，使用全身麻醉的手術(shù)其發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率更高。脊柱手術(shù)主要是采取全身麻醉，全身麻醉術(shù)中控制性下降，下肢血流較慢，因此，發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率更高?？梢?jiàn)，麻醉方式是脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素之一。第三，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和體位。術(shù)后下肢深靜脈血栓形成與手術(shù)時(shí)間和體位有著密切的關(guān)系。行脊柱后路手術(shù)患者所用時(shí)間比較長(zhǎng)，且長(zhǎng)時(shí)間的保持一體位，會(huì)使股靜脈或者髂靜脈受壓迫，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，回流受阻，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。一般手術(shù)時(shí)間超過(guò)4個(gè)小時(shí)，患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)更大。因?yàn)殡S著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，越容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，體內(nèi)血小板聚集增加，所以下肢深靜脈血栓發(fā)生率更高。第四，術(shù)后臥床時(shí)間。脊柱手術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床，或有部分因術(shù)后疼痛不愿意進(jìn)行雙下肢活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間臥床或者下肢活動(dòng)少，會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈回流緩慢，血瘀阻滯血管，更容易發(fā)生下肢深靜脈血栓?？梢哉f(shuō)，術(shù)后臥床時(shí)間的長(zhǎng)短與下肢深靜脈血栓形成有著一定的關(guān)系。第五，手術(shù)創(chuàng)傷。任何手術(shù)均存在一定創(chuàng)傷，脊柱手術(shù)創(chuàng)傷后會(huì)使血液處于高凝狀態(tài)，主要是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷可以應(yīng)激性引起血小板數(shù)量增多，黏附性加強(qiáng)；其次是手術(shù)過(guò)程中失血過(guò)多而引起血液濃縮和外周血管收縮，血流緩慢，均可增加下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。第六，惡性腫瘤。惡性腫瘤患者的血液普遍呈高凝狀態(tài)。因?yàn)閻盒阅[瘤屬于消耗性疾病，患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，致使肢體血流緩慢，可誘發(fā)下肢深靜脈血栓。有研究資料顯示[8]，下肢深靜脈血栓形成是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的一個(gè)重要原因。由此可見(jiàn)，惡性腫瘤與下肢深靜脈血栓形成有著密切的關(guān)系。第七，其他因素。除了上述的幾方面危險(xiǎn)因素外，肥胖、吸煙史、心血管疾病史、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前抗凝治療、術(shù)中失血量過(guò)多等均可引起脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓。

2 預(yù)防措施

在大多數(shù)情況下，進(jìn)行脊柱外科手術(shù)后，很少會(huì)干擾或者損傷下肢靜脈的正常結(jié)構(gòu)，但是脊柱手術(shù)后，會(huì)受多方面因素的影響，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，比如進(jìn)行該手術(shù)需取俯臥位，長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，會(huì)增加腹壓，致使腹、盆腔的靜脈回流受阻，血流較慢，從而增加下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。另外，下肢深靜脈血栓形成早期癥狀較為隱匿，往往會(huì)被忽視，容易發(fā)展成急性肺栓塞，甚至死亡。因此，臨床上應(yīng)引起高度的重視,并做好預(yù)防，以防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。目前，臨床上對(duì)于脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防沒(méi)有形成統(tǒng)一意見(jiàn)，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)其所采用的預(yù)防方案也不一樣。參考北美脊柱外科協(xié)會(huì)2009年會(huì)建議，將預(yù)防方案分為兩方面，一方面是采用物理措施進(jìn)行預(yù)防，比如使用醫(yī)用彈力襪、下肢間歇加壓充氣裝置等；另一方面采用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防，比如使用華法林、低分子肝素、阿司匹林等。目前，對(duì)于脊柱手術(shù)后使用藥物抗凝仍存在很大的爭(zhēng)議，大部分的學(xué)者研究中指出[9-10]，術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物，不僅會(huì)擴(kuò)大治療范圍，還會(huì)增加多種并發(fā)癥，因此，均建議術(shù)后不使用抗凝藥物，采用物理措施進(jìn)行預(yù)防就能達(dá)到預(yù)防效果。但是，也有研究學(xué)者指出[11]，術(shù)后合理使用抗凝藥物，不會(huì)引起切口出血、硬膜外血腫等并發(fā)癥。在本文研究中，通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，就脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施總結(jié)為以下幾點(diǎn)：第一，手術(shù)結(jié)束后返回病房，先要做好患者肢體的保暖工作，然后患者未蘇醒時(shí)，要囑咐家屬幫助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，待患者蘇醒后，指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸和股四頭肌等長(zhǎng)收縮，并適當(dāng)進(jìn)行直腿抬高鍛煉，之后根據(jù)患者恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)展下肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液回流，能有效的預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。第二，可以采用機(jī)械預(yù)防方法，比如醫(yī)用彈力襪、足底靜脈泵、下肢間歇加壓充氣裝置等，能有效的預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。醫(yī)用彈力襪也就是醫(yī)用循序減壓彈力襪，具有促進(jìn)靜脈血液回流、保護(hù)和支持的作用。脊柱手術(shù)后使用醫(yī)用彈力襪，可以幫助患者加快下肢靜脈的血流速度，減少血流瘀滯，降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。足底靜脈泵是通過(guò)擠壓足部皮膚和軟組織，具有提高下肢靜脈血液回流速度，防止血栓形成。下肢間歇加壓充氣裝置是通過(guò)有規(guī)律性的充氣、排氣，對(duì)踝部、小腿、大腿進(jìn)行有順序的壓迫，使肢體產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，提高下肢靜脈血流速度，以減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生[12]。但是，在使用機(jī)械預(yù)防的過(guò)程中，要密切觀察患肢溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)等變化，如有異常，要及時(shí)采取處理措施。第三，術(shù)后評(píng)估患者下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，如果患者合并多個(gè)高危因素，可以在機(jī)械預(yù)防基礎(chǔ)上適當(dāng)采用藥物預(yù)防，在藥物使用之前，要先評(píng)估患者是否存在藥物禁忌癥，同時(shí)在用藥過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如有異常，要及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。

3 結(jié)束語(yǔ)

脊柱外科手術(shù)的并發(fā)癥非常多，其中下肢深靜脈血栓形成是其一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果沒(méi)有引起重視，會(huì)發(fā)展成肺栓塞，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致死亡。近幾年來(lái)，臨床脊柱手術(shù)的病例呈增加趨勢(shì)，術(shù)后下肢靜脈血栓形成也引起重視，學(xué)者們也提出了不同的預(yù)防方法，且獲得較好的預(yù)防效果。在本文的研究中，通過(guò)查閱相關(guān)資料，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)誘發(fā)脊柱手術(shù)后下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，并提出一些預(yù)防方案，以最大限度的減低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。